Репродукція hbv

 

Робоча модель реплікації ВГВ має такий вигляд. Після проникнення вірусів у клітини в ядрах формуються замкнені кільцеві вірусні ДНК, що складаються з 3200 нуклеотидів. Вони функціонують як матриці для синтезу вірусної мРНК і синтезу плюс-нитки РНК розміром 3200 нуклеотидів, яка в свою чергу є матрицею для синтезу мінус-нитки ДНК. Плюс-ланцюг РНК повної довжини, новосинтезована вірусна ДНК-полімераза (зворотня транскриптаза) і білок-затравка для синтезу мінус-нитки ДНК збираються в комплекс з мажорним (англ. major - великий) структурним поліпептидом серцевини віріона і утворюють серцевину, або нуклеокапсид вірусу. Потім всередині нуклеокапсида синтезується мінус-нитка вірусної ДНК. На матриці мінус-нитки ДНК у кільцевій конформації синтезується плюс-ланцюг ДНК. Частки збираються в повні віріони з HBsAg і ліпідовмісними оболонками клітинної мембрани. На будь-якій стадії репродукції віріонів вони можуть виходити з клітини і знаходитись у крові.

В багатьох випадках вірусна ДНК може інтегрувати з клітинною. Проте інтегрована вірусна ДНК зустрічається у значно менших кількостях (1 копія на клітину), ніж вільна - понад 500 копій на клітину. Інтимні механізми інтеграції до кінця не розшифровані.

Чутливість вірусів до дії фізико-хімічних агентів. Віруси гепатиту В мають надзвичайно високу резистентість до дії різноманітних факторів зовнішнього середовища. Зокрема, вони витримують кип’ятіння і зберігають антигенність протягом 15-20 хв, а при 60 °С - до декількох годин. Інфекційні та антигенні властивості вірусів зберігаються при УФ-опроміненні плазми крові та її зберіганні при -20 °С. Вірус чутливий до дії формаліну і детергентів. Згубно діють хлоровмісні дезинфектанти, автоклавування при 126 °С інактивує вірус протягом 30 хв, гаряче повітря (сухий жар) при 160 °С - за 60 хв, а при 180 °С - за 40 хв.

Епідеміологія захворювання. Джерело вірусів - людина. Основним резервуаром є “здорові” вірусоносії, число яких на земній кулі перевищує 300-500 млн чоловік, а також хворі на жовтяничну або безжовтяничну форму гепатиту (їх співвідношення приблизно 1:100) (Video-Гепатит В). В Україні частота виявлення HBsAg становить 1-4 %. Хворий стає заразним за декілька тижнів до появи клінічних ознак. У цей період HBsAg з’являється в крові, деколи в жовчі та слині. Його можна знайти в сльозах, фекаліях, грудному молоці, вагінальному вмісті, спермі, спиномозковій та синовіальній рідині, пуповинній крові. Антигенемія спостерігається протягом всього клінічно вираженого періоду захворювання і, якщо наслідком є хронізація процесу, може тривати роками. Становленню хронічного носійства сприяє ранній вік людини, стан його імунодепресії, прийом кортикостероїдних препаратів.

Рівень гепатиту в в Україні

 

Провідний механізм передачі - парентеральний (інокуляційний), другорядний - фекально-оральний, рідко - трансплацентарний (вертикальний). Не виключається й статевий шлях зараження.

 

Шляхи передачі hbv в Сполучених Штатах

 

Зараження відбувається внаслідок внесення крові та її препаратів (плазми, еритроцитарної маси, тромбіну, фібриногену та ін., крім імуноглобуліну), лімфи при будь-якій інструментальній процедурі, яка супроводжується порушенням цілісності шкірних та слизових покривів, включаючи й щеплення. Зараження може відбутися при внутрішньовенних, внутрішньомязових, підшкірних та інших інєкціях, скарифікації шкіри за допомогою голок, спеціальних скарифікаторів, медичного інструментарію, який використовується в терапевтичній, хірургічниій, стоматологічній, акушерсько-гінекологічній, урологічній та іншій практиці, при забрудненні ран, голінні у перукарнях, коли роблять манікюр, педікюр. Передача вірусу може відбутись при заковтуванні крові, яка містить антиген, при маніпуляціях з кровю та її продуктами на станціях переливання крові, біологічних фабриках. Слід памятати, що межа чутливості методів визначення поверхневого антигену (1нг HBsAg в 1 мл) відповідає 2х10⁸ антигенних часток в 1 мл сироватки. Якщо мати на увазі, що на 1000 дрібних (22 нм) структур антигену припадає одна частка Дейна, то в тому ж обємі сироватки міститься 2х10⁵ віріонів. З врахуванням їх дефектності ця кількість містить 100 інфекційних доз. Іншими словами, проби, які негативно реагують в РІА на HBsAg, можуть мати залишкову інфекційність.

Зараження в побуті не таке вже й рідке явище. Останнім часом вказують на значення тісного сімейного спілкуваня та статевих контактів, використання спільних зубних щіток, помазків для гоління, лез тощо. Існує сурова взаємозалежність між серологічними доказами ГВ і особливостями статевого життя (безладні статеві звязки, що підвищує вірогідність контакту із хворим, гомосексуалізм протягом тривалого періоду). Передача через комах не була достовірно доказана. Помічено, що москіти і клопи, які напились крові, особливо, коли їх зібрано у квартирах носіїв HBsAg, можуть бути позитивними на вірус. Отже, при годящих умовах вони можуть грати певну роль у розповсюдженни инфекції.

Групу епідемічного ризику складають медичні працівники: хірурги, онкологи, стоматологи, акушери-гінекологи і трансфузіологи, а також середній та молодший медичний персонал. У працівників виробництва препаратів крові маркери вірусної інфекції зустрічаються значно частіше в порівнянні з іншими професійними групами.

Особливе значення має передача вірусів матері своєму плоду під час вагітності, пологів та в післяпологовий період. Найбільш небезпечні в цьому плані носії вірусів при наявності в крові HBeAg. При HBs- i HBe-антигенемії зараження плода відбувається в 90 % випадків.

Виділяється епідеміологічна небезпека для пацієнтів відділів гемодіалізу. Висока захворюваність серед наркоманів, осіб, яким переливали кров від необстежених за ГВ донорів.

Сезонності при ГВ не відмічається. Дещо більша частота захворюваності серед жінок пояснюється частішими парентеральними маніпуляціями та кровотечами.

 

Інкубаційний період коливається від 50 до 180 днів.

 

Патогенез захворювання. При проникненні в організм з кровю, вірус зразу ж розноситься, фіксуючись на гепатоцитах. Однак його репродукція не супроводжується цитолізом клітин. Це свідчить про те, що вірус гепатиту В не має прямої цитопатичної дії, а патологічний процес починається в печінці не з моменту проникнення збудників в гепатоцити, а після розпізнавання імунокомпетентними клітинами його антигенів на поверхні клітини. Тобто, ураження клітин печінки є імунообумовленим. Антигени ВГВ, локалізовані на мембрані гепатоцитів, фіксуючи антитіла і комплемент, індукують тим самим імунопатологічну реакцію. Крім печінки, імунні комплекси з HBsAg відмічено в ендотелії судин різних органів, лімфатичних вузлах. З появою цих комплексів повязують ураження не тільки печінки, але й інших органів (гломерулонефрит, нодозний артрит, панкреатит тощо).

Інтеграція вірусної ДНК в геном гепатоцитів відбувається як при гострій, так і при хронічній формах гепатитів. При цьому вона носить випадковий характер, так як в кожному випадку в хромосому клітини вмонтовується невизначена ділянка вірусної ДНК. Інтегрована ДНК до того ж може виявитись дефектною, що робить неможливою експресію її генів, в тому числі й тих, що контролюють утворення антигенів. При інтеграції повноцінної вірусної ДНК синтезуются антигени, з яких HBsAg поступають у кров. При цьому не відбувається реакції імунного цитолізу внаслідок відсутності “мішені” на мембрані гепатоцитів для Т-кілерів і NK-клітин. Адже вони атакують лише ті гепатоцити, які несуть на мембрані HBcAg: чим більше даного антигену на мембранах, тим інтенсивніше вони руйнуються в результаті імунного цитолізу. При цьому відбувається масовий вихід вірусів із зруйнованих клітин і генералізація інфекції.

Парадоксально, однак в імунологічно скомпрометованих господарів перебіг інфекції більш мякий, ніж у імунологічно нормальних.

Основні клінічні прояви. В ряді випадків спостерігається поступовий початок захворювання. Продромальний період більш тривалий, ніж при гепатиті А. Спостерігаються анорексія, дискомфорт у животі, нудота і блювота. Більш патогномонічними в цей період є артралгічний синдром, болі в правому підреберї. Температура може бути субфебрильною, спостерігаються уртикарні висипання. Жовтяничний період характеризується більш вираженою і стійкою білірубінемією, тривалою гіперферментемією. Летальність може досягти 6-12 %.

Лабораторна діагностика. Експрес-діагностика спрямована на виявлення у крові хворого антигенів вірусу гепатиту – HBsAg, HBcAg і HBeAg. У рутинній лабораторній практиці найчастіше визначають HBsAg. Він з’являється в крові хворих ще протягом інкубацій­ного періоду, за декілька тижнів до появи основних клінічних симптомів хвороби і зростання активності печінкових ферментів трансаміназ. Як правило, у сироватці крові поверхневих антигенів у декілька сотень або тисяч разів більше, ніж самих вірусів. Розроблено декілька методів, що дозволяють виявити в сироватці хворої людини або вірусоносія ці антигени: реакція преципітації в гелі, реакція зворотної непрямої гемаглютинації, зустрічний імуноелектрофорез, РІА, ІФА. Останні дві реакції за своєю чутливістю значно перевищують попередні. HBeAg можна виявити за допомогою ІФА, РНГА, РНЗГА, РЗК, а HBcAg – ІФА, РІА та інших.

Серологічні дослідження. З цією метою досліджують сироватку крові хворих на наявність антитіл проти різних антигенів вірусів гепатиту В. Сучасні серологічні методи дозволяють визначити в крові антитіла проти різноманітних вірусних антигенів: анти-HBs, анти-HBc і анти-HBe.

Найзручніші методи, що використовуються, – ІФА, РІА. Однак антитіла проти HBsAg можна знайти ще за допомогою реакції преципітації в гелі, реакції непрямої гемаглютинації тощо.

Визначення взаємозв’язку між вірусними антигенами, що з’являються в крові хворих або вірусоносіїв, та відповідними антитілами IgM i IgG, які нагромаджуються в сироватці крові, є вкрай важливим з діагностичної точки зору, оскільки дозволяє слідкувати за динамікою хвороби та прогнозувати її перебіг. Ці антигени і антитіла названі маркерами вірусного гепатиту В. До них, таким чином, належать у першу чергу HBsAg, HBсAg, HBeAg, анти-HBs, анти-HBe, анти-HBs IgM і сумарний пул антитіл проти цього антигену.

HBsAg можна знайти в організмі людини приблизно через 3-5 тижнів після зараження. Про видужання після гострого гепатиту В свідчить повне зникнення HBsAg та поява антитіл (анти-HBs) у сироватці крові. Останні можуть зберігатись протягом всього життя. Однак антитіла проти поверхневого HBsAg з’являються не відразу після його зникнення, а через деякий проміжок часу (від 2-4 тижнів до 1 року). У цей період маркером гепатиту виступають антитіла до HBсAg і, зокрема, IgM, а сам цей період називається корівським вікном (від англ. core – серцевина). Ці антитіла існують у сироватці не тільки при гострій формі гепатиту, але й при хронічній. Не менш важливим маркером є анти-НВс антитіла, які належать до класу IgG. Ці імуноглобуліни вторинної імунної відповіді можуть бути знайдені в крові людини протягом всього життя.

Іншим діагностичним маркером гострого періоду хвороби є наявність HBеAg, який може циркулювати у крові до 7 тижнів. Його вважають маркером реплікації ДНК вірусу гепатиту В або антигеном інфекційності, тому що знаходять його найчастіше разом з ДНК-полімеразою і ДНК вірусу гепатиту В. Хоча концентрація цих антигенів у крові нижча, ніж HBsAg, вони є майже у всіх хворих.

При гострому гепатиті В HBeAg можна виявити в крові протягом 6-8 тижнів. Пізніше там нагромаджуються антитіла проти них (анти-HBе), а вони самі ­зникають. Якщо при відповідних дослідженнях у хворого виявляють HBeAg після 9-10 тижня від початку захворювання, це може розглядатись як свідчення хронізації процесу. У таких випадках цей ензимний антиген циркулює в крові протягом декількох років.

Ретельне вивчення антигенної будови вірусу гепатиту В та системи генів, які його кодують, привернуло увагу до вірусних поліпептидів (антигенів), які кодуються геном env, зокрема, його зонами пре-S1 та пре-S2. Вважають, що наявність пре-S2 антигену в крові свідчить про її високі інфекційні властивості. У той же час у хворих, які одужали, в крові присутні антитіла до цього антигену. Пре-S1 антигени також засвідчують інфекційність крові, реплікацію вірусів в організмі, а також достатньо високий ризик можливості вертикальної передачі вірусу гепатиту В від матері до дитини.