Дифференциальная диагностика

1 – инфекционный мононуклеоз

2 – туберкулез

3 – СЗСТ

4 – аутоиммунный гепатит

5 – ЛГМ

6 – лимфосаркома

Лечение

1 – выжидательная тактика

2 – лечат только когда значительно повышены лейкоциты, угроза разрыва селезенки, резко и быстро увеличиваются лимфатические узлы

3 – пробутин по 0,2 мг/кг/сут, если не эффективно → спленэктомия

4 – флударабин + митоксалтрон или циклофосфан или дексаметазон

Лекция №3

13.10.2009

«Дифференциальная диагностика некоронарогенных заболеваний»

К ним относят:

1 – МКД (миокардиодистрофия)

2 – миокардит

3 – КМП

4 – опухоли сердца

Больше у молодых и среднего возраста людей.

МКД

В 1936 г термин ввел Г.Ф.Ланг. он заметил, что у части пациентов с нерезко выраженной сердечной недостаточностью и нарушением проводимости нет грубых органических нарушений в сердце. Предположил, что причина – изменения метаболизма в миок.

Механизм дистрофии

• нарушение белкового обмена → снижение УО, МОК → нерезко выражена СН (одышка, усталость,пастозность)

• нарушение катехоламинового обмена → (бета-1-АР 70% в миокарде) «симпатическая денервация сердца» → нерезко выражена СН (истощение запасов катехоламинов в адренорецепторах и снижение чувствительности адренорецепторов к ним= десенситизация адренорецепторов)

• нарушение электролитного обмена → гипо-калий-гистия, гипо-магний-гистия, гипер-кальций-гистия → аритмия и /или блокады → изменения на ЭКГ

Синдромы

1– СН

2– аритмии и блокады

3– кардиалгии

4– глухие тоны

5– лабильность АД

6– ЭКГ:

• депрессия ST,

• инверсия= « - » Т,

• снижение вольтажа QRS

Этиология

• Анемия

• Эндокринные и дисметаболические заболевания

• ↑ / ↓ функции щитовидки

• климакс

• Токсическое воздействие

• любое хроническое заболевание (гайморит, синусит, тонзиллит → тонзилогенная дистрофия миокарда, простатит, аднексит)

• уремия

• сепсис

• Алкогольное воздействие

• для мужчин 18-20г в пересчете на чистый спирт (40 г водки, бокал вина)

• для женщин 10-12 г

• очень тяжелое течение

• Физическое перенапряжение (профессиональный спорт)

• Алиментарная (мало белков, сыроедение)

• Системное нервно-мышечное заболевание

• Особые формы (радиация, вибрация)

Дифференциальная диагностика

• НЦД

Признак	МКД	НЦД
СН (повышена утомляемляемость)	+	-
Блокады	+	-
Депрессия ST	+	-
« - » Т	+	-
Глухость тонов	+	-

• ИБС

Клинический пример:

Женщина 46 лет поступила в БСМП с жалобами на колющие, давящие боли в сердце, одышку, сердцебиение в покое

Диагноз при поступлении: «ИБС: повторный переднебоковой мелкоочаговый (без Q) инфаркт миокарда. Стенокардия 2ФК».

Анамнез: поступала с точно тем же диагнозом за последние 3 года 5 раз в разные больницы.

Алгоритм правильного диагноза:

1. Слишком молодая

2. Выраженные вегетативные стигмы

3. Одна и та же локализация ОИМ на ЭКГ в V3-V6 отведениях без расширения зоны некроза

4. Не было биохимических маркеров ОИМ

5. В течение 3-4-х лет дисменорея

6. В течение 10 лет не было половой жизни

7. Полиморфизм болей (давящие, колющие, стреляющие), не купируются нитроглицерином

8. Нет ухудшений ЭКГ во время приступа (не ишемия)

9. Боли часами без типичной иррадиации

10. Пробы с н/итроглицериноми хлоридом калия (обзиданом), калий восстанавливает ЭКГ

11. На фоне терапии, препаратов калия, метаболического действия, гормонов → нормализация ЭКГ

12. На фоне нормализации ЭКГ → ЧПЭС (в пищевод вводят трубку с электродом на 20-25 см и стимулир ПП), ВЭМ → не выявлено снижения коронарной недостаточности

Диагноз: дизовариальная дистрофия миокарда

Чтобы исключить ИБС нужны дополнительные параклинические исследования: проба с физической нагрузкой, ЭхоКГ, КНГ, ЧПЭС, КТ, биохимические и лабораторные исследования.

Лекция №4

27.10.2009

«Нагноительные заболевания легких»

Включают:

1 – острая инфекционная деструкция

2 – хронический гнойный абсцесс

3 – БЭБ

ОСТРАЯ ИИНФЕКЦИОННАЯ ДЕСТРУКЦИЯ ЛЕГКИХ

острая инфекционная деструкция легких - тяжелон патологическое состояние, которое характеризуется массивным воспалением и инфильтрацией → омертвение → гнойный / гнилостный распад легочной ткани в результате действия неспецифических нетуберкулезных микроорганизмов

3 вида

• Острый гнойный абсцесс – (чаще всего – 80-85% всех острых инфекционных деструкций) – ограниченная полость в легком в результате действия микроорганизмов.

• Гангренозный абсцесс – промежуточная форма. Его особенность – тенденция к отграничению полости, в которой есть свободные и пристеночные секвестры.

• Гангрена легкого - нет ограничения инфильтрации.

Этиология

• Анаэробные неспорообразующие микроорганизмы (фузобактерии, бактероиды)

• гноеродные кокки, пневмококки (посев непосредственно из очага поражения – абсцесса)

• факультативные анаэробы

• смешанная флора

• вирусы (грипп, ОРВИ)

Патогенез

• макроаспирационный путь= массивная аспирация , например у алкоголиков, при эпилептическом припадке, при неправильной даче наркоза. Содержимое рта закупоривает бронх механически → ателектаз → условия для размножения анаэробных микроорганизмов + химическое воздействие на легочную ткань (пепсин, соляная кислота).

• Начало острое с выраженной интоксикацией и лихорадкой

• Парапневмонический абсцесс= абсцесс на высоте пневмонии.

• микроаспирационный путь: у здорового чела во сне микроорганизмы → в легкие. В период эпидемии гриппа.

• Гематогенный (редко)

• ИЭ

• тромбофлебит (ТЭЛА → инфарктная пневмония → деструкция легкого)

• послеродовой сепсис

• травма грудной клетки