Стабильная стенокардия

• снижает срок жизни на 8 лет!

• Страдает 17,5 млн человек в РФ, из них 10 млн — трудоспособного возраста

• только 30-40% пациентов знают о своем заболевании

• есть сочетание безболевой ишемии миокарда и болевых ангинозных приступов у одного больного

• на долю безболевой ишемии приходится 75-80% общего числа эпизодов ишемии (такая ишемия лечится типично)

стенокардия — клинический синдром, развивающийся при ишемии миокарда, который характеризуется преходящим дискомфортом и чувством сдавления за грудиной, как правило возникающие в состоянии физического или эмоционального напряжения и проходящее в состоянии покоя или при приеме нитроглицерина

Патогенез стенокардии

• образование атероматозных бляшек

• снижение коронарного кровотока (ишемия миокарда)

• метаболические изменения миокарда

• ангинозные боли и нарушение систолической и диастолической функции миокарда

Основные методы диагностики

1. жалобы больного (только по ним иногда можно ставить диагноз стенокардии)

2. дополнительные исследования для:

• подтверждения диагноза

• оценки прогноза (определяет тактику лечения)

• выбора лечения

3. лабораторные исследования

• липидный профиль

• гемоглобин (анемия может провоцировать типичные ангинозные приступы)

• глюкоза

• АСТ, АЛТ

4. инструментальная

• ЭКГ

• СМ ЭКГ (при атипичной локализации боли видно депрессию ST на ЭКГ)

• ВЭМ

• ЧПЭС

• КАГ = золотой стандарт!

• протяженность патологического процесса

• характер, локализацию и степень сужения КА

• состояние коллатерального кровообращения

• неблагоприятные признаки: сужение ЛКА и др.

• перфузионная сцинтиграфия

• однофотонная эмиссионная томография миокарда

Лечение

• цели лечения:

• продлить жизнь больного и улучшить прогноз

• предотвращать или уменьшить симптомы (улучшить качество жизни)

Группы препаратов

1. антагонисты кальция

2. СГ

3. антиагреганты (!)

4. АРА = сартаны

5. гепарин

6. нитраты

7. статины (!)

8. антиоксиданты

9. ИАПФ (!)

10. диуретики

11. панангин

12. метаболики

13. БАБ (!)

14. гормоны

15. антагонисты альдостерона

АВСД — антиагреганты — БАБ — статины — ИАПФ (эту группу назначают всем с ИБС при отсутствии противопоказаний). Только эти 4 группы препаратов улучшают прогноз и продляют жизнь пациента.

Предупреждение осложнений и улучшение жизни:

• эти 4 группы +

• реваскуляризация миокарда

антитромбоцитарные препараты

• аспирин

• клопидогрель

• тиклопидин

• аспирин блокаирует тромбоксансинтетазу (не образуется тромбоксан А-2)

• клопидогрель — ингибирует АДФ

• аспирин: начальная доза 75-150 мг

• можно использовать защищенные формы

• если аллергия на аспирин, или непереносимость, или есть бронхиальная астма (аспирин может вызывать бронхоконстрикцию), то используют клопидогрель

• в комбинации с аспирином можно использовать с диклофенаком

• но с ибупрофеном лучше аспирин не комбинировать

статины

• их действие более, чем просто гиполипидемическое

• если статины не снижают холестерин до нормы, то можно комбинировать «статины+ фибраты», «статины+ эндурацин»

• эзетимиб - можно комбинировать со статинами в малых дозах, он ингибирует абсорбцию холестерина из кишечника в печень, а статины блокируют синтез холестерина, получается двойное ингибирование

• ИНЕДЖИ — фиксированная комбинация статинов и эзетимиба

БАБ

• действуют на всех этапах сердечно-сосудистого континуума

• эффекты

• снижают потребность миокарда в кислороде засчет снижения ЧСС, сократимости и снижения АД

• удлиняют диастолу, увеличивают коронарный кровоток

• снижая напряжения миокарда, снижают субэндокардиальное давление

• показания к БАБ

• всем, кому не противопоказаны, особенно лицам, перенесшим ОИМ (лицам, перенесшим ОИМ, БАБ доказано улучшают прогноз)

• ограничения к назначению БАБ

• с внутренней симпатической активностью (пиндолол). Такие сильно ограничены для больных с ИБС, их собираются снять с назначений при ИБС.

• гидрофильные (атенолол). Их концентрация варьирует в зависимости от ОЦК, от оъема выпитой жидкости, эффект нестабильный.

• неселективные и короткодействующие (пропранолол = обзидан). Короткодействующие не применяют для длительного лечения, кроме того неселективные вызывают бронхоспазм. В течение суток может быть синдром рикошета, если назначать большие концентрации (по 1 таблетке 3 раза в день).

• Предпочтение

• ретардные формы продленного действия

• липофильные или амфофильные

• кардиоселективные

• без ВСА

• метаболически нейтральные

• легко дозируемые

• бета-блокаторы с вазодилятирующим действием

• лучшие препараты

• метопролол

• бисопролол

• бетаксолол

• небиволол

• карведилол

• критерии эффективности при ИБС — ЧСС в покое

• ЧСС поддерживать в пределах 55-60/ минуту

• у больных с выраженной стенокардией надо стремиться к 50 /минуту при условии отсутствия неприятных ощущений (шаткая походка, головокружение) и АВ-блокады

• противопоказания для БАБ

• интервал PQ > 0,24 сек

• ЧСС > 50 в минуту

• АД систолическое < 90 мм.рт.ст.

• АВ-блокада II- III степени

• бронхиальная астма и др.ХОБЛ

ИАПФ

• целесообразно использовать:

• сочетание ИБС с гипертонией, сахарным диабетом

• перенесенный ОИМ

• сочетание ИБС с бессимптомной дисфункцией миокарда

• рамиприл

• пириндоприл

• при непереносимости ИАПФ их можно заменить одним из сартанов: кандерсартану и вальсартану

• критерии эффективности

• полное устранение стенокардии

• перевод больных в I ФК из более тяжелого при сохранении хорошего качества жизни

• увеличение переносимости физической нагрузки не менее чем на I ступень стандартного протокола

• для купирования симптомов и улучшения качества жизни

• БАБ

• антагонисты кальция

• нитраты

• ингибиторы фами-каналов

• цитопротекторы

антагонисты кальция

• классы

• фенилалкиламины

• бензодиазепины

• дигидропиридины (не влияют на основные функции сердца, на ЧСС, проводимость и сократимость). Имеют выраженное артериолодилятирующее действие, снижают постнагрузку и улучшают коронарный кровоток.

• Верапамил + БАБ - эта комбинация может дать смертельный исход

• нифедипин

• амлодипин

• фелодипин

• короткодействующие антагонисты кальция запрещены для продолжительного применения, т.к повышают смертность засчет синдрома обкрадывания: при резком расширении неизмененных артериол вызывает переток крови из слкерозированных артериол в неизмененные, тем самым усугубляя ишемию (например, коринфар)

• относительные противопоказания: тахикаритмии и ХСН

нитраты

• донаторы оксида азота

• нитраты расширяют коронарные артерии

• расширяют периферические артериолы и венулы (уменьшают преднагрузку и постнагрузку). Их называют фармакологическими жгутами.

• Нитраты не улучшают прогноз, не предупреждают инфаркт, они только улучшают качество жизни,т.е устраняют симптомы

• нитроглицерин

• изосорбид диниитрат (кардикет)

• изосорбид 5-мононитрат (аликард, фокс)

• нитраты назначают только прерывисто

• к нитратам при постоянном приеме через 3-4 недели развивается толератность

• если в течение суток поддерживать постоянную высокую концетрацию нитратов, то происходит истощение сульфгидрильных групп (которые необходимы для расслабления гладкой мускулатуры артериол, поэтому в приеме нитратов должен быть свободный период в течение суток, чтоб восстановились сульфгидрильные группы. Прием первой таблетки в 8 утра, а второй таблетки в 16 часов, тогда будет 6-8 часов для восстановления запасов сульфгидрильных групп).

• Лечение нитратами, принципы

• отказ от препаратов первого поколения

• асимметричная схема назначения

• назначение пролонгированных препаратов

• осторожно при тахикардии и артериальной гипотонии

• учет времени суток и наибольшей физической и психической активности

селективные ингибиторы фани-каналов

• ивабрадин = кораксан

• ЧСС пропорциональна уровню метаболизма

• чем больше ЧСС, тем меньше продолжительность жизни

• пейсмейкерный механизм — в клетках синусового узла нет фазы абсолютной рефрактерности, в отличие от всех кардиомиоцитов. Спонтанная активность клеток-пейсмейкеров обеспечивается фани-каналами.

• Препарат отсрочивает следующий потенциал действия (т.е интервал RR и замедляет пульс).

• Увеличивает диастолу более выраженно, чем БАБ

• т.е двойной антиишемический эффект

• можно использовать в комбинации с БАБ