4 Ступени лечения

1. эпизодическое = ингалятора

• сальбутамол

• фенотерол

• для купирования приступа

2. ингаляции кортикостероидов в минимальных дозах

• дозы 200-500 мкг

• беклометазон 2 раза в день

• кромогликат натрия, недокромил и теофиллин мало токсичны, поэтому их применяют в педиатрии

• если приступ повторяется, то доза увеличивается до 800 мкг в сутки

• если действие начальной дозы сохраняется, то добавляют пролонгированные бета-2-адреномиметики

3. ингаляции кортикостероидов в максимальных дозах

• дозы 800-2000 мкг/ сут

• + сальметерол или теофиллин

4. кортикостероиды системно

• глюкокортикоиды + преднизолон

Лекция №13

11.03.2010

«Врожденные и приобретенные пороки сердца: клиника, диагностика, лечение» (Кудряшов Е.А.)

Пороки сердца

Краснодарский край занимает одно из лидирующих мест в стране по рождению детей с врожденными пороками сердца.

Митральная недостаточность

• 3 типа по уровню поражения

1 — клапанная

• ревматизм

• эндокардит

• атеросклероз

• врожденная

2 — подклапанный стеноз

• некроз сосочковых мышц при остром инфаркте миокарда

• травматический отрыв хорд (в тяжелом спорте или при аварии — удар грудной клетки о руль)

3 — смешанный

• виды недостаточности

1 — абсолютная (створок нет совсем)

• ревматизм

• атеросклероз

2 — относительная (миокард гипертрофирован, створки расходятся)

Гемодинамика

• во время систолы перепооолняется ЛП

• ЛП и ЛЖ со временем гипертрофируются

• сверху кровь продолжает приливать из легких

• рефлекс Китева — спазм артериол в малом круге кровообращения

• в результате приток крови к ЛП уменьшается

• кровь пропотевает в интерстиций легких — интерстициальная фаза отека легких

• клинически это проявляется «сердечной» астмой

• феномен легочной гипертензии

• ПЖ ослабевает, плохо качает кровь, начинает гипертрофироваться и дилятироваться

• кровь начинает застаиваться в правых отделах легких

• это будет проявляться застоем в верхней полой вене ( набуханием яремных вен, синяя голова, головные боли) и нижней полой вене (отеки, увеличение печени)

Клиника

• инспираторная одышка при физической нагрузке, потом и в покое, в итоге может закончиться отеком легких

• снижается МОК (норма = 2-4 литра в минуту) и УО

• компенсаторно повышается ЧСС = тахикардия

• сердцебиение

• типичные нарушение ритма

• экстрасистолия,

• фибрилляция предсердий,

• мерцание предсердий,

• желудочковая тахикардия,

• АВ-блокада

• кардиалгии — нетипично (есть только при ревматическом кардите)

Объективный статус

• внешний вид — не меняется

• пальпация

• смещение верхушечного толчка вниз и влево (может уходить в VI межреберье), он разлитой (больше 2 кв.см)

• перкуссия

• расширение сначала левой границы, потом верхней, а в терминальной стадии и правой границы относительной сердечной тупости

• аускультация

• 1 тон всегда ослаблен (т.к нет клапанного компонента)

• 2 тон — акцент его на легочном стволе (маркер легочной гипертензии — такой же акцент может быть при пневмотораксе, ХОБЛ, избыточной инфузии и т.д.)

• шум митральной недостаточности — на верхушке сердца, ираадиирует в левую аксиллярную область

диагностика

• ЭКГ

• гипертрофия ЛЖ

• ЭОС горизонатльно или отклонена влево

• любая аритмия

• блокада левой ножки пучка Гиса

• рентген

• митральная конфигурация сердца

• сглажена талия сердца

• угол тупой, развернутый

• «шарообразное» сердце

• исследование в 4-х проекциях + рентген с контрастированным пищеводом

• ЭхоКГ

• видно состояние створок

лечение

• диета: кардиологический стол

• ограничение жидкости

• мало соли

• мало жиров

• лечение основного заболевания:

• ХРБС,

• эндокардит

• протезирование митрального клапана

• после протезирования пожизненно непрямые антикоагулянты

• варфарин

ДМЖП

• один из самых частых пороков

• МЖП: верхняя треть - мембранозная часть

• две трети — мышечная часть

• 90% дефектов — в верхней части

• дефекты мышечной части более благоприятны, т.к в систолу дефект закрывается

• дефект мышечной части МЖП = болезнь Толачинова-Роже

гемодинамика

• в систолу ЛЖ кровь сбрасывается слева направо (из-за градиента давления)

• в ЛЖ давление в норме 120 мм.рт.ст, а в ПЖ в норме до 30 мм.рт.ст.

• В ПЖ идет дополнительный обхем крови, что приводит к перегрузке ПЖ, он гипертрофируется и дилятируется

• дополнительный объем уходит и в легкие

• в легких возникает легочная объемная гипертензия

• ПЖ плохо качает кровь, кровь прибывает из полых вен

• начинается сброс крови справа налево

• больной становится синим (терминальная фаза)