Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
LEKTsII-_terapia.doc
Скачиваний:
0
Добавлен:
01.07.2025
Размер:
1.26 Mб
Скачать

Вирусный гепатит клинические особенности

  • рано появляются признаки печеночно-клеточной недостаточности

  • ведущий синдром — печеночная энцефалопатия

  • асцит, как правило, возникает позже желтухи

  • чаще непрерывно прогрессирующее течение

  • обычно макронодулярный и мультилобулярный

  • употребление алкоголя утяжеляет течение

печеночная энцефалопатия — комплекс потенциально обратимых нервно-психических симптомов, возникающих в результате острого или хронического заболевания печени и/или порто-системного шунтирования крови.

Печеночная кома — крайняя степень печеночной энцефалопатии.

Формы печеночной энцефалопатии

  • Эндогенные

  • результат острого вирусного гепатита

  • разрешающих факторов нет

  • течение чаще острейшее

  • летальность до 80%

  • развивается в течение 8-12 недель с момента появления признаков заболевания

  • токсический гепатит

  • отравление грибами

  • лептоспироз

  • экзогенные

  • синдром Рея

  • результат хронических заболеваний печени

  • есть дополнительные разрешающие факторы

  • летальность зависит от стадии

  • симптоматика и терапия обеих форм сходны

разрешающие факторы

  • ЖКК

  • инфекции

  • прием седативных препаратов

  • массивная диуретическая терапия

  • прием алкоголя

  • операция наложения порто-кавальных анастомозов

  • избыточное употребление в пищу животных белков

  • хирургические вмешательства по поводу сопутствующих заболеваний

  • парацентез с удалением большого количества жидкости

  • нарушение электролитного баланса

  • запоры

  • почечная недостаточность (гиперазотемия)

диагностика печеночной энцефалопатии

  • психические нарушения

  • неврологические нарушения

  • изменения ЭЭГ

NB: биохимические показатели критерием служить не могут!

Стадии печеночной энцефалопатии

Субклиническая стадия. Ее ставят по тескольким тестам. Просят писать текст один и тот же каждое утро (почерк при энцефалопатии меняется).

  • прекома 1 - снижение внимания, концентрации, реакции. Несобранность, апатия — возбуждение — беспокойство — эйфория.

  • Прекома 2 — сонливость, летаргия, дезориентация, неадекватное поведение

  • кома 1 — сопор, нечеткая речь, патологические рефлексы, миоклонии, гипервентиляция

  • кома 2 — кома, деферебрационная ригидность (разгибание рук и ног), нет ответа на все раздражения.

Принципы терапии

  • устранить разрешающие факторы (алкоголь, белок)

  • диетотерапия (белок огранить до 0,7-0,8 г/кг/сут)

  • медикаментозная терапия

1 — препараты, которые снижают образование аммиака в кишечнике

а) — лактулоза 30-120 мл/сут (доза должна быть такая, чтоб обеспечить 2 раза в день мягкий стул). Ее можно использовать неограниченное время. Она обладает и пробиотическими свойствами.

б) — антибиотики: ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки. Ампициллин, амоксициллин в течение 5-7 дней перорально.

2 — препараты, которые усиливают обезвреживание аммиака в печени (его преобразование в мочевину)

а) — орнитин-аспартат («гепа-мерц») в/в по 20-40 г/сут, затем перорально 9-18 г/сут.

б) — орнитин — кетоглутарат (орницетил) 2 г 2-4 раза в сутки в течение 10-20 дней в/в капельно.

3 — препараты, которые связывают аммиак в крови. Их используют в основном в педиатрии.

а) — бензоат-натрия, фенилацетат натрия

4 — препараты, которые снижают тормозные процессы в ЦНС (флумозенил)

5 — симптоматическая терапия

а) — лечение интеркуррентной инфекции

б) — коррекция анемии (витамин В-12 и препараты железа)

в) — коррекция электролитных и кислотно-щелочных нарушений

г) — исключение индуцирующих кому лекарств и манипуляций

5 — другие препараты

а) — ГКС — не используют

  • трансплантация

около 200 медицинских центров по всему миру.

Больные с энцефалопатией на фоне острой печеночной недостаточности - выживаемость после трансплантации печени в течение года — 70%.

акогольный цирроз

особенности алкогольного цирроза

  • ухудшение наступает внезапно

  • одно из ранних проявлений - портальная гипертензия

  • еще до появления желтухи возникает асцит

  • возможно кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода

  • воздержание от алкоголя приводит к улучшению состояния

безопасные дозы алкоголя

  • для женщин нет

  • для мужчины (с 21 года)

  • для 1/3 населения безопасно 10 мл, а для 2/3 населения безопасно 25 мл

факторы риска развития алкогольной болезни печени

  • генетическая предрасположенность

  • дозы и продолжительность злоупотребления

  • избыточная масса тела

принципы лечения

  • обязательный отказ от алкоголя

  • дезинтоксикационная терапия

  • посиндромная терапия

1 — синдром портальной гипертензии — повышение давления в портальной вене в результате нарушения оттока крови

2 — асцит — скопление свободной жидкости в брюшной полости до 2 литров, на УЗИ видно уже 0,5 литра.

  • лягушачий живот (меняет свое положение в зависимости от положения тела)

  • капут медуза

  • одышка

  • притупление в отлогих местах живота

  • симптом баллотирования при пальпации

  • желудочные кровотечения намного чаще ректальных

  • диета (ограничение соли и жидкости) и режим

  • антагонисты альдостерона, и при их неэффективности добавляют петлевые диуретики. Диуретики используют при олигурии и нарастании миассы тела.

Верошпирон начинают со 100-200 мг. Эффект смотрят через 24-48 часов. Если эффект недостаточен, то увеличивают суточную дозу до 400 мг, если и это не помогает, то добавляют петлевые диуретики. Длительность курса неопределенна.

  • БАБ (обладают способностью снижать давление в портальной вене и снижают тем самым риск кровотечения). Риск смерти при первом кровотечении 40%.

Используют пропанолол.

  • Лапароцентез. Лечебный лапароцентез проводят при напряженном асците или при большом асците с одышкой.

  • наложение порто-кавальных анастомозов

Лекция №10

18.02.2010

«Диффузные болезни соединительной ткани» (Кудряшов Е.А)

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА = СКВ

СКВ — системное аутоиммнное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией органонеспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра, что ведет к повреждению практически всех ткаенй и внутренних органов.

Эпидемиология

  • пик заболеваемости на 15-25 лет

  • чаще у женщин в 8-10 раз

  • может развиться во время беременности и в послеродовом периоде, что повышает риск смертности в 3 раза

  • скрининг и профилактика практически невозможны

классификация

  • по течению

  • острое. Обычно фатальное.

  • подострое (чаще). Течет медленно и в течение 2-3 лет появляется симптоматика поражения органов.

  • Первично-хроническое. Клиника развивается к 5-10-му году.

  • По активности

  • степени активности 1-3 по балльной системы.

  • ремиссия

  • по преимущественной локализации

  • сердце

  • почки

  • кожа

этиология

  • вирусная теория (Эпштейн-Бар)

  • наследственная предрасположенность

  • дисгормональная регуляция половых гормонов

  • полиэтологическая теория

патогенез

  • патогенез СКВ определяют два тесно взаимосвязанных процесса

  • схематически патогенез СКВ можно представить как комплексное воздействие генетических, гормональных, иммунорегуляторных факторов, направленных на патологическую гиперпродукцию В-лимфоцитов.

Клиника

  • конституциональные нарушения

  • слабость

  • снижение массы тела

  • лихорадка (низкий субфебрилитет, до 37,5)

  • поражение систем органов

  • кожный синдром (в 90% случаев). Поражение кожи, волос, ногтей

  • фотосенсибилизация (высыпания на открытых частях тела под воздействием солнечных лучей, красная зудящая сыпь, полиморфная)

  • классическая сосудистая эритема - «бабочка»

  • дискоидная красная волчанка (красные высыпания, выступающие над поверхностью кожи, чаще на лице, волосистой части головы)

  • поражение слизистых оболочек

  • энантемы

  • болезненные язвы (афтозный стоматит)

  • люпус-хейлит (вовлечение красной каймы губ)

  • ангиит слизистой оболочки носа вплоть до перфорации носовой перегородки (редко)

  • опорно-двигательный аппарат

  • поражаются все звенья опорно-двигательного аппарата

  • поражаются чаще мелкие суставы кисти

  • утренняя скованность

  • боль

  • рецидивирующее течение

  • но нет деформации, в отличие от ревматоидного полиартрита

  • поражение связочного аппарата: тендиниты, тендосиновиты, артропатия Жокку

  • контрактуры

  • скелетная мускулатура: миалгии, мышечная слабость, атрофия

  • аспетические некрозы головок костей (чаще нижних конечностей)

  • галопирующий остеопороз

  • дыхательная система ( в 50% случаев)

  • поражаются все отделы дыхательной системы, но в разной степени

  • плеврит (чаще всех) синдром полисерозита.

  • Выпот в плевральную полость, чаще умеренного объема ( не надо удалять), чаще экссудат, чаще двусторонний

  • легочная гипертензия (связана с поражением мелких сосудов)

  • реже — очаговый волчаночный пневмонит (гранулемы и инфильтраты)

  • сердечно-сосудистая система

  • поражаются все структуры сердца

  • чаще перикардит

  • жидкость в перикарде, экссудат, малое количество (нет угрозы тампонады, не надо эвакуировать, сама рассасывается при адекватном лечении)

  • бородавчатый эндокардит = Либмана-Сакса (поражается не аортальный, а митральный клапан)

  • миокардит

  • дистрофия миокарда

  • гипертрофия левого сердца

  • коронарит (вялое течение, сопровождается болями в области сердца). Прогрессирует при этом рост атеросклеротических бляшек.

  • Органы пищеварения

  • поражаются все участки

  • асцит

  • количество небольшое, видно только на УЗИ, пунктировать не надо

  • пакреатит — редко

  • патология печени может манифестировать в виде аутоиммунного гепатита

  • мочевыделительная система

  • люпус-нефрит

  • в 25% случаев развивается терминальная почечная недостаточность

  • может присоединиться пиелонефрит, амилоидоз

  • нервная система

  • транзиторные ишемиечские атаки и инсульты в ответ на повышение АД при почечной патологии

  • эпилептические припадки в период обострения

  • психозы, высокий процент суицида

  • органы чувств

  • синдром Шегрена = сухой синдром, поражаются слюнные и слезные железы

  • сухость роговицы, сухость рта

  • иридоциклит

  • эписклерит

  • язвы роговицы

  • неврит зрительного нерва

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]