Острый иэ

острый ИЭ

• восп пораж эндокарда

• вызван высоко вирулентными м/о (чаще стафилококком)

• протекающее с выраженными септич проявлениями

• с быстрым разруш клапанов и развитием ОСН

• редкостью иммунных осложнений, к не успевают развиться

• частым формированием гнойных очагов в различ органах и тканях

• высокой летальностью (50%)

Отличительные особенности острого иэ:

1 — высоко вирулентные в-ли

• зол.стафилококк (71%)

• пневмококковый ИЭ в 90-95% случаев течет остро

2 — развив обычно у лиц с неизмененными клапанами

3 — часто у пожилых (45,5% лиц с ИЭ — старше 60 лет)

4 — часто у инъекционных наркоманов

Клинические особенности

• острое начало и тяжелое скоротечное течение. Часто пациент может указать точную дату и час внезапного развития первого потрясающего озноба.

• Лих. Повыш темп монотонное течение (постоянная лих, т.е разница м/у утренней и вечерней не больше 1 град) или гектический тип (разница более 2 град). Почти у всех темп выше 39 град.

• Выраженная интоксикация

• гипотония вплоть до ИТШ

• клинич признаки ДВС-синдр (геморрагич к/изл на коже и сл.об, во внутр.орг, возможны к/теч из ЖКТ, геморрагич некрозы кожи)

• единственный клинич симптом пора эндокарда , к свидет о наличии ИЭ — появление шума формирующегося порока сепрдца

1 — протодиастолич шум над аортой и/или по левому краю грудины (недостат АК)

2 — систолич шум наж верхушкой (недостат МК)

3 — систолич шум в IV точке (недостат ТК)

Диагностические трудности:

1 — над верхушкой сердца выслушивается систолич шум:

• анемия

• ИБС

• миокардит

если шум слышится у больного с лих, то вначале исключают ИЭ.

2 — шум над ТК

• на начальной стадии выслушивается у каждого второго. Тщательное наблюдение за динамикой интенсивности шума (вечером усилится)

• Шум слабой интенсивности из-за малого градиента давления м/у ПП и ПЖ. Проба Ривера-Корвалло (шум усиливается при задержке дыхания на высоте вдоха).

Клинические проявления острого ИЭ:

• инфаркты и эмболии (27-35% случаев). Реже, чем при подостром.

• абсцессы в орг и тк (73% случаев)

• часто формир абсцессы миокарда (лок обычно в обл фиброзного кольца, ввскрываются в полость сердца или аорту). Явл показанием к ОВ.

Клинич особенности:

• спленомегалия (маркер сепсиса)

• токсич гепатит с развитием гепатомегалии и желтухи (18%)

• иммунные проявления (миокардит, гломерулонефрит)

ОАК (спец для о. Инфекцион процесса)

• нейтрофильный Лцоз до 20

• палочкоядерный сдвиг до 20-30%

• анемия (ЭрЦ менее 3 млн)

ПОДОСТРЫЙ

Подострый ИЭ:

• особая форма сепсиса

• обусловленная наличием в/сердеч инфекцион очага (вегетаций)

• к выз рецидивирующую септицемию, эмболии, нарастающие иммунные нарушения, приводящие к развитию нефрита, васкулита, синовита, полисерозита.

Клинические особенности:

• лих (73-95%). несистемная неправильная лих с ознобом и проливным потом. Лихорадка — это выше 38 град.

• Пор клапанного аппарата — обязательно. Лидер — АК. Частота изолированного проажения — 62-66%.

клиника:

• на ранних стадиях — сист шум по левому краю грудины

• в дальнейшем — убвающий протодиастолич шум по левому краю грудины в V точке, ослабление II тона над аортой, увеличение пульсового давления, пульс быстрый и высокий (тахикардия — защитная реакция).

• ТК — частота изолир пораж — 1,3-5%. (чаще у наркоманов)

системные проявления подострого ИЭ:

1 — миокардит. Клинические признаки

• сердцебиение,

• глухость тонов,

• ритм галопа (появление патологич III тона)

• развитие СН

• на ЭКГ — диффузные изменения миокарда (отрицательный «Т») и нар ритма и проводимости

2 — абсцессы миокарда. Осн клинич признак — появления АВ-блокады различ степени тяжести.

3 — некроз сердеч мышцы (ОИМ). Причины:

• эмболич некроз (оторвавшаяся частица вегетаций)

• прикрытие устья коронарной артерии длиной вегетацией со створки аортального клапана)

• коронарит (иммунное пор коронарных артерий)

• более чем в 50% случаев безболезненный ОИМ (раз в 2-3 дня больному с ИЭ надо снимать ЭКГ)

4 — микотические аневризмы

• развив при активном течении ИЭ

• часто при ИЭ, вызванном Str.viridans

причины:

• прямая ьактериальная инвазяи стенки КС с формир обсцесса или разрыва

• окклюзия vasa vasorum септическим эмболом

• отложение ИК на стенке КС

локализация:

• в/черепная (лок в дистальных ветвях средней мозговой артерии, бессимтомное течение, первое и часто последнее проявление — к/теч, летальность при разрыве микотической аневризмы — до 80%)

• экстракраниальная (лок в артериях ног, инстная болезненность и припухлость, доступна пальпации, визуализируется при УЗИ, обычно не фатальна).

5 — т/эмболич осложнения — 49% случаев)

• церебральные артерии — 40%

• артерии селез — 13-46%

• артерии ног — 9-16%

• артерии почек — 60%

• коронарные артерии

• ТЭЛА

6 — иммунные пораж

• гломерулонефрит -24-48%. умеренный мочевой синдр = протеинурия + гематурия+ цилиндрурия. Редко — нефротич синдр и ХПН. Обычно не требует специфич лечения.

• Васкулит.

Узелки Ослера (мелкие болзненные узелки, размером с горошину, красноватого цвета, нах на ладонях и подошвах, в области тенора и гипотенора),

пятна Жаневье (не выступают над кожей, безболезненны, красно-фиолетовые, диаметром до 5 мм)

пятна Рота (окулист на глазном дне видит округлые к/изл, в центре пятно белого цвета)

пятна Лукина (к/изл в конъюнктиву)

• артриты (артарлгии и миалгии, пор обычно крупн суст, спец лечения не требуют, т.к само проходит на фоне лечения а/б).

7 — спленомегалия. 21-78%.

• признак генерализ инфекции

• умеренно выраженное увеличение селез

• ее размер влияет на прогноз заб