Прогноз

• У каждого разный.

• Варьирует от благоприятного до крайне неблагоприятного

• Хороший у детей, часто спонтанные ремиссии

• Плохой, если в сочетании с артериальной гипертензией

• Зависит от особенностей нефропатии.

• При СКВ прогноз лучше, при амилоидозе хуже.

• Зависит от своевременности начатого лечения, от того, насколько ответственно больной поодходит к лечению.

• Зависит от морфологических изменений почек.

Причины смерти:

• не подавляющаяся активность нефропатии, ОПН

• гиповолемический шок ( в первые дни)

• инфекционные осложнения

• пневмонии,

• эмпиема плевры,

• апостематозный нефрит,

• острый пиелонефрит

• тромбозы и эмболии

• ятрогенные

• агранулоцитоз на фоне цитостатиков,

• профузные кровотечения из язвы ЖКТ от преднизолона

Лечение

• ранняя госпитализация

• соблюдать постельный режим в стационаре (строгий постельный способствует тромбам)

• гигиена кожи

• профилактика запоров

• постельный режим при выраженных отеках способствует увеличению диуреза, возврату жидкости из интерстиция в плазму ( снижается секреция альдостерона)

• этиотропная терапия (редко возможна). Удаление очага инфекции, интоксикации, опухоли

• диета. Стол №7. особенность:

• ограничение воды, белка, исключение соли

• Энергоценность обеспечена углеводами в основном

• Включает: картофель, рис, томаты, морковь, огурцы, капуста, бессолевой хлеб, фрукты, ягоды, мед и сахар

• Нужно употреблять дистиллированную воду, чтоб исключить полностью соль. Со временем разрешают пить обычную воду.

• Можно использовать зелень, чтоб совсем не было тяжко без соли.

Медикаментозное лечение, 3 направления:

1 — лечение основного заболевания

• ГКС.

• При первом эпизоде.

• Наиболее эффективна она у детей с минимальными морфологическими изменениями в почках.

• Эффективны при мезангиопролиферативном гломерулонефрите.

• Показаны при:

липоидном нефрозе,

остром гломерулонефрите,

нефротической форме хронического гломерулонефрита,

при длительности заболевания до 2 лет.

• Преднизолон назначают при:

нефротическом синдроме лекарственнго просихождения,

СКВ,

нефротическом синдроме без артериальной гипертензии и выраженной лейкоцитурии (чистый нефротический синдром = стероидчувствительный).

• Механизм ГКС:

• При ГКС увеличивается экскреция натрия с мочой,

• повышается диурез,

• повышается протеинурия,

• улучшается белковый состав плазмы.

• Обладают противоотечным действием,

• десенсибилизирующим действием,

• подавляют аутоиммунные реакции,

• стабилизируют мембраны лизосом, ингибируя выход из них протеаз,

• снижают продукцию интерлейкинов,

• останавливают активацию комплемента,

• снижают проницаемость базальной мембраны капилляров клубочков, тем самым устраняя потерю белка.

• Назначают чаще преднизолон старый, т.к он коротко действует (1/3 днем, 2/3 утром),

• а длительно действующие могут привести к атрофии.

• Ночью преднизолон уже не будет действоввать, надпочечники сами будут работать.

• Доза 1-2 мг/кг.

• В таблетке 5 мг преднизолона. (в среднем 32 таблетки / сут).

• Такие дозы используют 1,5-2 месяца

• Потом каждые 5-7 дней снижают на 1,5 мг.

• Продолжительность поддерживающей дозы (5-7 мг/сут) до 1,5 лет.

• Другой вариант — пульс-терапия.

• Ее используют при резко выраженном нефротическом синдроме и прогрессирующем течении заболевания.

• Ее проводят метил-преднизолоном.

• Доза будет намного выше.

• Назначают в/в капельно 1000 мг 3 дня подряд, иногда через день.

• ГКС неэффективны или малоэффективны при:

нефротическом синдроме у больного с сахарным диабетом и диабетическим гломерулосклерозом,

при опухолях почек,

при туберкулезе,

при амилоидозе почек,

при смешанной форме хронического гломерулонефрита,

в случае развития ХПН,

при узелковом периартериите

• Если за 1 месяц нет положительной динамики, то ставят стероидрезистентность и отменяют ГКС.

• Наиболее серьезные побочные эффекты ГКС:

атрофия коры надпочечников

чрезмерно резкая иммуносупрессия, которая может привести к милиарному туберкулезу,

стероидная язва желудка и ДПК с осложнением кровотечением,

артериальная гипертензия

стероидный сахарный диабет

задняя субкапсулярная катаракта

остеопороз

атрофия мышц

нарушение сна и эмоциональная лабильность вплоть до развития психоза,

истончение и сухость кожи

стрии

угри

оволосение по мужскому типу

особый тип ожирения

• Цитостатики.

• В сравнении с ГКС помогают с более замедленным действием

• Их назначают в случаях противопоказаний к ГКС:

артериальная гипертензия

сахарный диабет

ЯЖД

• еще из назначают, когда ГКС привели к развитию кушингоидного синдрома

• механизм действия:

устранение иммунного воспаления, т.к они иммуносупрессивные

противовоспалительное действие

антипролиферативное действие

• антиметаболиты (Азатиоприн, меркаптопурин)

• алкилирующие средства (циклофосфамид)

• Антиметаболиты более эффективны, но и больше побочных эффектов:

тромбоцитопения

анемия

могут провоцировать злокачественные новообразования

• Азатиоприн , меркаптопурин - по 2-3 мг/кг/сут.

• Циклофосфамид - 1,5-2.

• лейкеран 0,2 мг/кг/сут.

• Дальше поддерживающая терапия в суточной дозе половина или треть от вышеназванной.

• Ее длительность 4-6 месяцев. Реже дольше.

• противопоказания:

узелковый периартериит

синдром Вегенера

смешанне формы хронического гломерулонефрита

СКВ

синдром Гудпасчера

подострый гломерулонефрит

• другой вариант — пульс-терапия

• используют циклофосфамид в высокой дозе в/в капельно в течение 3 дней.

• Ее используют тогда, когда все вышеперечисленное неэффективно

• противопоказания:

ХПН

неоплакия беременных

лейкопения

тромбоцитопения

панцитопения

инфекционные заболевания

• Лучше комбинированная терапия преднизолоном и цитостатиками.

• Их используют одновременно.

• Эффект высокий, а побонные эффекты снижаются на 50%.

• антикоагулянты

• противопоказания:

ЯЖД

геморрагические диатезы

• Гепарин показан при:

гломерулонефрит

СКВ

системные васкулиты с выраженным почечным синдромом

в гипокоагуляционные фазы ДВС-синдрома

• механизм действия:

Он подавляет аутоиммунное воспаление

снижает проницаемость капилляров клубочков

обладает антитробоцитарным действием

противоспалительное действие

натрийуретическое и гиполипидемическое действия

• Дозы 25-30 тыс ЕД/ сут.

• Вводят п/к в живот перпендикулярно в складку кожи.

• Назначают в 2-4 инъекциях.

• Действие в течение 12 ч.

• Метод контроля: определение АЧТВ. Оно должно удлинняться в 1,5-2 раза по сравнению с исходным показателем.

• Курс лечения гепарином 1,5-4 мес.

• Антиагреганты = антитромбоцитарные средства.

• Дипиридамол

• подавляет агрегацию и адгезию тромбоцитов, внутрисосудистое свертывание, увеличивает почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации

• Показан при:

любом варианте гломерулонефрита, кроме гематурического.

• Суточная доза 225-450 мг в 3 приема в таблетках.

• Эту дозу дают в течение 6-8 недель,

• потом используют поддерживающую - 25 мг 2-3 раза/сут.

• Ее используют в течение 6-12 месяцев

• Если дипиридамол вызывает головную боль, то его заменяют пентоксифиллином.

• Он слабее, но реже побочные эффекты, суточная доза 3 мг.

• НПВП — не используют, т.к нефротоксичны.

2 — снижение отеков

• гемосорбция или плазмаферез.

• ИАПФ

• БАР

• диуретики.

• При умеренных отеках носят пластические чулки.

• Начинают с гидрохлортиазида (слабый препарат) начальная доза 25 мг утром,

• если недостаточный эффект, то можно увеличить до 100 мг (но следить за АД).

• Если эффекта нет, то используют феросемид: начинают с 20-40 мг, можно довести до 600 мг/сут.

• Можно торасемид (его чаще используют при сердечной недостаточности).

• Этакриновая кислота 50-200 мг/сут.

• Можно вводить в/в медленно эууфиллин 10 мл (он усиливает почечный кровоток и диурез).

• Некоторые используют мочегонные травы (толокнянка, петрушка, можжевельник).

• Метод водной иммерсии. Больной погружается в теплую воду (34 градусов) до уровня шеи, продолжителность воздействия 2-4 ч, это стимулирует выброс предсердного натрий-уретического фактора и форсирует диурез.

3 — устранение осложнений

• нефротический криз. в/в капельно коллоидный плазмозаменитель 400-800 мл (реополиглюкин), альбумин, преднизолон 90-120 мг каждые 3-4 ч, гепарин по 10 тыс ЕД 4 раза/сут, параллельно используют антибиотики.

• Жаркий сухой климат.

Лекция №6

24.11.2009

«Инфекционный эндокардит. Диагностика и лечение»

ИЭ

- Редкая тяжелая болезнь.

• Болеют люди трудоспособного возраста.

• При первичном обращении к врачу правильный диагноз ставят только 1/3 пациентов

• при поступлении в стационар ошибочный неправильный диагноз у 60%

• средний срок устанволения диагноза 3-12 мес

ИЭ:

• восп заб клапанных структур и пристеночного эндокарда,

• обусловленное прямым внедрением в-ля,

• протекающее по типу сепсиса,

• остро или подостро,

• с циркуляцией в-ля в крови,

• эмболиями, иммунопатологическими изменениями и осложнениями.

ИЭ — в/сосуд заб с инфицированием в/сердеч структур. Заб, к без лечения становится фатальным.

ИЭ:

• пор клапанов

• поврежд эндокарда П и Ж

• пор внутр поверхн крупных сосудов (эндартериит)

• инфицирование инородоных в/сердеч объектов (протезы клапанов, электроды ЭКС).

Заб-ть ИЭ 460 случаев на 1 млн носителей ЭКС.

предрасполаг факторы:

• врожд/приобрет пороки сердца

• искусств клапан

• в/в наркомания

патогенез

предрасполаг факторы — поврежд эндотеолия эндокарда — ТрЦ и отложение фибрина обр стерильные тромботические вегетации — инфицирование вегетаций - снижение иммуной и неиммунной защиты и бактериемия — размн бактерий и рост вегетаций

входные ворота инфекции:

инфекции мягк.тк — 13,9%

ОРВИ — 8,5%

экстракция зуба — 7,5%

ятрогения (кардиохирургия, гемодиализ, инфицирование в/в катетера) — 7,1%

наркомания — 2,6%

сочеполовая инфекция — 3,2%

ангина — 2,1%

энтероколит — 1,4%

переохлаждение — 12,8%

классификация

клинико-морфологич формы:

1 — первич (на неизмененных клапанах) 2 — вторич (на фоне патологии клапанов или крупных КС)

по этиологическому фактору:

• стрептококки (55-62%)

• стафило- (30-40%)

• энтеро- (15-25%)

• грибы

• м/о других групп

• смешанные

• в-ль не обнаружен (5-24% случаев)

по течению:

• острый (до 2 мес)

• подострый ( более 2 мес)

• хронич рецидивирующее течение (более 6 мес - при ошибке диагностики и лечения).

Стадии течения:

1 — выздоровление. ч/з 1 год после завершения лечения по подову ИЭ, если в течение этого срока оставались нормальными темп, СОЭ, не высевается в-ль из крови.

2 — рецидив.

• ранний. В ближайшие 2 мес после завершения лечения.

• поздний рецид. 2-12 мес.

3 — повторный.

• ч/з 1 год и более после завершения лечения по поводу ИЭ

• если в срок до 1 года из крови выделен др в-ль

ИЭ протезированных клапанов:

• ранний (до 2 мес после протезирвоания)

• поздний ( боеле)