1. Дихання.

Ф орма грудної клітки: нормостенічна , астенічна , гіперстенічна , інші види

С иметричність обох половин грудної клітки: так , ні

Кількість дихальних рухів за хв: ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_____________________________________________________________

Ч и є проблеми з органами дихання: так , ні

К ашель: так , ні

Ч и потребує кисню: так , ні

Ч и потребує спеціального положення у ліжку: так , ні

2. Серцево-судинна система.

Чи є біль в ділянці серця: локалізація _________________________________________________________

іррадіація _________________________________, інтенсивність __________________________________

характер __________________________________, частота появи __________________________________

тривалість ________________________________, з чим пов’язаний ________________________________

що зменшує біль __________________________________________________________________________

Серцебиття: частота _____________________________, тривалість ________________________________

У мови виникнення: при фізичному навантаженні , при зміні положення тіла , в спокої ,

п ри хвилюванні , без видимої причини

З адишка: при фізичному навантаженні , в спокої

Т ривалість _____________, характер: нападоподібна , постійна , утруднює вдих , чи видих

Набряки: де з’являються ___________________________________________________ коли з’являються

_________________________________________________________________________________________

з чим пов’язані ___________________________, як довго тримаються _____________________________

після чого зникають _______________________________________________________________________

3. Харчування та вживання рідини.

Ч и гарний апетит: так , ні

Чи вживає достатньо рідини: так , ні

Водний баланс: ___________________________________________________________________________

Ч и потрібно звертатись до дієтолога: так , ні

Ч и потрібні спеціальні поради з приводу дієти: так , ні

Ч и є зуби: так , ні , верх _________ , низ _________ , протези: так , ні

Ч и є сухість в роті: так , ні

Ч и збережений смак: так , ні

Ч и хворий на діабет: так , ні

К овтання: вільне , болюче , утруднене , неможливе

Біль в животі: локалізація __________________________________________________________________,

іррадіація _________________________________, інтенсивність __________________________________

характер __________________________________, частота появи __________________________________

тривалість ________________________________, зв’язок з прийманням їжі_________________________

що зменшує біль __________________________________________________________________________

Д испепсичні явища: нудота , блювання , печія , відрижка

Ч и полегшує блювання стан хворого: так , ні

Ч и є здуття живота: так , ні

4. Фізіологічні потреби

Функціонування сечового міхура: добова кількість сечі ________________________________________,

Співвідношення денного _________________________ і нічного ___________________________ діурезу

Запах ___________________, колір __________________________, осад ___________________________

Б олючість при _____________________ сечовипусканні: так , ні

Б іль в поперековій чи надлобковій ділянках: так , ні

Ч и стоїть постійний катетер: так , ні

Ч и є нетримання сечі: так , ні

Випорожнення: частота ______________________, кількість ________________________, консистенція:

р ідке , оформлене , кашоподібне . Запор: так , ні

Колір ____________________, запах ___________________, домішки слизу _______________________

домішки крові ____________________________________________________________________________

Ч и використовуються легкі проносні засоби: так , ні

Вказати які _______________________________________________________________________________

Н аявність штучного отвору (колоно стома, цистостома): так , ні

Зауваження (вказати, яке обладнання використовується)

_________________________________________________________________________________________

Н етримання калу: так , ні

5. Рухова активність.

П ацієнт залежний: повністю , частково ; не залежний: так , ні

Ч и застосовуються пристрої для ходьби: так , ні

Зауваження (які саме) ______________________________________________________________________

Як далеко може ходити пішки _______________________________________________________________

П ересування за допомогою: однієї чи двох осіб

Х одьба за допомогою: однієї чи двох осіб

Х одьба без сторонньої допомоги: так , ні

Ч и є варикозне розширення вен: так , ні

Ч и є зміна конфігурації шкірних покривів над суглобами: так , ні

6. Сон, відпочинок.

К артина сну: тривалість _________________ , вживання снодійних: так , ні

С пить у ліжку: так , ні ; у кріслі: так , ні

Кількість подушок __________________________________

Ч и є безсоння: так , ні

Ч и потрібний денний відпочинок у ліжку : так , ні

Як довго __________________________________________

7. Здатність одягатися та роздягатися. Особиста гігієна.

Ч и здатний одягатися і роздягатися самостійно: так , ні

Чи є складності під час роздягання: так , ні

одягання: так , ні

Пацієнт: залежний , не залежний

Ч и користується допомогою: так , ні

Зауваження (яка допомога необхідна) _________________________________________________________

Ч и піклується про свій зовнішній вигляд: так , ні

З датність самостійно мити все тіло: так , ні

в анна: так , ні ; гігієна ротової порожнини: так , ні

С тан шкіри: виразки: так , ні ; сухість: так , ні

Ч и є ймовірність виникнення пролежнів: так , ні

Ч и є тиск на кісткові виступи: так , ні

Зауваження _______________________________________________________________________________

8. Здатність підтримувати нормальну температуру тіла.

Температура тіла _________________

П ри підвищеній температурі: чи знижують температуру жарознижуючі засоби: так , ні ;

як надовго _______________; які жарознижуючі засоби використовуються _________________________

9. Здатність підтримувати безпечне навколишнє середовище.

Чи може самостійно підтримувати свою безпеку: так , ні

Ч и є які-небудь рухові або сенсорні відхилення (вади): так , ні

Ч и є які-небудь складності в розумінні : так , ні

Зауваження _______________________________________________________________________________

Ч и має здатність орієнтуватися в часі і просторі: так , ні

Зауваження _______________________________________________________________________________

П ри необхідності проведіть оцінку ризику падіння: так , ні

Зауваження _______________________________________________________________________________

10. Потреба в праці та відпочинку.

П рацездатність збережена: так , ні

Ч и є потреба в праці: так , ні

Ч и приносить праця задоволення: так , ні

Ч и є можливість відпочинку: так , ні

Якому відпочинку надається перевага ________________________________________________________

Захоплення _______________________________________________________________________________

Ч и є можливість реалізації своїх захоплень: так , ні

11. Можливість спілкування.

Мова, якою розмовляє _____________________________________________________________________

Ч и є які-небудь складності при спілкуванні: так , ні

Ч и є які-небудь складності зі слухом: так , ні

Зауваження _______________________________________________________________________________

Ч и потрібний слуховий апарат: так , ні

На яке вухо _______________________________________________________________________________

Ч и є які-небудь порушення зору: так , ні

Зауваження _______________________________________________________________________________

О куляри: так , ні ; контактні лінзи: так , ні

Ч и є які-небудь відхилення від норми: так , ні

Зауваження _______________________________________________________________________________