3.3. Обсуждение результатов.

ВСР у небеременных женщин. Результаты исследования показывают, что значения временных показателей ВСР небеременных женщин согласуются с данными литературы (Михайлов В.Н.; 2000; Leicht A. et al., 2003; Циркин В.И. и соавт., 2004; Березный Е.А. и соавт., 2005; Sato N., Miyake S., 2004; Ryś A et al., 2006; Matsumoto T. et al. 2004; Bai X et al., 2009; Tousignant-Laflamme Y., Marchand S., 2009). Анализируя влияние фазы цикла на параметры ВСР мы не подтвердили данные литературы о том, что эти показатели изменяются на протяжении менструального цикла (Leicht A. et al., 2003; Sato N., Miyake S., 2004; Bai X et al., 2009; Fu Q. et al., 2009; Bai X et al., 2009). В то же время наш вывод о том, что параметры ВСР в лютеиновую фазу цикла такие же, как в фолликулярную согласуются с данными (Matsumoto T. et al., 2007; Tousignant-Laflamme Y., Marchand S., 2009). Это означает, что повышение уровня прогестерона, наблюдаемое в лютеиновую фазу цикла, еще недостаточно для изменения параметров ВСР. Косвенно это говорит о том, что такое повышение содержания прогестерона в лютеиновую фазу МЦ недостаточно для изменения эффективности адрен- и холинергических воздействий на сердечный ритм человека, а следовательно и не достаточно для изменения активности СО и/или ПО ВНС на сегментарном и надсегментарном уровне. Это обстоятельство, как уже отмечалось выше, позволило нам использовать данные о значениях параметров ВСР, полученные при исследовании небеременных женщин (без учета фазы цикла) для оценки изменений параметров ВС, наблюдаемых при беременности. В то же время отметим, что результаты исследования параметров ВСР небеременных женщин в зависимости от фазы цикла не отвергает гипотезу о способности прогестерона повышать активность нейронов надсегментарного и сегментарного отделов СО ВНС, о чем свидетельствуют данные об изменении ВСР при беременности. Мы также не исключаем, что в период овуляции активность СО ВНС может изменяться, как это установлено Leicht A. et al. (2003), а характер реакции ВНС на раздражители может зависеть от фазы МЦ, как это было установлено ранее (Sato N., Miyake S., 2004; Власова О.В. и соавт., 2009; Bai X et al., 2009).

Результаты наших исследований ВСР небеременных женщин продемонстрировали, что значения спектральных показателей весьма существенно зависят от типа МДС, используемой для анализа ВСР. Это связано с тем, что МДС могут отличаться по диапазону анализируемых частот. Как уже отмечалось выше, в МДС «Валента» HF-, LF- и VLF-волны, анализируются соответственно в диапазонах 0,1–0,5Гц, 0,03–0,1Гц и 0,003-0,03Гц, а в МДС «Нейрон-Спектр-3» - соответственно в диапазонах 0,15-0,4Гц, 0,04-0,15 Гц, и 0,003-0,04 Гц. Эти различия проявились и при исследовании беременных женщин. Таким образом, нами впервые показана важность учета типа МДС используемой при регистрации ВСР и необходимость создания нормативных данных по ВСР небеременных и беременных женщин для конкретного типа МДС.

Изменение ВСР у беременных, рожениц и родильниц. Нами подтверждены данные литературы о том, что при беременности, в частности во II триместре, ВСР снижается (Медведев Б.И. и соавт., 1989; Ситарская М.В., Игнатьева Д.П. 1994; Бенедиктов И.И. и соавт., 1998; Blake M. et al., 2000; Yang C. et al., 2000; Гудков Г.В. и др., 2001; Циркин В.И. и соавт., 2004; Voss A. et al., 2006; Хлыбова С.В. и соавт., 2008). Мы также подтвердили данные ряда авторов (Blake M et al. 2000; Kuo C., et al. 2000, Curione M. et al. 2005) о том, что ВСР начинает снижаться уже в I триместре беременности. В то же время нам впервые удалось показать, что максимальное снижение ВСР наблюдается уже во II триместре и оно сохраняется в III триместре (50-30 суток до родов), но за 10-5 суток до родов ВСР частично восстанавливается и сохраняется на этом уровне даже в латентную фазу I периода родов. В послеродовом периоде ВСР постепенно восстанавливается, но даже на 5 сутки после родов не достигает уровня, характерного для небеременных женщин.

ВСР, как известно (Мalik М., 1996; Михайлов В.Н., 2000; Баевский Р.М., 2002; Березный Е.А. и соавт., 2005; Rajendra Acharya U. et al., 2006), характеризуется значениями временных и спектральных показателей. Снижение ВСР принято расценивать как отражение повышения эффективности активации адренергических воздействий на сердечный ритм (или повышение «тонуса» СО ВНС), а повышение ВСР - как противоположный процесс или как отражение повышения эффективности холинергических воздействий на сердечный ритм, или как повышение «тонуса» парасимпатического отдела ВНС. Для оценки изменения ВСР мы предлагаем в дальнейшем использовать термин «уровень ВСР» (в условных единицах), подразумевая под ним совокупность значений показателей ВСР, характерных для данной группы исследуемых, (например, в нашем исследовании – для небеременных женщин). С учетом данных литературы (Мalik М., 1996; Михайлов В.Н., 2000; Баевский Р.М., 2002; Березный Е.А. и соавт., 2005; Rajendra Acharya U. et al., 2006) и наших наблюдений, в качестве таких интегральных показателей можно рассматривать SDNN, ∆Х и TP. На рисунке 9 представлена схема, отражающая изменение уровня ВСР при беременности и в родах в условных единицах. За основу этой схемы взяты данные об изменении значений ТР, выраженные в процентах к значению этого показателя в группе 1 (подгруппа Б).

При беременности (рис. 9), начиная с I триместра, ВСР снижается. Она достигает минимального уровня во II триместре беременности и сохраняется на этом уровне почти до конца III триместра. Этот этап изменения уровня ВСР мы предлагаем называть первичным снижением ВСР. Следует отметить, что об изменении ВСР при беременности свидетельствуют все 16 временных и 10 спектральных показателей. Однако степень изменения значений показателей ВСР относительно уровня небеременных женщин была различной (табл. 5,6,7). В связи с этим предлагается выделить три группы показателей ВСР: 1) показатели с высокой, изменчивостью, снижающиеся при беременности до 4-27% от уровня небеременных (pNN50, RMSSD, D, ТP, HF, HFrel, LF) или возрастающие до 400-600% (ИН, ИВР, LF/HF); 2) показатели со средней изменчивостью, снижающиеся до 40-72% (М, Мо, Ме, ∆Х, SDNN, CV, RRmax, HF norm, VLF) или возрастающие до 225-350% (ПАПР, ВПР, VLFrel); 3) показатели с низкой изменчивостью, снижающиеся до 80-82% (RRmin, LF rel) или повышающиеся до 159-195% (АМо, LFnorm). Однако, несмотря на такое деление показателей, полагаем, что для практического применения ВСР в акушерской практике целесообразно использовать весь комплекс показателей, так как это повышает надежность оценки эффективности адренергических и холинергических воздействий на сердечный ритм, т.е. оценки состояния ВНС.

В литературе до настоящего времени нет единого мнения о природе снижения ВСР при беременности. Многие авторы, рассматривая беременность как состояние стресса, полагают (Медведев Б.И. и соавт., 1989; Ситарская М.В., Игнатьева Д.П. 1994; Бенедиктов И.И. и соавт., 1998; Blake M. et al., 2000; Yang C. et al., 2000; Гудков Г.В. и др., 2001; Pöyhönen-Alho M., 2010), что снижение ВСР при беременности является следствием активации СО ВНС, вызываемой стрессом.

Не отвергая представление о том, что при беременности возрастает активность надсегментарного и сегментарного отделов СО ВНС, мы полагаем, что снижение ВСР косвенно указывает на повышение эффективности бета-адренергических и/или снижение эффективности М-холинергических воздействий на сердечный ритм. Оба этих процесса объясняются нами, как и в работах (Циркини соавт., 2004; Хлыбова С.В. и соавт., 2008), главным образом, повышением содержания в крови под влиянием прогестерона эндогенного сенсибилизатора бета-адренорецепторов (ЭСБАР) и, возможно, эндогенного блокатора М-холинорецепторов (ЭБМХР) и их встраиванием в мембрану кардиомиоцитов. Иначе говоря, мы не разделяем точку зрения указанных выше авторов о том, что снижение ВСР при беременности обусловлено стрессовым состоянием. Действительно, по данным нашей лаборатории (Циркин В.И., Дворянский С.А., 1997; Сизова Е.Н., Циркин В.И., 2006; Хлыбова С.В. и соавт., 2008), содержание ЭСБАР в крови у женщин повышается уже в I триместре беременности и сохраняется на этом уровне во II и III триместрах. В экспериментах на крысах показано, что повышение ЭСБАР при беременности обусловлено влиянием прогестерона (Колчанова О.В., Циркин В.И., 2012). По-видимому, при повышении содержания ЭСБАР в крови у женщин во время беременности его вход в мембраны кардиомиоцитов возрастает, что повышает эффективность активации бета-адренорецепторов (бета-АР) кардиомиоуитов. В нашей лаборатории также установлено, что эффективность активации бета₂-АР эритроцитов женщин возрастает уже в I триместре беременности и сохраняется на этом уровне почти до конца беременности (Крысова А.В. и соавт., 2012). Это объясняется встраиванием ЭСБАР в мембраны эритроцитов, благодаря чему возрастает эффективность активации их бета₂-АР. С этих позиций можно полагать, что снижение ВСР при беременности (как и рост эффективности активации бета₂-АР эритроцитов) отражает повышение содержания ЭСБАР в крови. До настоящего времени нам не удалось выявить повышение содержания в крови ЭБМХР - по данным нашей лаборатории (Циркин В.И., Дворянский С.А., 1997; Сизова Е.Н., Циркин В.И., 2006; Хлыбова С.В. и соавт., 2008) оно сохраняется на протяжении всей беременности на уровне, характерном для небеременных женщин. Однако недавно в было показано (Стрельникова А.В. и соавт., 2012), что при беременности М-холинореактивность эритроцитов, определяемая по изменению скорости агглютинации эритроцитов под влиянием ацетилхолина, снижается, а перед родами - восстанавливается до уровня, характерного для небеременных женщин. Это объясняется повышением в крови содержания ЭБМХР и повышением его встраивания в мембрану эритроцитов, благодаря чему снижается эффективность активации М-ХР у беременных. Очевидно, подобная ситуация, приводящая к снижению эффективности холинергических воздействий на ритм сердца, наблюдается и при встраивании ЭБМХР в кардиомиоциты. При этом мы также не исключаем, что снижение эффективности активации М-ХР кардиомиоцитов при беременности может быть и следствием уменьшения синтеза этих рецепторов. Косвенно об этом свидетельствуют данные (Циркин В.И., Дворянский Е.А., 1997) о том, что при беременности миометрий женщин утрачивает чувствительность к ацетилхолину, т.е. становится рефрактерным к нему, и это состояние сохраняется и у рожениц.

Нами впервые установлено, что за 10-5 суток до родов происходит частичное восстановление ВСР (частичное предродовое восстановление на рис. 9), что рассматривается нами как один из признаков формирования готовности организма матери к родам. Не исключено, что это связано со снижаением эффективности влияния прогестерона на репродуктивную систему, т.к. в этот период происходит замена цитозольных рецепторов типа PR-В на рецепторы типа PR-А и/или PR-C (Merlino A. et al., 2007; Mesiano S., 2007; Mesiano S et al. 2011). Это предродовое частичное восстановление ВСР расценивается нами как отражение снижения эффективности бета-адренергических и повышения эффективности М-холинергических воздействий на ритм сердца, что, вероятно, обусловлено предродовым снижением содержания ЭСБАР и ЭБМХР в крови. По данным нашей лаборатории (Стрельникова А.И. и соавт., 2010, 2012), накануне родов, как отмечалось выше, восстанавливается реакция эритроцитов на АХ, а также реакция на адреналин, которые реализуются соответственно с участием М-ХР и альфа-АР. По данным Крысовой А.В. и соавт. (2012), накануне родов возрастает способность адреналина повышать осмотическую резистентность эритроцитов (ОРЭ), которая реализуется с участием альфа-АР. Эти изменения трактуются авторами как следствие повышения содержания в крови эндогенного сенсибилизатора альфа–АР (ЭСААР), что недавно подтверждено в нашей лаборатории (Самоделкиной Е.О. и соавт., 2010), а также, вероятно, снижением содержания в крови ЭБМХР. Все эти данные указывают на то, что накануне родов за счет встраивания ЭСААР и ЭБМХР в мембрану кардиомиоцитов повышается альфа- и М-холинореактивность миокарда, что может привести к частичному повышению (восстановлению) ВСР, выявленному нами.

Результаты нашего исследования показывают, что в I периоде родов не происходит снижения ВСР. В связи с тем, что мы не исследовали ВСР в активную фазу I периода родов, а так же во II и III периодах родов, нашу схему мы дополнили данными Полянской О.В. (2009), касающимися изменения ВСР в родах. С учетом этих данных можно утверждать, что существенное снижение ВСР происходит в период изгнания плода и, особенно, в последовый период (рис. 9). На нашей схеме это предложено называть вторичным снижением ВСР (на схеме это выделено рамкой).

Полагаем, что это снижение отражает истинную активацию надсегментарного и сегментарного уровней СО ВНС, обусловленную потребностью в обеспечении физической нагрузки, связанной с потужной деятельностью, т.е. с активностью скелетных мышц, а также с развитием стресс-реакции.

Несмотря на завершение родового процесса, ожидаемого восстановления ВСР в первые 4 суток после родов не происходит (рис. 9). И лишь на 5 сутки после родов большнство временных показателей ВСР (10 из 14 в подгруппе А и 14 из 15 в подгруппе Б) достигают значений, характерных для небеременных женщин. Связано ли это с медленным восстановлением содержания в крови эндогенных модуляторов альфа-АР, бета-АР и М-ХР до уровня, характерного для небеременных, остается пока не ясным. Открытым остается вопрос и о сроках полного восстановления ВСР, т.е. о продолжительности 4-го этапа, который мы предлагаем называть как «послеродовое восстановление». Послеродовое восстановление ВСР мы связываем с уменьшением содержания в крови ЭСБАР и со снижением активности симпатического отдела ВНС на надсегментарном и сегментарном уровнях.

В заключении отметим, что результаты более ранних исследований нашей лаборатории (Хлыбова С.В. и соавт., 2008; Дмитриева С.Л. и соавт., 2011), а также данные других авторов (Гудков Г.В. и соавт., 2001; Antonazzo P. et al., 2004; Мравян С.Р. и соавт., 2009; Pöyhönen-Alho M. et al., 2010), указывают на то, что значения отдельных параметров ВСР изменяются при наличии у беременных женщин соматической или акушерской патологии. Например, у женщин, имеющих перед родами более высокий уровень ВСР, повышается риск развития слабости родовой деятельности (Дмитриева С.Л. и соавт., 2011). Это объясняется авторами повышением эффективности холинергических влияния на водитель ритма сердца и на миоциты шейки матки, а сам феномен предлагается использовать для диагностики и прогноза слабости родовой деятельности.. С этих позиций можно говорить о перспективности применения кардиоинтервалографии в акушерстве с целью определения готовности организма матери к родам и для диагностики акушерских осложнений.

3.4. Резюме. Анализ значений 16 временных и 10 спектральных показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР) у 377 женщин (небеременных, беременных, рожениц и родильниц) с использованием двух медицинских диагностических систем (МДС) –«Валента» и «Нейрон-Спектр-3», показал, что значения спектральных показателей, в отличие от временных, зависят от типа МДС, т.е. от анализируемых диапазонов HF, LF и VLF.

Значения временных и спектральных показателей ВСР в фолликулярную фазу цикла не отличаются от соответствующих значений в лютеиновую фазу. Это говорит о том, что изменение содержания половых гормонов, возникающее на протяжении менструального цикла, не способно изменить эффективность адренергических и холинергических воздействий на водитель ритма сердца.

Показано, что ВСР, а, следовательно, и эффективность адренергических и холинергических воздействий на сердечный ритм, изменяется при беременности, в родах и послеродовом периоде. Уже в I триместре беременности ВСР снижается, достигает минимума во II триместре и удерживается на этом уровне в III триместре (это предлагается называть этапом первичного снижения ВСР). За 10-5 суток до родов ВСР частично восстанавливается и сохраняется на этом уровне до окончания латентной фазы I периода родов (это предлагается назвать этапом предродового частичного восстановления ВСР). Во II и III периодах родов ВСР, судя по данным Полянской О.В. (2009) вновь снижается (этап вторичного снижения ВСР), а затем в первые пять суток после родов ВСР постепенно восстанавливается, но даже на 5 сутки не достигает уровня, характерного для небеременных (этап полного послеродового восстановления ВСР).

Степень изменения значений показателей ВСР относительно уровня небеременных женщин зависит от вида этого показателя, в связи с чем предлагается выделить три группы показателей: с высокой, средней и низкой изменчивостью.

Первичное снижение ВСР, указывающее на повышение эффективности адренергических и/или снижение холинергических воздействий на водитель ритма, объясняется не столько повышением активности сегментарного и надсегментарного отделов СО ВНС, но и ростом содержания эндогенного сенсибилизатора бета-адренорецепторов (ЭСБАР) и эндогенного блокатора М-холинорецепторов (ЭБМХР) в крови, а предродовое частичное восстановление ВСР - противоположным изменением содержания этих адреномодуляторов, вторичное снижение ВСР - повышением активности надсегментарного и сегментарного отделов симпатической нервной системы, вызванным истинной активацией СО ВНС, связанной с вовлечением в родовой процесс соматической мускулатуры и стресс-реакцией, а послеродовое восстановление ВСР – восстановлением содержания в крови эндогенных модуляторов адренорецепторов и М-ХР и снижением активности надсегментарного и сегментарного отделов симпатической нервной системы.