Глава 3. Вариабельность сердечного ритма (вср) небеременных и беременных женщин

Анализ результатов исследования показал (рис. 3-6, табл.3-6), что числовые значения всех показателей ВСР зависят от этапа репродуктивного процесса, а значения спектральных показателей, в отличие от временных, зависят также от вида МДС, т.е. от анализируемых диапазонов HF-, LF- и VLF-колебаний ритма. Это означает, что при анализе результатов исследования ВСР необходимо учитывать анализируемый диапазон частот.

3.1. ВСР у женщин в фолликулярную (ФФ) и лютеиновую (ЛФ) фазы цикла. Как отмечалось в главе 2 («Объекты и методы исследования»), оценку ВСР у небеременных женщин, в зависимости от фазы менструального цикла, мы провели при использовании МДС «Валента» (подгруппа А) и МДС «Нейрон-Спектр-3» (подгруппа Б). В каждую из фаз, т.е. в ФФ и в ЛФ в обеих подгруппах исследовали по 15 женщин. При регистрации КИГ с помощью двух МДС «Валента» и «Нейрон-Спектр-3» мы получали общепринятые кардиоритмограммы (рис.1) и спектрограммы (рис.2), что указывает на отсутствие методических погрешностей в наших исследованиях.

Установлено (рис5., табл. 3,4), что у небеременных женщин временные и спектральные показатели ВСР не зависят от фазы цикла – и в подгруппе А (МДС «Валента»), и в подгруппе Б (МДС «Нейрон-Спектр-3») все различия между ФФ и ЛФ были статистически незначимы (p>0,1). Так, в подгруппе А значения математического ожидания (М) в ФФ составили 840±30 мс, а в ЛФ - 820±30 мс (р>0,1), а в подгруппе Б – соответственно 860±40 и 866±20 мс (р>0,1); значения индекса напряжения (ИН) в подгруппе А в ФФ составили 55,1±9,1 усл. ед., а в ЛФ - 56,3±17,1 усл. ед. (р>0,1), а в подгруппе Б - соответственно 55,9±9,3 и 53,6±6,0 усл. ед. (р>0,1); значения мощности быстрых (HF-) волн в подгруппе А в ФФ составили 1184±330мс², а в ЛФ - 1510±408 мс², а в подгруппе Б - соответственно 4675±1486 и 3032±776 мс². Эти результаты согласуются с данными Matsumoto T. et al. (2007) и Tousignant-Laflamme Y, Marchand S. (2009) и говорят о том, что те изменения содержания половых гормонов (в том числе прогестерона), которые происходят на протяжении МЦ, не отражаются на эффективности адренергических и холинергических воздействий на сердечный ритм. С практической точки зрения результаты исследования дали основание объединить в каждой подгруппе всех небеременных женщин в одну группу (табл. 3-6) и использовать её для сравнения при анализе ВСР беременных, рожениц и родильниц. С учетом того, что исследование беременных женщин с использованием МДС «Валента» проводилось совместно с С.В. Хлыбовой, в качестве группы сравнения для беременных женщин мы использовали не данные, полученные совместно с О.В. Власовой, а данные, полученные нами при исследовании небеременных женщин совместно с С.В. Хлыбовой (табл. 5), что, с нашей точки зрения, в методическом отношении было более правильно. Как видно из таблицы 5, значения показателей ВСР небеременных женщин подгруппы А были достаточно близки к данным, полученным совместно с О.В. Власовой (табл. 3 и 4). Для беременных женщин подгруппы Б в качестве группы сравнения мы использовали результаты исследования небеременных женщин (табл. 5), полученных с помощью МДС «Нейрон-Спектр-3» и представленных в табл. 3 и 4.

В тоже время показано, что в обе фазы цикла значения временных показателей не зависели от вида МДС, а значения спектральных показателей – существенно зависели от вида МДС. Среди них мощность HF (в ФФ в подгруппе А она составила 1184±330 мс² , а в подгруппе Б - 4675±1486 мс² , p<0,05; а в общих группах 1328±259 мс² и 3881±819 мс², p<0,05), мощность LF (в ФФ в подгруппе А она составила 472±108 мс² , а в подгруппе Б - 1817±441 мс² , p<0,05; в ЛФ она составила 435±87 мс² против 1671±302 мс² , p<0,05; а в общих группах 454±69 мс² против 1744±262 мс², p<0,05), LFнорм (в ЛФ в подгруппе А она составила 25,8±2,4 %, а в подгруппе Б 40,8±3,8 %, p<0,05; а в общих группах 28,1±1,9 % против 38,8±2,9 %, p<0,05), мощность VLF (в ФФ в подгруппе А она составила 417±98 мс² против 1321±155 мс² , p<0,05; а в общих группах 581±103 мс² против 1249±120 мс², p<0,05) и отношение LF/HF (в общих группах в подгруппе А она составила 0,40±0,10 против 0,82±0,16, p<0,05). Очевидно, что подобные различия характерны для общей мощности спектра (TP). Такие различия характерны и для общих групп небеременных женщин, зарегистрированных совместно с С.В. Хлыбовой с помощью МДС «Валента» (табл. 5) и зарегистрированных нами с помощью МДС «Нейрон-Спекрт-3» (табл. 4 и 5). Например, мощность HF в подгруппе А составила в 1452±197 мс², а в подгруппе Б 3881±819 мс² (p<0,05), мощность LF в подгруппе А составила 394±56,7 мс² , а в подгруппе Б 1744±262 мс², LFнорм (22,5±1,7% против 38,8±2,9%; p<0,05), мощность VLF (566±117 мс² против 1249±120 мс²; p<0,05), отношение LF/HF (0,31±0,03 против 0,82±0,16; p<0,05). В отличие от спектральных показателей, значения временных показателей не имели статистически значимых различий. Например, математическое ожидание (М) (в подгруппе А составило 885±17,0 мс, а в подгруппе Б 864±22,0 мс; p>0,05), вариационный размах (ВР) (в подгруппе А составило 378±24 мс против Б 432±24 мс; p>0,1), амплитуда моды (АМо) (в подгруппе А составило 39,4±2,3 мс против Б 34,3±1,5 мс; p>0,1), ИН (в подгруппе А составило 46,2±6,9 против 54,8±5,4; p>0,1), pNN50 (в подгруппе А составило 35,1±3,5 % против 36,7±3,6 %; p>0,1). Всё это подтверждает необходимость учета типа МДС при регистрации ВСР у человека.

3.2. ВСР беременных женщин, рожениц и родильниц. Нами установлено (табл.5,6,7, рис.6,7,8) , что и в подгруппах А и в подгруппах Б, т.е. независимо от типа МДС, используемого для регистрации КИГ, вариабельность сердечного ритма у женщин при беременности снижается, достигая минимального уровня во II триместре, накануне родов частично восстанавливается и продолжает восстанавливаться после родов. В то же время изменения абсолютных и относительных значений спектральных показателей ВСР зависели от типа МДС.

В I триместре беременности (7-12 нед., группа 2) ВСР снижается. Об этом свидетельствует изменение 15 временных (из 16) и 5 (подгруппа А, далее А) или 8 (подгруппа Б, далее Б) из 10 спектральных показателей. Действительно, значения 10 временных показателей (M, Me, Mo, RRmax, ΔX, CV, D, SDNN, pNN50, RMSSD; расшифровка представлена в табл.1), являющихся, как известно (Михайлов В.Н., 2000; Баевский Р.М., 2002; Хлыбова С.В. и соавт., 2008), «снижающимися» при повышении эффективности адренергических воздействий на сердечный ритм в обеих подгруппах снижались до 15-85% (р<0,05) от уровня небеременных, а значения 5 «повышающихся» показателей (AMo, ИН, ПАПР, ИВР, ВПР) возрастали (р<0,05) до 118-339%. Значения таких спектральных показателей как ТР, HF, HFnorm, HFrel, LF, LFrel и VLF снижались (в подгруппе А до 31-60% от уровня небеременных, а в подгруппе Б - до 8-60%), а значения LFnorm, VLFrel и LF/HF повышались (до 162-329% в подгруппе Б).

У женщин во II триместре беременности (14-27 нед., группа 3) значения всех 16 временных (А и Б) и 9 из 10 (А и Б) спектральных показателей ВСР достоверно отличались от значений небеременных женщин. Значения 11 «снижающихся» временных показателей составляли 5-85% от уровня небеременных, а значения 5 «повышающихся» показателей - 165-810%. Значения ТР, HF, HFnorm, HFrel, LF и VLF составляли 15-88% (А) или 4-71% (Б), а значения LFnorm, VLFrel и LF/HF - 142-190% (А) или 195-598% (Б). И лишь значение показателя LFrel было таким же, как у небеременных. В целом, эти результаты, как и данные других авторов (Ситарская М.В., Игнатьева Д.П., 1994; Циркин В.И. и соавт., 1997; Blake M. et al., 2000; Гудков Г.В. и соавт., 2001; Циркин В.И. и соавт., 2004; Хлыбова С.В. и соавт., 2008), говорят о том, что во II триместре беременности ВСР ниже, чем у небеременных женщин. Установлено также, что группа 3 (II триместр) достоверно отличается от группы 2 (I триместр) по 9 временным (А и Б) и 2 спектральным (подгруппа Б) показателям. При этом значения 7 «снижающихся» показателей (M, Mo, RR-min, RR-max, ΔX, SDNN, pNN50), а также ТР и HF были ниже, а значения 2 «повышающихся» показателей (AMo и ИН) выше, чем в группе 2. Так, в подгруппе Б значения М составили во II триместре 637±23 мс, а в I - 736±22 мс (p<0,05), значения AMo соответственно - 58,6±2,3 и 47,2±1,5% (p<0,05), а значения полной мощности спектра (ТР) - 1512±183мс² и 2279±274 мс² (p<0,05). Это говорит о том, что во II триместре беременности ВСР ниже (p<0,05), чем в I триместре.

У женщин в III триместре беременности (27-36 нед., или за 50-30 суток до родов, группа 4) значения всех 16 временных (А и Б), а также 9 (А) или 10 (Б) спектральных показателей (из 10) отличались от значений показателей ВСР небеременных женщин. При этом значения 11 «снижающихся» показателей составляли 4-85% от небеременных (А и Б), а значения 5 «повышающихся» показателей - 152-623% (А и Б); значения TP, HF, LF, HFnorm, HFrel и VLF составляли 11-85% (А) или 6-66% (Б), а значения LFnorm, VLFrel и LF/HF - 151-286% (А) или 191-488% (Б). Значение показателя LFrel в подгруппе А были ниже (60%), а в подгруппе Б, наоборот, выше (124%), чем у небеременных женщин; значение VLF в подгруппе А было таким же, как у небеременных. В целом, все это подтверждает данные литературы (Ситарская М.В., Игнатьева Д.П., 1994; Blake M. et al., 2000; Kuo C., 2000) о том, что в III триместре ВСР ниже, чем у небеременных женщин.

Нами также показано, что группа 4 (III триместр) не отличалась от группы 3 (II триместр) по значениям всех показателей ВСР. Так, в подгруппе Б значения моды (Мо) в III триместре составило 624±24 мс, а во II триместре – 636±22 мс (p>0,1); значение показателя адекватности процессов регуляции (ПАПР) соответственно - 91,3±8,9 и 93,0±5,2 ус.ед. (p>0,1), а значение мощности медленных (LF-) волн - 496±73 и 464±82 мс² (p>0,1). Исключение составила подгруппа А, в которой значение рNN50 было ниже, чем у женщин в II триместре (1,4±0,4% против 6,1±0,9%; p<0,05). В целом, эти данные свидетельствуют о том, что ВСР достигает минимального уровня не в III триместре, как это ситали Curione M. et al., 2005, а во II триместре, и на этом уровне ВСР сохраняется вплоть до 50-30 суток до родов.

У женщин за 10-5 суток до родов (37-41 нед., группа 5) значения всех 16 временных показателей (А и Б), а также 8 (А) или 9 (Б) спектральных показателей (из 10) по-прежнему отличались (p<0,05) от значений показателей небеременных. При этом значения «снижающихся» показателей составляли 15-86% (А и Б), а «возрастающих» - 120-361% (А и Б) от уровня небеременных; значения HF, LF, TP, HFrel и LF rel составили 12-80% (А) или 21-55% (Б), а значения LFnorm, VLF, VLFrel и LF/HF составили 138-281% (А) или 195-537% (Б). В то же время женщины группы 5 достоверно отличались от женщин группы 4 (50-30 суток до родов) по 12 из 16 временным (А и Б) и по 2 (А) – 4 (Б) спектральным (из 10) показателям. Действительно, в группе 5 были достоверно (p<0,05) выше, чем в группе 4, значения М, Мо, RR-max, ∆X, CV, SDNN и pNN50, а также значения HF и LF (А), и значения также TP, VLF и VLFrel (Б). Значения АМо, ИН, ИВР, ПАПР и ВПР (А и Б), а также LF rel (А), наоборот, были ниже, чем в группе 4. Так, в подгруппе Б значение математического ожидания (М) за 10-5 суток до родов составили 684±15 мс, а за 50-30 суток до родов - 625±23 мс (p<0,05). Соответственно значения для АМо составили 43,9±2,1 % и 54,5±3,4%, для RRmax - 826±21 и 728±30мс, для ∆Х -256±17 и 189±23мс, для CV - 4,9±0,4 и 7,0±0,4%, для SDNN - 48±3,3 и 31±2,8 мс², для pNN50 - 5,5±1,7 и 1,7±0,7, для ИВР - 226±27 и 312±32 ус.ед., для ПАПР - 68,6±4,2 и 91,3±8,9 ус.ед., для ВПР 7,3±0,6 и 10,6±1,5 ус. ед., а также для TP - 3750±492 и 1561±230 мс², для LFrel - 25±1,5 и 33,8±2,9 %, для VLF - 824±146 и 2436±352 мс², для VLFnorm 65,1±2,4 и 53,6±3,8 % (для всех значений p<0,05). Это означает, что за 10-5 суток до родов происходит частичное восстановление ВСР.

У женщин за 3-2 суток до родов (38-41 нед., группа 6) значения всех 16 (А и Б) временных показателей, а также 9 (А) и 8(Б) спектральных показателей (из 10), по-прежнему, отличались достоверно от соответствующих значений показателей ВСР небеременных. Для временных «снижающихся» показателей они составляли 16-85% от небеременных (А и Б), для «возрастающих» - 117-331% (А и Б), для TP, HF, HFnorm, HFrel, LF и LFrel - 32-88% (А) или 14-55% (Б), а для LFnorm, VLFrel и LF/HF - 144-251% (А) или 181-512% (Б). В то же время значения показателей ВСР у женщин группы 6 были такими же, как у женщин группы 5, т.е. за 10-5 суток до родов. Это означает, что за 3-2 суток до родов уровень ВСР сохраняется таким же, каким он стал за 10-5 суток до родов.

У женщин за 1 сутки до родов (38-41 нед., группа 7) значения всех 16 временных показателей (А и Б), а также 5 (А) и 9 (Б) спектральных (из 10) показателей, по-прежнему, отличались достоверно от значений показателей ВСР небеременных, составляя для временных «снижающихся» показателей 14-86% (А и Б), для «возрастающих» - 118-422% (А и Б), для TP, HF, HFnorm, HFrel, LF, LFrel - 33-76% (А) или 9-56% (Б), для VLF rel - 191% (А), а для LFnorm, VLF, VLFrel и LF/HF - 169-415% (Б). При этом значения всех показателей ВСР у женщин группы 7 были такими же, как у женщин группы 6, т.е. за 3-2 суток до родов. Это означает, что за сутки до родов уровень ВСР сохраняется таким же, каким он стал за 10-5 суток до родов. Таким образом, мы впервые показали, что предродовое частичное востсановление происходит за 10-5 дней до родов и на этом уровне ВСР сохраняется до начала родов.

У женщин в латентную фазу I периода срочных родов (группа 8), согласно нашим исследованиям, проведенным лишь с использованием МДС «Нейрон-Спектр -3», значения 14 временных (из 15) и 9 спектральных (из 10) показателей, по-прежнему, отличались от значений небеременных женщин. Значения 9 «снижающихся» показателей составили 30-90% от небеременных значения 5 «возрастающих» - 122-239% значения TP, HF, HFnorm, HFrel, LF - 19-68%, а значения VLF, LFnorm,VLFrel, LF/HF - 151-329%. И лишь значения СV и LFrel были такими же, как у небеременных. В то же время женщины группы 8 по большинству показателей ВСР не отличались от женщин группы 7 (1 сутки до родов, подгруппа Б). Лишь 2 показателя - pNN50 (10,9±2,5% против 5,0±1,3% у женщин за 1 сутки до родов, р<0,05) и HF (750±147мс² против 359±61мс², р<0,05) отличались от соответствующих значений за 1 сутки до родов, а характер этих отличий косвенно указывал на тенденцию повышения ВСР в этот период. Результаты наших исследований согласуются с данным Полянской О.В. и соавт. (2009), согласно которым в латентную фазу I периода родов значения показателей Мо, АМо, SDNN, pNN50, RMSSD, ИН, ТР, HF, HFnorm, LF, LFnorm,VLF и LF/HF сохраняются такими же, как перед родами. Все это дает основание утверждать, что в латентную фазу I периода родов уровень ВСР, который все еще ниже, чем у небеременных женщин, сохраняется таким же, как у женщин 1 за сутки до родов. Иначе говоря, несмотря на испытываемые роженицей боль и переживания, в латентную фазу I периода родов ВСР не снижается . Более того, судя по росту значений pNN50 и HF, наблюдается тенденция к повышению ВСР.

Пытаясь обобщить данные об изменении ВСР на всех этапах репродуктивного процесса, мы считали корректным учитывать данные Полянской О.В. и соавт. (2009). Согласно им, в активную фазу I первого периода ВСР частично возрастает, но во II-м и, особенно, в III-м периоде ВСР уменьшается, если судить по уменьшению значений SDNN, pNN50, RMSSD, TP и VLF и росту значений ИН на этих этапах.

У женщин на 1-2, 3-4 и сутки после родов (соответственно группы 9, 10, 11), согласно нашим данным, происходит постепенное восстановление ВСР. Однако при этом полного восстановления даже на 5 сутки еще не наблюдается.

Так, женщины на 1-2 сутки после родов (исследована подгруппа Б) отличались от небеременных женщин (p<0,05) по 14 временным и 9 спектральным показателям. В частности, значения 9 «снижающихся» временных показателей составляли 29-86% от уровня небеременных, значения 5 «повышающихся» - 156-297%; значения TP, HF, HFnorm, HFrel и LF - 15-57%, а значения LFnorm, LFrel, VLFrel и LF/HF - 128-317%. Лишь значения RRmin и VLF были такими же, как у небеременных (соответственно 95% и 93%).

На 3-4 сутки после родов (исследована подгруппа Б) значения 13 временных и 10 спектральных показателей отличались от уровня небеременных, в частности, значения 8 «снижающихся» временных показателей составляли 42-89%, значения 5 «повышающихся» - 130-196%; значения TP, HF, HFnorm, HFrel, LF и VLF составляли 19-68%, а значения LFnorm, LFrel, VLFrel и LF/HF - 137- 293%. Лишь 2 показателя ВСР были такими же, как у небеременных - это RRmin (96%) и CV (70%).

На 5 сутки после родов (исследовали подгруппы А и Б) родильницы отличались от небеременных в подгруппе А по 4 временным показателям из 14 - это pNN50, SDNN, D и ИН (32-260% от уровня небеременных), а в подгруппе Б – по 1 показателю из 15 - это pNN50 (58%). Кроме того, в подгруппе А они отличались по 4 спектральным показателям из 10 - TP , LF, LFrel и VLFrel (38-155%), а в подгруппе Б - по 7 из 10 - HF, HFnorm, HFrel, LFnorm, LFrel, VLFrel, LF/HF (39-220%).

Согласно данным Полянской О.В. и соавт. (2009), первые признаки частичного восстановления ВСР наблюдаются уже через 2 часа после завершения родов, если судить по повышению значений pNN50, RMSSD, HFnorm и VLF и по снижению значения ИН. Согласно данным Blake M et al. (2000), женщины уже на 4-й недели после родов не отличается от небеременных женщин, если судить по значениям TP, HF, HFnorm, LF, LFnorm, VLF и LF/HF. Все это позволяет считать, что послеродовой процесс восстановления ВСР происходит постепенно, начинаясь, как минимум через 2 часа после родов, и завершаясь не ранее, чем через 5 суток после родов.