Хирургические заболевания шеи, трахеи пищевода

Методы обследования

Опрос. При воспалительно – гнойных процессах больные жалуются на боли в области воспаления, повышение температуры тела; при ожогах пищевода – на жгучие боли в области рта; при инородных телах дыхательных путей - на приступообразный кашель.

Осмотр.Анатомическим ориентиром на шее является кивательная мышца, которая в виде валика проходит по передней поверхности шеи между грудинным концом ключицы и сосцевидным отростком височной кости. Пульс на сонной артерии как правило, определяют в области средней трети мышцы по ее переднему краю. Резкое повышение внутригрудного давления при травматической асфиксии, опухоли средостению я приводит к равномерному увеличению размеров шеи с нарушением кровообращения (хомутообразная шея). Нарушение кровотока по верхней полой вене и ее основным стволам (тромбоз, сдавление извне опухолью) приводит к расширению и пульсации вен шеи, и цианозу кожи лица и шеи. При осмотре и пальпации может быть обнаружено неравномерное увеличение подчелюстной области и боковых отделов шеи в результате поражения лимфатических узлов опухолевым или воспалительным процессом (туберкулез, гнойная инфекция).

При обнаружении на передней и боковых поверхностях шеи свищевых отверстий необходимо обратить внимание на характер отделяемого и грануляций вокруг них. Густой сливкообразный гной с неприятным запахом характерен для гнойной инфекции. Жидкий водянистый гной без запаха специфичен для туберкулезного процесса.

Слизистое отделяемое характерно для врожденных свищей. Припухлость передней поверхности шеи типична для увеличения щитовидной железы. Размеры припухлости, ее распространение зависят от степени увеличения щитовидной железы и ее отделов. В момент акта глотания припухлость, связанна с щитовидной железой, вместе с гортанью движется кверху, а затем вниз (симптом глотка воды) При аневризме сонной артерии на шее отчетливо видна пульсация.

Пальпация.Ощупывание позволяет определить границы, консистенцию, подвижность, болезненность образований в области шеи, смещаемость, связь с трахеей. Больного следует посадить спиной к проводящему исследование со слегка наклоненной вперед головой. Четыре пальца каждой руки располагаются на железе, а большие пальцы должны охватывать шею. Во время пальпации больного просят делать глотательные движения. Иногда следует проводить пальпацию в положении больного на спине с валиком подложенным под плечи. Верхние доли щитовидной железы определяются легко, нижние стараются пальпировать в момент глотания. Если нижние границы прощупать не удается, следует предположить, что зоб распространяется загрудинно.

АускультацияСосудистые шумы хорошо выслушиваются при аускультации шеи.

Дополнительные методы. Методы включают в себя рентгенографию, эзофагографию, УЗИ щитовидной железы, сцинтиграфию щитовидной железы, пункционную биопсию щитовидной железы.

Врожденные пороки развития

Киста́ (от греч. κύστις — пузырь) — патологическая полость в тканях или органах, имеющая стенку и содержимое.

Размер кисты, содержимое и строение стенки бывают различными в зависимости от механизма и давности образования, локализации и т. д. Различают истинные кисты иложные. Истинные выстланы эпителием, ложные специальной выстилки не имеют. Кисты бывают приобретёнными и врождёнными, то есть возникающими при порочном формировании тканей и органов. По механизму образования различают кисты ретенционные, паразитарные, травматические, дизонтогенетические, опухолевые.

Ретенционные кисты, как правило, приобретённые, встречаются в различных железисто-секреторных органах. Они возникают вследствие затруднения или полного прекращения оттока секрета из железы в результате закупорки протока микроскопическим камнем, пыльцой или другим микроскопическим мусором, а также пробкой из сгустившегося секрета, сдавлением протока опухолью или рубцом. Секрет, накапливаясь в протоке или железистой дольке, растягивает их, образуя постепенно увеличивающуюся полость с сальным, слизистым, водянистым и другим содержимым. Таковы кисты сальных, слюнных, молочных желез, фолликулярные кисты яичников, поджелудочной и предстательной желез и др. Стенка ретенционной кисты выстлана уплощённым эпителием железы или её протока. При внутриутробных атрезиях протоков желез развиваются врождённые ретенционные кисты.

Рaмолиционные кисты (от размягчения) образуются в компактной ткани при очаговом омертвении её (при кровоизлиянии, воспалении, инфаркте) и последующем размягчении, разжижении и рассасывании мёртвой ткани. Стенка такой кисты образована тканью того органа, в котором она находится, но в дальнейшем может заместиться соединительной тканью. Рамолиционные кисты обнаруживают в головном и спинном мозге, в опухолях. К таким кистам относятся кисты жёлтого тела яичников, зубные, костные кисты при остеобластомах, фиброзном остите.

Паразитарные кисты представляют собой пузырчатую личиночную стадию ленточных червей (эхинококк, цистицерк).

Травматические кисты возникают в результате смещения эпителиальных тканей. К ним относятся травматические эпителиальные кисты пальцев и ладоней вследствие внедрения эпителиального покрова в подлежащую ткань и последующего накопления секрета в образовавшемся мешочке. Такого же происхождения травматические эпителиальные кисты радужной оболочки глаза, поджелудочной железы.

Дизонтогенетические кисты чаще всего врождённые. Они представляют собой кистовидное превращение иногда сохраняющихся эмбриональных каналов и щелей или возникают в смещённых тканях при формировании эмбриона. К дизонтогенетическим относят кисты из сохранившихся жаберных щелей, кисты из остатков желточно-кишечного хода; кисты предстательной железы, возникающие в связи с нарушением формирования паранефротических протоков; сирингоцистаденомы и сирингоэпителиомы — пороки развития потовых желез, параовариальные кисты, эндометриозные кисты яичников, дермоидные кисты, множественные кисты почек, поджелудочной железы, печени, лёгких и центральной нервной системы.

Опухолевые кисты возникают в тех случаях, когда растущая ткань опухоли в результате нарушенного метаболизма и развития процесса канцерогенеза формирует одно- и многокамерные полости. Такие кисты нередко образуются в железистых органах (кистозная аденома слюнных желез, кистозная лимфангиома, кистозная амелобластома).

Кисты шеи. Врожденные кисты шеи подразделяют на срединные и боковые (встречаются значительно реже). Кисты растут медленно и долго не беспокоят больного. За медицинской помощью больные обращаются в случаях воспаления кисты или если она является косметическим дефектом.

Клиническая картина при пальпации на шее определяется безболезненное, мягкое эластическое образование с четкими контурами, диаметр которого может варьировать от 2-3 см и более. Кожа над ними не изменена. При срединных кистах образование смещается при глотании. При нагноении кисты развивается клиника абсцесса шеи.

Лечение оперативное – иссечение кисты.

Свищ или фистула (от лат. fistula — трубка) — канал, соединяющий между собой или внешней средой полые органы или опухоль с поверхностью или какой-либо полостью тела. Обычно имеет вид узкого канала, выстланного эпителием.

Свищ гнойный

Гной, образовавшийся в результате распада воспалительного очага, прокладывает себе путь наружу. Канал, через который гной вытекает наружу, после ликвидации воспалительного процесса обычно заживает. Но если воспалительный процесс не ликвидирован и в глубине тканей остается инфицированная полость, иногда с секвестром, то этот канал не срастается, а формируется гнойный свищ. Свищи от корней зуба сквозь кость челюсти и десну иногда возникают при хроническом периодонтите. Гнойные свищи часто образуются после слепых огнестрельных ранений, если пуля или осколки не были удалены оперативно, вокруг них развивается нагноение. Свищи возникают также при нагноении швов вокруг лигатур, разного рода посторонних тел, костных секвестров оставшихся глубоко в тканях.

Кривошея — заболевание, вызванное изменением мягких тканей, скелета и нервов шеи, выраженное наклонным положением головы с поворотом её в противоположную сторону.

Классификация

Врожденная кривошея

Приобретенная кривошея (например болезнь Гризеля)

Спастическая кривошея

Рефлекторная кривошея

Артрогенная кривошея

Гипопластическая кривошея

Дермато генная кривошея

Компенсаторная кривошея

Костная кривошея

Неврогенная кривошея

Причины возникновения

Нарушения внутриутробного развития, родовой травмы, ранения, ожога или заболевания нервной системы.

Причиной врожденной кривошеи чаще является гипертрофия грудино-ключично-сосцевидной мышцы с рубцеванием и укорочением её, реже дефект развития шейной части позвоночника (например, добавочный клиновидный позвонок). Возникающие из-за неправильного положения головы плода во время беременности или родовой травмы.

Приобретенная кривошея часто возникает как осложнение ожогов, заболеваний шейного отдела позвоночника, а также причинами могут стать:

• вывих или подвывих шейных позвонков (артрогенная кривошея),

• недоразвитость трапециевидной или грудино-ключично-сосцевидной мышцы (гипопластическая кривошея)

• рубцовые изменения кожи шеи (дерматогенная кривошея)

• снижение слуха или зрения (компенсаторная кривошея)обусловленная поражением позвонков (костная кривошея)

• при поражении нервно-мышечных образований шеи (неврогенная кривошея)

• при сокращении мышц шеи (рефлекторная кривошея или спастическая кривошея)

Встречается приобретённая кривошея в связи с патологическим процессом позвоночника, мышц, в результате длительного порочного положения головы вследствие особенностей профессиональной работы.

Осложнения

При длительном существовании кривошеи у больного развивается асимметрия лица (гемигипоплазия лица) и черепа (сколиоз черепа, плагиоцефалия), деформация позвоночника.У детей с кривошеей, часто встречается ранняя неврологическая патология ПЭП, гидроцефалия (повышение внутричерепного давления).

Диагностика основывается на характерном положении головы.

Для выяснения причины заболевания важное значение имеет рентгенография шейного отдела позвоночника.

Лечение проводит врач-ортопед, хирург, мануальный терапевт.

Лечение определяется причинностью: при укорочении грудино-ключично-сосцевидной мышцы, производят пластическую операцию перерезки или пластического удлинения мышцы для восстановления правильного положения головы.

В течение первого года жизни проводят массаж и лечебную физкультуру. Хирургическое лечение проводится после года. Операция заключается в пересечении ключичной части мышцы и лежащей сзади неё претрахеальной фасции. Мануальная терапия показана на всех этапах лечения заболевания. Наиболее эффективно ее применять при мышечной кривошее в детском возрасте. Растяжения больной мышцы виде редрессаций категорически недопустимы, так как стимулируют рубцовый процесс.

Атрезия пищевода — тяжёлый порок развития, при котором верхний отрезок пищевода заканчивается слепо. Нижний отрезок органа чаще всего сообщается с трахеей. Часто атрезия пищевода сочетается с другими пороками развития — врождёнными пороками сердца, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы и другими. В 5 % случаев атрезия пищевода встречается при хромосомных болезнях. Популярная частота — 0,3:1000. Сочетание мужского и женского пола — 1:1.

Развитие порока связано с нарушениями в ранних стадиях эмбриогенеза. Известно, что трахея и пищевод возникают из одного зачатка — головного конца передней кишки. На самых ранних стадиях трахея широко сообщается с пищеводом. Их разделение происходит на 4-5 неделе эмбриогенеза. При несоответствии направления и скорости роста трахеи и пищевода, а также процессов вакуолизации в солидной стадии, которую пищевод проходит вместе с другими образованиями кишечной трубки в сроки от 20 до 40 дня, возможно развитие атрезии пищевода. Из анамнеза беременности типичными являются многоводие и угроза выкидыша в первом триместре.

Этот порок относится к наиболее тяжелым, несовместимым с жизнью без раннего хирургического вмешательства. Как и большинство врожденных пороков развития внутренних органов, атрезия довольно часто сочетается с врожденными пороками развития других органов и систем.

Тактика Диагноз уточняют путем катетеризации пищевода тонким уретральным катером с закругленным концом, который вводят через нос. Пройдя на глубину 6-8 см, катетер упирается в слепой конец пищевода, либо заворачиваясь, выходит через рот ребенка. Проводят отсасывание слизи. Воздух введенный в слепой конец пищевода, с шумом выделяется из носоглотки. Учитывая огромную важность ранней диагностики атрезии – до возникновения аспирационной пневмонии, зондирование пищевода целесообразно проводить всем младенцам с синдромом дыхательных расстройств сразу после рождения. Окончательный диагноз ставят после рентгенологического исследования. Для этого катетер вводят до упора. На обзорной рентгенограмме грудной клетки и брюшной полости отчетливо виден катетер в слепом отрезке пищевода.

Лечение – ранее оперативное вмешательствопо жизненным показаниям.