Особенности течения очаговых пневмоний в зависимости от возбудителя

Возбудитель	Патанатомия	Клинические особенности
Стафилококк	Гнойко- некротическое	Повторные потрясающие ознобы, высокая
	разрушение ткани	лихорадка, дыхательная недостаточность.
	легкого; большая	Осложняется абсцедированием, эмпиемой,
	протяженность	спонтанным пневмнотораксом.
	поражения с	Rg — фокусы затемнения, множественные
	образованием полостей	полости
Вирусы	Воспалительная	Явления интоксикации: головная боль, боль при
гриппа.	инфильтрация в	движении глазных яблок. Ломота во всем теле,
орнитоза и др.	межуточной ткани	тошнота, рвота, бред. Признаки поражения
	легких с вовлечением	верхних дыхательных путей (насморк).
	сосудистого русла	Кровохарканье. Возможно отсутствие или скудные физикальные данные. Выражена одышка. Осложнение — легочное кровотечение ОАК— лейкопения. Rg — усиление и деформация легочного рисунка
Микоплазма	Множественные	Головная боль, миалгия, слабость,
(конгломерат	инфильтраты разной	кровохарканье, насморк, фарингит, боль в горле,
бактерий без	плотности: очаговая,	в животе. Лихорадка постоянного или
оболочек)	сливная,	интермитирующего типа. Конъюнктивит,
	интерстициальная	лимфаденит, менингизм. Сыпи, фиолетовые пятна на коже. Участки хрипов небольшие (тщательно выслушивать). Rg — «облаковидные» тени, усиление легочного рисунка
Легионелла	Долевая, очаговая	Высока степень интоксикации, дыхательная
	(редко), тотальная или	недостаточность, инфекционно-токсический
	субтотальная	шок, интерстициальный отек легких.
	инфильтрация	Часто — эпидемические вспышки в организованных коллективах (возможно — спорадически). Осложнения: гепатит, энтерит, абсцедирование, плеврит, поражение почек, ЦНС. Диагностика — выявление специфических антител в сыворотке крови
Возбудитель Палочка Фридлендера	Патанатомия Очаг инфильтрации	Клинические особенности Чаще — у курильщиков, алкоголиков. Одышка при разного вида нагрузках, хрипы в легких и кашель постоянно.

Осложнения пневмоний

Наиболее частыми осложнениями пневмоний являются серозно-фибринозные и гнойные плевриты. Нарастание одышки, цианоза, ту­пости при перкуссии, ослабление дыхания должны наводить на мысль о плеврите. Гектическая лихорадка — свидетельство гнойного экссуда­та (гнойный плеврит).

Может развиться отек легких (приступ удушья, кашель с отделением пенистой, розового цвета мокроты, цианоз, коллаптоидное состояние). Острое легочное сердце часто осложняет крупозную и сливные тоталь­ные пневмонии. Бактериально-септический шок возникает в лихора­дочный период крупозной пневмонии (слабость, тахикардия, нитевид­ный пульс, низкое АД).

Инфекционно-аллергические миокардиты могут развиваться при всех видах пневмоний, что приводит к прогрессированию сердечной недо­статочности и летальному исходу.

При неполном рассасывании экссудата происходит склерозирова­ние участка легочной ткани на месте пневмонии (пневмосклероз).

Лабораторные и инструментальные исследования ОАК: характерным являются наличие нейтрофильного лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево с увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов, встречаются лейкоциты с токсической зернис­тостью. В ряде случаев, часто прогностически неблагоприятных, число лейкоцитов остается нормальным или даже выявляется лейкопения. СОЭ обычно увеличена, нередко достигает 50-70 мм/час, при разрешении процесса СОЭ постепенно нормализуется.

БАК: повышается содержание фибриногена (до 6,0-8,0 г/л и выше), сиаловых кислот, мукопротеинов, сывороточных глобулинов и сниже­ние альбуминов. Реакция на С-реактивный белок положительная.

ОАМ: во время лихорадочного периода отмечается умеренная протенурия, цилиндрурия, определяются единые эритроциты.

Рентгенологически характерным для крупозной пневмонии являет­ся гомогенное затемнение той или иной доли, или ее сегментов (см. рис.). При очаговой пневмонии у большинства больных выявляются очаговые тени средней или малой интенсивности, часто с неровными контурами.

ЭКГ: имеет место снижение вольтажа, появление отрицательного зуб­ца «Т» во II и III стандартных отведениях. Возможны нарушения ритма (экстрасистолия, мерцательная аритмия).

Имеет значение микробиологическое исследование мокроты: окраска мазка мокроты по Грамму, посев мокроты с определением количества колониеобразующих единиц в 1 мл и чувствительности к антибиотикам.

Лечение

Больных нетяжелыми формами внебольничных пневмоний следует лечить амбулаторно.

Показанием к госпитализации являются: возраст старше 70 лет; со­путствующие хронические заболевания: ХОБЛ, застойная сердечная не­достаточность, хронические гепатиты, хронические нефриты, сахарный диабет, алкоголизм, токсикомания, иммунодефицитные состояния; не­эффективность амбулаторного лечения в течение 3 дней; спутанность сознания; число дыханий более 30 в 1 минуту; септический шок; экссу-дативный плеврит; абсцедирование; лейкопения менее 4,0x10⁹/л или лейкоцитоз более 20х10⁹/л; анемия (гемоглобин менее 90г/л); соци­альные показания и др.

Режим и диета

Постельный режим соблюдается в течение всего лихорадочного пе­риода и интоксикации. Через три дня после нормализации температуры тела назначается полупостельный режим и затем палатный режим.

В остром периоде болезни при отсутствии сердечной недостаточнос­ти следует рекомендовать пациенту употреблять около 2,5—3 л жидко­сти: слегка подкисленную минеральную и кипяченую воду с соком ли­мона, клюквенный морс, фруктовые соки, настой шиповника. В первые дни диета состоит из разнообразных легко усваивающихся продуктов, компотов, фруктов. В дальнейшем назначается диета, обеспечивающая достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов, т.е. столы № 10 и № 15. Полезны куриные бульоны. Курение и алкоголь запре­щаются.

Антибактериальная терапия

Необходимо различать эмпирическую терапию пневмоний (при не­известной этиологии) и терапию пневмоний известной этиологии (по ре­зультатам бактериологического посева мокроты).

При нетяжелых пневмониях у пациентов в возрасте до 60 лет в каче­стве средств выбора рекомендуются аминопенициллины (ампициллин 0,5-1,0 г внутрь с интервалом 6 часов; амоксициллин 0,5—1,0 г внутрь с интервалом 8 часов) и макролиды (эритромицин 500 мг внутрь с интер­валом 6 часов; рулид 150 мг внутрь с интервалом 12 часов, сумамед 3-дневный курс по 0,5 г внутрь с интервалом 24 часа). Препаратом 2-го ряда у пациентов этой группы является доксициллин: внутрь 200 мг од­нократно в первые сутки, затем 100 мг в сутки. Ровамицин — 3 млн. ЕД внутрь с интервалом 12 ч.

При неосложненной внебольничной пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена при достижении стойкой нормализации температуры тела в течение 3-4 последующих дней. При таком подходе длительность течения обычно составляет 7-10 дней.

У пациентов старше 60 лет и с сопутствующими заболеваниями (са­харный диабет, хроническая почечная недостаточность, хронические ге­патиты, психическая патология, хронический алкоголизм и др.) в каче­стве средств выбора рекомендуются защищенные аминопенициллины (амоксициллин клавуланат 500 мг внутрь с интервалом 6-8 часов) или цефалоспорины II поколения (зиннат внутрь 250 мг 2 раза в день). Но обычно пациенты этой группы подлежат госпитализации, и антибакте­риальная терапия проводится парентерально.

Пациентов с клинически тяжелой пневмонией независимо от их воз­раста необходимо госпитализировать в терапевтическое отделение. А терапию целесообразно начинать с парентеральных цефалоспоринов III поколения (клафоран в максимальных дозировках) в комбинации с па­рентеральными макролидами (эритромицин, ровамицин). Приведенная комбинация перекрывает практически весь спектр потенциальных эти­ологических агентов пневмоний. Эмпирическая терапия госпитальных пневмоний проводится до идентификации возбудителя. Средствами вы­бора могут быть парентеральные цефалоспорины III поколения (клафоран в максимальных дозах) Б качестве альтернативы следует рассматривать фторхинолоны (ципрофлоксацин), а также ванкомицин, аминогликозиды (тобрамицин, амикацин).

Помимо антибактериальной терапии в стационарных условиях на­значают иммунозаместительную терапию (свежезамороженная плама), проводят коррекцию микроциркуляторных нарушений (гепарин, реополиглюкин), коррекцию диспротеинемии (альбумин), дезинтоксикационную терапию (гемодез, 5% раствор глюкозы), лечение дыхательной недостаточности (кислород через маску или носовой катетер), при угрозе абсцедирования назначают антиферментные препараты (контрикал).

Для улучшения бронхиального дренажа с целью разжижения и более легкого отделения мокроты назначают отхаркивающие и муколитические препараты (амброксол 100мг/сутки, ацетилцистен 600 мг/сутки). В основе приступов мучительного сухого кашля у пациентов с пневмони­ей может лежать бронхоспазм, воспалительный отек слизистой оболоч­ки бронхов, гиперсекреция бронхиальных желез. В этих случаях показа­но назначение бронхолитиков {2,4%-ный раствор эуфиллина 5-10 мл 2 раза в сутки в/в капельно или струйно, атровент, сальбутамол, беродуал — по 2 вдоха 4 раза в сутки). Целесообразно применение антиоксидатной терапии (аскорбиновая кислота 2 г в сутки per os, рутин 2 г в сутки per os).

В лечении пациентов с острой пневмонией широко используют раз­личные физические методы.

Однако физиотерапевтические процедуры не назначают в период вы­раженной интоксикации, при тяжелом течении пневмонии, когда температура тела выше 38°С, при наличии сердечной недостаточности и кровохарканья.

К средствам восстановительной терапии относят лечебную физкуль­туру. Лечебная гимнастика назначается на 2-3-й день после нормализа­ции температуры тела или ее снижении до субфебрильных цифр.

Критериями выздоровления при пневмонии являются: нормализация общего состояния и температуры тела, ликвидация клинических, лабо­раторных и рентгенологических признаков пневмонии.

Профилактика

Профилактика пневмонии неразрывно связана с оздоровлением ок­ружающей среды, охраной труда, совершенствованием технологий и производственной санитарии.

Вместе с тем профилактика пневмонии означает закрепление среди населения навыков коллективной и личной гигиены, занятия физи­ческой культурой и спортом, закаливание организма, искоренение вред­ных привычек, предупреждение и своевременное лечение гриппа и дру­гих вирусных респираторных инфекций.

Пациенты, перенесшие пневмонию, состоят на диспансерном учете в поликлинике от 6 месяцев до 1 года. Во время этого периода проводит­ся комплекс лечебно-профилактических мероприятий (утренняя гим­настика, массаж, сауна, дыхательные упражнения, рекомендуется при­ем адаптогенов и других лекарственных средств, повышающих иммун­ную и общебиологическую реактивность).