Лекция №5: «Сестринский процесс при пневмониях»

Актуальность проблемы.

Заболеваемость: по академику А.Г. Чучалину (главный пульмонолог МЗ РФ) - от 3 до 8 на 1000 населения, по данным Европейского респираторного общества и американского торакального общества- 4.7 - 12. По этому критерию трудно говорить, потому что обращаемость разная, диагностируют пневмонии не у всех.

Смертность - достаточно надежный показатель - 2-3% в целом. При определенных формах пневмоний, особенно так называемых госпитальных вторичных, достигает 50-60%. Частота встречаемость и уровень клинической диагностики пневмоний по данным аутопсий в стационарах Санкт-Петербурга за период 1993-1995 - 15633 аутопсий. В достаточно большом проценте случаев пневмония не диагностируется.

Причины гиподиагностики пневмоний: объективные - кратковременность пребывания в стационаре, тяжесть состояния - 50-60%, субъективные - как правило, неправильное трактование рентгенологической картины в легких.

Пневмония

Пневмония — острое инфекционно-воспалительное заболевание лег­ких с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани, с обя­зательным поражением альвеол и развитием в них воспалительной экс­судации.

Пневмония является одним из наиболее распространенных заболева­ний. В России за год пневмонией заболевают около 1,5 млн. человек. Наиболее часто болеют лица моложе 5 лет и старше 75 лет. Риск заболе­вания пневмонией увеличивается с возрастом.

Этиология. Причиной пневмонии могут быть все известные в на­стоящее время инфекционные агенты, однако на практике подавляющее большинство случаев пневмонии вызывается ограниченным количе­ством видов микроорганизмов.

Типичными бактериальными возбудителями внебольничных пневмо­ний являются пневмококк (30% и более), гемофильная палочка (чаще у курильщиков, в 5-18% случаев), микоплазма (чаще у лиц моложе 35 лет).

При госпитальных пневмониях ведущую роль играют следующие па­тогены: палочка Фридлендера; синегнойная палочка; стафилококк.

Для пневмонии у лиц с тяжелыми иммунологическими нарушения­ми характерно участие цитомегаловирусной инфекции, пневмоцист, па­тогенных грибов.

Причинами развития воспалительной реакции в респираторных от­делах легких могут быть как снижение эффективности защитных меха­низмов макроорганизма, так и массивность дозы микроорганизмов или их повышенная вирулентность.

Патогенез. Можно выделить 4 патогенетических механизма, обус­ловливающих развитие пневмонии: аспирация секрета ротоглотки; вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы; гематогенное рас­пространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции; не­посредственное распространение инфекции из соседних пораженных ор­ганов (например, из абсцесса печени).

По клинико-морфологическим признакам пневмонии делятся на крупозную (долевую), очаговую (дольковую или бронхопневмонию). Клас­сическое описание патологоанатомической картины крупозной пнев­монии включает следующие этапы:

1. Стадия прилива. Характеризуется гиперемией легочной ткани, на­рушением проходимости капилляров с нарастанием воспалительного отека. В отечной жидкости определяется большое количество микроор­ганизмов. Эта стадия длится от 12 часов до 3 суток.

2. Стадия красного опеченения. Вследствие диапедеза эритроцитов и выпота белков плазмы (фибриноген) в альвеолы и мелкие бронхи пора­женный участок становится безвоздушным, плотным, красного цвета, с характерной зернистостью на разрезе. Продолжительность этой стадии от I до 3 суток.

3. Стадия серого опеченения. Происходит заполнение альвеол боль­шим количеством нейтрофилов (эритроциты встречаются редко, вслед­ствие чего легкое на разрезе имеет серовато-желтый цвет), сохраняется выраженная зернистость. При микроскопическом исследовании обна­руживаются нейтрофилы с фагоцитированными пневмококками. Про­должительность стадии от 2 до 6 суток.

4. Стадия разрешения. Характеризуется постепенным растворением фибрина, происходит слущивание альвеолярного эпителия, заполнение альвеол макрофагами, которые фагоцитируют нейтрофилы, содержащие пневмококки. Зернистость постепенно исчезает. Продолжительность этой стадии зависит от распространенности процесса, проводимой те­рапии, вирулентности возбудителя и других причин.

Классификация (5-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания, г. Москва, 1995 г.)

1. Этиологические группы пневмоний.

2. Варианты пневмоний в зависимости от эпидемиологических усло­вий возникновения: А. Внегоспитальная (внебольничная, домашняя) пневмония — приобретенная вне лечебного учреждения. Б. Госпиталь­ная (Внутрибольничная) пневмония, которая характеризуется появлени­ем спустя 48—72 часа после госпитализации нового легочного инфильт­рата при исключении инфекций, которые находились в инкубацион­ном периоде на момент поступления в стационар. В. Аспирационная пневмония. Г. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция).

3. Локализация и протяженность пневмонии. А. Односторонняя (то­тальная, долевая, сегментарная, субдольковая). Б. Двусторонняя.

4. Степень тяжести пневмонии: А — тяжелая; Б — средней тяжес­ти; В — легкое течение.

5. Осложнения. А. Легочные (плеврит, абсцесс, гангрена легких, ос­трая дыхательная недостаточность). Б. Внелегочные (острое легочное сердце, инфекционно-токсический шок, миокардит, психозы, острый гломерулонефрит, ДВС-синдром и др.).

6. Фаза заболевания (разгар, разрешение, реконвалесценция, 4-не-дельное и более затяжное течение).

Затяжная пневмония — это пневмония, при которой разрешение патологического процесса происходит в течение нескольких недель.

Пример формулировки диагноза: внебольничная долевая (пневмо­кокковая) пневмония нижней доли правого легкого, тяжелое течение. Осложнения: правосторонний экс-судативный плеврит. Дыхательная недостаточность II степени.

Клиническая картина. Крупоз­ная пневмония начинается внезапно, часто с озноба, иногда потрясающе­го, головной боли и боли в грудной клетке на стороне поражения, уси­ливающейся при дыхании и кашле. Боли в грудной клетке могут быть настолько сильными, что больной задерживает дыхание и подавляет ка­шель. При локализации пневмонии в нижней доле и при вовлечении в процесс диафрагмальной плевры боли могут иррадировать в брюшную полость, симулируя картину «острого живота» (аппендицит, холе­цистит, почечная и печеночная колика). Больных беспокоят также одыш­ка, сухой кашель, чувство разбитости, температура повышена до 39-40°С (постоянного типа лихорадка) (см. рис.). Больной крупозной пневмонией часто возбужден, у него нарушен сон, нередко имеется тош­нота и рвота. В ряде случаев на фоне нарастающей интоксикации возни­кает картина острого психоза.

Осмотр выявляет резкую одышку в покое, умеренный или резко вы­раженный цианоз лица. Характерно участие крыльев носа в дыхании, а при осмотре грудной клетки — отставание дыхательной подвижности той стороны, где имеется пневмония.

Перкуссия грудной клетки: в первый день могут быть нечеткие дан­ные — выявляется укорочение перкуторного звука.

Аускультация: в области укорочения перкуторного звука выслушива­ется так называемая начальная крепитация.

На 3—4-ый день картина болезни несколько меняется. Больной жа­луется на головную боль, разбитость, слабость, кашель становится влаж­ным, отделяется мокрота, которая имеет характерные признаки. Она скудная, очень вязкая, прилипает к посуде, в которую ее собирают (из-за примеси значительных количеств фибрина); цвет мокроты бурый, «ржавый» (из-за наличия эритроцитов). Одышка (до 40 в 1 мин.), боли в боку держатся, могут нарастать. На губах, крыльях носа появляются герпетические высыпания. Перкуторно отмечается притупление (поз­же — тупость), соответствующее целой доле или долям. Аускультативно над местом тупости бронхиальное дыхание, может выслушиваться шум трения плевры (признак перехода воспалительного процесса с тка­ни легкого на плевру). Голосовое дрожание и бронхофония усилены, держится цианоз. Температура (лихорадка постоянного типа) держится 5-7 дней, общее состояние пациента тяжелое или средней тяжести, бес­покоит бессонница.

Отмечаются изменения со стороны ряда других органов и систем. При тяжелом течении заболевания могут наблюдаться снижение арте­риального давления, тахикардия, нарушения сердечного ритма. У по­жилых или при наличии сопутствующих сердечно-сосудистых заболе­ваний могут развиваться или усугубляться явления сердечной и коро­нарной недостаточности.

В разгар заболевания при тяжелой крупозной пневмонии наблюдает­ся увеличение размеров печени. В этих случаях при пальпации она бо­лезненна. Появляется желтушность склер, иногда — белок и эритроци­ты в моче (токсическая почка).

Аппетит отсутствует, отмечается обложенность языка, сухость слизи­стой рта, запор, олигурия. Со стороны нервной системы, помимо бредо­вых состояний, могут наблюдаться менингиальные явления с ригидно­стью затылочных мышц, помрачением сознания.

К концу недели картина болезни вновь несколько изменяется: падает температура, общее состояние улучшается, уменьшается головная боль, одышка, тахикардия; Кашель беспокоит меньше, в то же время увеличи­вается количество мокроты, которая отхаркивается легче и уже теряет «ржа­вый цвет", светлеет. При осмотре герпетические высыпание начинают заживать, образуются корки, цианоз не выражен, пораженная сторона грудной клетки хорошо участвует в акте дыхания, больной не отмечает болей при дыхании. При аускулътации вновь выслушиваются крепита­ция разрешения, влажные и сухие хрипы, перкуторно тупость уменьша­ется; голосовое дрожание и бронхофония становятся слабее. При благо­приятном течении постепенно все патологические явления проходят.

Очаговая пневмония (бронхопневмония). Отличается от крупозной пневмонии тем, что отсутствует одновременная стадийность патанатомической картины (4 стадии). В пневмоническом очаге могут наблю­даться в различных участках разные стадии (гиперемии, опеченения, раз­решения), поэтому на разрезе очаг воспаления имеет пестрый вид (се­рый, красный, розовый цвета).

Начинается заболевание остро — с повышения температуры, озно­ба, или постепенно на фоне продромальных явлений. Наиболее час­тыми жалобами являются кашель сухой или с мокротой, боли в груд­ной клетке, общая слабость, головная боль. Мокрота может быть сли­зистой, слизисто-гнойной или гнойной, количество ее варьирует в широких пределах, что зависит от наличия сопутствующих заболева­ний дыхательной системы.

У большинства больных наблюдается повышение температуры до 38-39°С, у лиц пожилого возраста и у ослабленных больных она может оставаться нормальной или повышаться до субфебрильных цифр.

Результаты физикального исследования характеризуются большим разнообразием.

Перкуторно — выявляется участок притупления, соответствующий участку уплотнения легочной ткани.

Аускультативно — на фоне жесткого дыхания на ограниченных уча­стках выслушиваются звучные влажные хрипы, а также сухие рассеян­ные хрипы вследствие наличия сопутствующего бронхита.

При благоприятном течении рассасывание пневмонического очага заканчивается к концу 3-4-й недели. Однако нередко наблюдаются слу­чаи вялого, затяжного течения пневмонии с наличием осложнений (ле­гочных и внелегочных).