Болезни дыхательной системы

За последние два десятилетия значительно увеличилось количество неспецифических заболеваний легких (НЗЛ), удельный вес которых в структуре причин обращаемости за медицинской помощью составляет 60%. Продолжается рост числа пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ), в частности бронхиальной астмы. Бронхолегочные заболевания по смертности занимают 3—4 место. Чрез­вычайно распространенной патологией среди населения России оста­ются хронический бронхит и пневмония (частота — 20%). Наблюдает­ся рост заболеваемости раком легкого, что повышает роль ранней диаг­ностики заболевания.

Острый бронхит

Острый бронхит — заболевание, проявляющееся остро возникающим воспалением слизистой оболочки трахеобронхиального дерева. Острый бронхит является одним из самых частых заболеваний органов дыхания (34,5%).

Этиология. В качестве этиологических факторов острого бронхита можно выделить следующие факторы: инфекционные (вирусы, бактерии, другие микроорганизмы); физические (чрезмерно сухой, горячий или холодный воздух); химические (кислоты, щелочи, окислы азота и др.); аллергические (органическая пыль, пыльца растений).

К острому бронхиту предрасполагают факторы, снижающие общую и местную резистентность организма: климатические факторы и условия труда, создающие переохлаждение; курение табака; алкоголизм; застой­ные изменения в легких при сердечной недостаточности. Чаще всего ос­трый бронхит вызывают вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-ситициальные вирусы, риновирусы и др. В роли возбудителей острого брон­хита выступают также хламидии, пневмококки, гемофильные палочки, стафилококки и другие возбудители, но они играют вторичную роль.

Патогенез. Вирусы повреждают эпителиальные клетки слизистой оболочки бронхов и вызывают их гибель, что создает благоприятные ус­ловия для проникновения в ткани бронхов бактериальной флоры (чаще пневмококка и гемофильной палочки).

Бактериальная флора обычно присоединяется к вирусному пораже­нию дыхательных путей со 2—3 дня болезни. Это определяет дальней­шее течение возникшего воспаления, которое усугубляется нарушени­ем микроциркуляции, нервной трофики и микротромбозами. Обычно воспаление исчезает, и поврежденная слизистая оболочка респиратор­ного тракта восстанавливается в течение нескольких недель. У части больных патологический процесс не подвергается обратному развитию и заболевание приобретает хронический характер.

В легких случаях морфологические изменения ограничиваются сли­зистой оболочкой, в тяжелых — захватываются все слои бронхиальной стенки. Слизистая оболочка представляется отечной, гиперемированной, с наличием слизистого, слизисто-гнойного или гнойного экссуда­та на поверхности. При тяжелых формах заболевания нередко наблюда­ются кровоизлияния в слизистую оболочку, экссудат может приобре­тать геморрагический характер. В ряде случаев отмечается полная обтурация секретом просвета мелких бронхов и бронхиол.

Классификация острого бронхита (А. И. Ворохов, 1989).

1. По этиологии различают: а) Бронхиты инфекционного происхож­дения (вирусные, микоплазменные, бактериальные, вирусно-бактериальные); б) Неинфекционные бронхиты (обусловлены физическими и химическими факторами); в) Смешанные.

2. По патогенезу выделяют: а) Первичный бронхит, являющийся са­мостоятельным заболеванием; б) Вторичный бронхит, осложняющий другие патологические процессы (корь, коклюш, краснуха, дифтерия и др.).

3. По уровню поражения бронхиального дерева: а) Проксимальный бронхит (трахеобронхит); б) Дистальный бронхит (вовлечение мелких бронхов и возникновение бронхиальной обструкции); в) Бронхиолит.

4. Варианты течения: а) Остро текущий бронхит (2—3 недели); б) За­тяжной бронхит (до 1 месяца и более).

5. По характеру воспалительного процесса: а) Катаральный; б) Отеч­ный; в) Гнойный.

Клиническая картина острого бронхита. Клиническая картина складывается из симптомов общей интоксикации и поражения брон­хов. Появление сухого, раздражающего кашля, чувства саднения или боли за грудиной у пациента с симптомами острой респираторной ви­русной инфекции свидетельствует о распространении воспалительно­го процесса на трахею. Вскоре процесс может перейти на крупные, а затем и на более мелкие бронхи с появлением симптомов обструкции дыхательных путей (приступообразный кашель, одышка). На 2-3-й день начинает отделяться небольшое количество (до 50 мл в сутки) сли­зистой или слизисто-гнойной мокроты, иногда с примесью крови. У большинства пациентов отмечаются боли в нижних отделах грудной клетки, связанные с кашлем и судорожным сокращением диафрагмы, общая слабость, недомогание, разбитость, боли в спине и конечнос­тях, иногда потливость. Температура часто нормальная или в течение нескольких дней субфебрильная, в более тяжелых случаях повышает­ся до 37,5—38°С. При перкуссии над легкими определяется ясный ле­гочной звук. При аускультации в первые дни заболевания выслушива­ются жесткое дыхание, сухие свистящие или жужжащие хрипы. После кашля количество хрипов может уменьшаться. Иногда хрипы при спо­койном дыхании отсутствуют или выслушиваются только при форси­рованном дыхании. Через 2—3 дня могут присоединяться влажные раз­нокалиберные хрипы, которые исчезают после энергичного кашля. Изменения со стороны других органов часто выражены незначитель­но. Может наблюдаться тахикардия, головная боль, вялость, раздражи­тельность, нарушение сна.

Течение острого бронхита обычно легкое с постепенным урежением, стиханием и полным прекращением кашля, отделения мокроты на фоне нормализации самочувствия и температуры тела. Длительность клини­ческих проявлений чаще всего 7—14 дней с последующим выздоровле­нием. Вместе с тем возможно и затяжное течение продолжительностью до 6 недель и более. Причинами этого может быть бактериальная супе­ринфекция, инфицирование агрессивными вирусами. Тяжелое затяжное течение наблюдается при дистальном бронхите. Эта форма острого брон­хита нередко переходит в хронический бронхит.

Острый токсический бронхит — заболевание, возникающее у рабочих химической промышленности и других производств, где возможно воз­действие на слизистую дыхательных путей раздражающих газо- и паро­образных веществ. Симптоматика заболевания аналогична острому брон­хиту инфекционной природы. Ее особенностями являются: наличие сочетанной патологии, когда наряду с острым поражением дыхательных путей возможно поражение ядовитыми парами слизистой глаз и кожи; нисходящий характер воспалительного процесса, проявляющийся тем, что острому бронхиту предшествует острый риноларинготрахеит; тяжесть заболевания может усиливаться за счет явлений общего отравления.

Острый бронхиолит. При распространении воспалительного процес­са на наиболее мелкие разветвления вентиляционных путей, гранича­щих с респираторными отделами легких, развивается картина острого бронхиолита. Он чаще встречается у детей и стариков.

Клинические проявления острого бронхиолита характеризуются вы­раженной тяжестью состояния больного, обусловленной прежде всего высокой степенью дыхательной недостаточности вследствие сужения просвета бронхиол и мелких бронхов. Отмечается цианоз лица, слизис­тых оболочек, акроцианоз носа, ушей, пальцев рук. Одышка достигает 40—50 дыханий в минуту. Дыхание поверхностное, в акте дыхания уча­ствует вспомогательная мускулатура. Наблюдается небольшой кашель с отделением скудной мокроты. Температура повышается до 38-39°С. Вследствие вздутия альвеол появляется перкуторный звук над легкими с тимпаническим оттенком. При аускультации почти над всей грудной клеткой отмечается ослабленное дыхание с наличием незвучных мелко­пузырчатых хрипов.

Течение бронхиолита тяжелое, заболевание длится 1,5—2 месяца, иног­да может привести к летальному исходу. Особенно тяжело заболевание протекает у стариков и у больных с поражением сердца, у которых к бронхиолиту быстро присоединяются симптомы сердечной недостаточности.

Осложнения острого бронхита и бронхиолита: бронхопневмония, острое легочное сердце, переход в хроническую форму.

Лабораторные и инструментальные исследования

ОАК: может быть умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и неболь­шое увеличение СОЭ.

БАК: возможно появление С-реактивного белка, повышение содер­жания сиаловых кислот.

ОАМ: обычно без патологии.

Общий анализ мокроты: при гнойном бронхите определяется боль­шое количество лейкоцитов.

Рентгенологические изменения при остром бронхите часто отсутству­ют. Вместе с тем в ряде случаев можно выявить усиление легочного рисунка за счет перибронхиального отека, а также расширение и нечет­кость корней легких в связи с реакцией на инфекцию.

Рентгенологическая картина при бронхиолите отличается значитель­ным просветлением легочных полей, усилением легочного рисунка, вы­буханием дуги легочной артерии.

Исследование функции внешнего дыхания: у пациентов с дистальным бронхитом и бронхиолитом определяются признаки нарушения брон­хиальной проходимости. При проксимальных бронхитах функция внешнего дыхания не изменена.

Лечение острого бронхита

Лечение проводится чаще всего амбулаторно. Исключение составля­ют пациенты с бронхиолитом, а также с тяжелой интоксикацией и серь­езной сопутствующей (легочной, сердечно-сосудистой) патологией.

Лечение в основном симптоматическое: жаропонижающие, болеуто­ляющие средства {анальгин, ацетилсалициловая кислота, парацетамол по 0,5 г — 3 раза в день и др.), витамины, особенно витамин С по 0,1 г — 3 раза в день и витамин А по 3 мг 3 раза в день.

Рекомендуется обильное питье теплой жидкости (чай с лимоном или малиновым вареньем), потогонные средства (чай из липового цвета). Состояние пациентов облегчают также горчичники или перцовый плас­тырь на область грудины и паровые ингаляции.

При одновременном поражении носоглотки применяют аэрозоль­ные препараты: каметон, ингалипт. Эти препараты оказывают антисеп­тическое, противовоспалительное и местное обезболивающее действие.

С целью облегчения мучительного сухого кашля назначают либексин по 0,1 г — 3-4 раза в день, а также кодеин-содержащие препараты (кодтерпин).

Если в качестве этиологического фактора выступает вирусная ин­фекция, возможно применение ремантадина 0,05 г по 1 т. 3 раза в день (в первые 24-78 часов заболевания гриппом) или использование ин­терферона.

При отсутствии эффекта от симптоматической терапии, появлении гнойной мокроты назначают антибактериальные препараты с учетом микробного спектра.

Длительность лечения обычно составляет 5-7 дней. Препаратами вы­бора являются; аминопенициллины (ампициллин по 0,25 г по 2 т. 6 раз в день, амоксициллин по 0,5 г 4 раза в день), макролиды (эритромицин по 0,5 г 4 раза в день, сумамед по 0,25 г 1 раз в день, ровамицин по 1,0 г 2 раза вдень), а также оральные цефалоспорины II поколения и докси-циклин. Для подавления бактериальной флоры рекомендуется также применение котримоксазола. При бронхообструктивном синдроме на­значают бронхолитики: симпатомиметики (сальбутамол, беротек),холинолитики (атровент), теофиллины (эуфиллин по 0,15 г при приступе, теопэк). У этих пациентов имеются также показания к применению мукорегуляторов (амброксол по 30 мг 2—3 раза в день, ацетилцистеин 200 мг по 1 т 2—3 раза в день).

Профилактика острого бронхита заключается в предупреждении и эффективном лечении острых респираторных вирусных инфекций. Важ­ное значение имеет устранение различных раздражителей слизистой обо­лочки бронхов (запыленность, загазованность), борьба с курением, ал­коголизмом. Нужна своевременная санация очагов инфекции (в первую очередь в носоглотке), устранение препятствий носовому дыханию, об­щее закаливание.

Хронический бронхит

Хронический бронхит — хроническое воспалительное заболевание бронхов, сопровождающееся постоянным кашлем с отделением мокро­ты не менее 3 месяцев в году в течение 2 и более лет, при этом указан­ные симптомы не связаны с какими-либо другими заболеваниями.

Хронический бронхит — широко распространенное заболевание и встречается у 16% взрослого населения.

Этиология. В возникновении хронического бронхита существен­ную роль играют полютанты (примесь во вдыхаемом воздухе веществ различной природы и химического строения), оказывающие раздража­ющее (механическое или химическое) действие на слизистую оболочку бронхов. На первое место по значению ставят из полютантов табачный дым (активное или пассивное курение). Воздействие табачного дыма на бронхи у курильщиков столь велико, что оно перекрывает значение других вредных факторов. Табачный дым снижает естественную резистент­ность организма к факторам загрязнения окружающей среды.

Среди этиологических факторов хронического бронхита важное мес­то занимают полютанты промышленно-производственного характера (окислы серы, продукты неполного сгорания каменного угля, нефти, природного газа и др.).

Климатические факторы также могут вызывать провоцирующее дей­ствие. Развитию и обострению хронического бронхита способствует сы­рой и холодный климат. Обострения обычно имеют место осенью, зи­мой, ранней весной.

Инфекционному фактору принадлежит вторичная роль в развитии хронического бронхита. Т.е. инфекция способствует обострению и персистированию хронического бронхита и значительно реже является пер­вопричиной его развития. Это могут быть вирусы (риновирусы, вирусы гриппа, парагриппа), микоплазма. Вирусы, нарушая целостность брон­хиального эпителия, способствуют внедрению бактерий в слизистую оболочку. Чаще всего при обострении хронического бронхита из мокро­ты высеваются пневмококки, гемофильная палочка, условнопатогенная флора.

Не излеченный острый, затяжной и рецидивирующий бронхит может послужить причиной развития в дальнейшем хронического бронхита.

Предрасполагающие факторы: хронический тонзиллит, ринит, си­нуситы, кариозные зубы; нарушение носового дыхания (полипоз носа и др.); злоупотребление алкоголем; хроническая почечная недостаточ­ность.

Патогенез. В патогенезе хронического бронхита важная роль при­надлежит нарушению секреторной и защитной функции бронхов. У здо­рового человека непрерывно происходит очищение бронхов от микро­организмов, инородных частиц путем переноса их реснитчатым эпите­лием из периферических бронхов по направлению к трахеи, гортани. Эффективность такого механического очищения зависит от двух ос­новных факторов; деятельности реснитчатого эпителия и реологических свойств бронхиального секрета.

В результате гиперфункции секреторных желез не только увеличива­ется количество слизи (гиперкриния), но и возрастает ее вязкость, из­меняется состав (дискриния). Происходит замедление очищения брон­хов, нарушается мукоцилиарный транспорт инородных частиц. Сочета­ние избыточной продукции слизи с нарушением мукоцилиарной недостаточности ведет к скоплению секрета в просвете бронхиального дерева (мукостаз). Накапливающаяся слизь удаляется уже с помощью кашля, являющегося важным, но не всегда эффективным компонен­том, компенсирующим очищение бронхов. Если скорость удаления секрета отстает от скорости размножения ингалируемых микроорганиз­мов, последние и вызывают воспаление.

Одним из неблагоприятных последствий хронического бронхита, оп­ределяющих прогноз заболевания, является развитие обструктивных на­рушений. К сужению просвета бронхов приводят утолщение слизистой и подслизистой оболочек (за счет гиперплазии эпителия и слизистых же­лез), отек и воспалительная инфильтрация их, фиброзные изменения стенок, приводящие порой к полной облитерации мелких бронхов, за­купорка вязким секретом, бронхиальный спазм.

В результате бронхиальной обструкции нарушается вентиляция лег­ких, снижается скорость движения воздуха, развивается эмфиземалегких, увеличивается остаточный объем легких.

Характерны изменения со стороны слизистой оболочки бронхов в виде ее гиперемии и явлений гипертрофии. Наблюдается увеличение ко­личества бронхиального секрета, как за счет гиперфункции бронхиаль­ных желез, так и за счет увеличения числа секретирующих слизь бока­ловидных клеток. При наличии обострения воспалительного процесса отмечается гиперемия слизистых оболочек с наличием гнойного или слизисто-гнойного содержимого в просветах бронхов.

На поздних стадиях заболевания может развиваться атрофия слизи­стой оболочки. Очень часто изменения наблюдаются и в более глубоких слоях бронхиальной стенки. Участки утолщения бронхиальной стенки могут чередоваться с участками ее истончения за счет неравномерного развития соединительной ткани, что сопровождается деформацией и искривлением бронхов. В участках истончения бронхиальной стенки возникают бронхоэктазы (выпячивания).

Для случаев, протекающих с преимущественным поражением мелких бронхов (обструктивный бронхит), характерно развитие эмфиземы лег­ких с расширением альвеол, атрофией их стенок, разрушением межаль­веолярных перегородок.

Вследствие повышения давления в малом круге кровообращения ле­гочные артерии представляются расширенными, утолщенными, неред­ко с явлением атероматоза.

Классификация (Н. Р. Памев, В. А. Ильченко, Л. Н. Царькова, 1990,1991)

Характер воспалительного процесса в бронхах: простой (катараль­ный) бронхит; гнойный бронхит; слизисто-гнойный бронхит; особые формы (фибринозный бронхит — с отделением очень вязкой мокроты, богатой фибрином, в виде слепков мелких бронхов; геморрагический бронхит — с выделением мокроты с примесью крови).

1. По функциональной характеристике: необструктивные; обструктивные(ХОБЛ).

2. По уровню поражения бронхиального дерева: с преимущественным поражением крупных бронхов (проксимальный бронхит); с преимуще­ственным поражением мелких бронхов (дистальный бронхит).

3. По течению: латентное; с редкими обострениями; с частыми обо­стрениями; непрерывно рецидивирующее.

4. По фазе процесса: обострение; ремиссия.

5. Осложнения: эмфизема легких; кровохарканье; дыхательная недо­статочность; хроническое легочное сердце.

Клиническая картина хронического бронхита.

Основными жалобами являются кашель с мокротой (при необструктивном бронхите) и одышка со снижением толерантности к физической нагрузке (при хроническом обструктивном бронхите). У большинства пациентов, как правило, курильщиков, в течение нескольких лет отме­чается небольшой кашель, сухой или с выделением слизистой мокроты, в основном в утренние часы — «кашель курильщика», которому боль­ные не придают какого-либо значения. Постепенно кашель становится более выраженным, усиливается в холодную и сырую погоду, после пе­реохлаждения и сопровождается периодическим выделением слизисто-гнойной или гнойной мокроты.

В начальный период болезни чаще поражаются крупные бронхи. На­рушение бронхиальной проходимости при этом выражено незначитель­но, развитие одышки происходит медленно. По мере прогрессирования заболевания и вовлечения в процесс мелких бронхов наступает выражен­ное нарушение бронхиальной проходимости (обструктивный бронхит) с развитием одышки. Вначале одышка беспокоит при физической на­грузке, затем становится постоянной. У пациентов с преимущественным поражением мелких бронхов, помимо одышки, наблюдается цианоз и приступообразный малопродуктивный кашель, усиливающийся при пе­реходе из теплого помещения на холод. Закономерным в течение хро­нического обструктивного бронхита является развитие эмфиземы лег­ких и хронического легочного сердца. В периоды обострения заболева­ния наблюдаются повышение температуры тела, чаще до субфебрильных цифр, общая слабость, потливость, повышенная утомляемость, раздра­жительность.

При осмотре пациентов, особенно в начальных стадиях заболевания, видимых отклонений может не быть. В далеко зашедших стадиях, даже в фазе ремиссии, имеются признаки легочной и сердечной недостаточ­ности, эмфиземы легких, выявляется акроцианоз, пастозность или отеч­ность голеней, набухание шейных вен, изменение ногтей по типу «часо­вых стекол». Пальпация: голосовое дрожание неизменно, либо равномер­но снижено. Перкуссия: перкуторный звук в несложненных случаях не изменен, при бронхиальной обструкции он имеет тимпанический отте­нок. Об эмфиземе свидетельствуют коробочной перкуторный звук, низ­кое стояние диафрагмы, ограничение дыхательной экскурсии легких.

При аускультации дыхание может быть как усилено, так и ослаблено. Равномерное ослабление дыхания свидетельствует об эмфиземе легких. Для хронического бронхита характерны жесткое дыхание и сухие рассеянные хрипы. Хрипы чаще сопутствуют обострению воспалительного процесса в бронхах и обычно носят резкий музыкальный характер. Тембр хрипов бывает низким при возникновении их в бронхах крупного и сред­него калибра и высоким при поражении мелких бронхов. При появле­нии в бронхах влажного секрета часто выслушиваются влажные хрипы, калибр которых зависит от уровня поражения бронхиального дерева (крупно-, средне- и мелкокалиберные).

Различают клинические варианты хронического бронхита: простой (катаральный), гнойный, обструктивный. Диагностика опирается на ре­зультаты трактовки трех основных симптомов: кашля, выделения мок­роты и одышки.

Хронический простой бронхит характеризуется сухим кашлем или с выделением мокроты до 20 мл в сутки. Одышка возникает лишь при зна­чительной физической нагрузке. Нарушений вентиляции при функци­ональных исследованиях не выявляется.

Хронический гнойный бронхит отличается от простого легкой одыш­кой без явных признаков нарушения проходимости бронхов. Кашель в период обострения постоянный, с выделением слизисто-гнойной мок­роты до 100 мл в сутки. Одышка появляется при выполнении обычной физической работы. Общее состояние пациента ухудшается незначи­тельно. Цианоза нет.

Хронический обструктивный бронхит характеризуется одышкой экс­пираторного типа (выдох в 2-3 раза длиннее вдоха), усиливающейся при обострении заболевания, физической нагрузке. Аускультативная карти­на сходна с признаками приступа бронхиальной астмы. Выявляются эле­менты хронического легочного сердца (увеличение размеров сердца впра­во). При функциональных пробах выявляются признаки генерализо­ванной бронхиальной обструкции.

Синдром обструкции бронхов бывает трех степеней тяжести:

1 степень — в период ремиссии его нет, а при обострении он стано­вится заметным;

2 степень — синдром обнаруживается постоянно, а в период обостре­ния резко усиливается;

3 степень — обструкция выявляется постоянно, с трудом поддается лекарственной терапии.

Лабораторные и инструментальные исследования

ОАК: без существенных изменений. При выраженном обострении гнойного бронхита возможен небольшой нейтрофильный лейкоцитоз и умеренное увеличение СОЭ.

БАК: повышение уровня С-реактивного белка, гаптоглобина, сиаловых кислот в сыворотке крови — основные показатели активности вос­паления при бронхите.

Анализ мокроты. Мокрота может быть слизистая (белая или прозрач­ная) или гнойная (желтая или желто-зеленая). Возможен черный цвет мокроты при содержании в ней частиц каменноугольной пыли. Прожилки крови характерны для геморрагического бронхита. Для фибринозно­го бронхита характерно наличие в мокроте слепков бронхов.

При микроскопическом исследовании гнойной мокроты обнаруживается большое количество нейтрофильных лейкоцитов, нередко нахо­дят клетки бронхиального эпителия, макрофаги, бактериальные клет­ки. Бактериологическое исследование мокроты выявляет различные виды инфекционных возбудителей и их чувствительность к антибактериаль­ным средствам.

Бронхоскопия: может выявить катаральный, гнойный, гипертрофи­ческий, атрофический бронхит.

Рентгенография легких. Рентгенологические признаки хронического бронхита выявляются лишь у длительно болеющих. Характерно усиление и деформация легочного рисунка по петлисто-ячеистому типу, повыше­ние прозрачности легочных полей, расширение теней корней легких.

Исследование функции внешнего дыхания. Спирографическое иссле­дование, а также пикфлоуметрия не выявляют нарушений бронхиаль­ной проходимости при хроническом необструктивном бронхите.

При обструктивном бронхите наблюдается обструктизный вариант вентиляционных нарушений (снижение ОФВ₁ теста Тиффно, макси­мальной объемной скорости), реже смешанный (обструктивно-рестриктивный) вариант.

Лечение хронического бронхита

Отказ от курения является чрезвычайно важным мероприятием, ко­торое улучшает прогноз заболевания. Оно должно занимать первое мес­то в лечении хронического бронхита.

Стационарное лечение и постельный режим показаны только опре­деленным группам больных:

1. Выраженное обострение хронического бронхита с нарастанием ды­хательной недостаточности, несмотря на активное амбулаторное лечение.

2. Острая пневмония или спонтанный пневмоторакс.

3. Появление или усиление правожелудочковой недостаточности.

4. Значительная интоксикация и выраженное ухудшение общего со­стояния.

5. Неудовлетворительный социальный статус.

Больным хроническим бронхитом рекомендуется сбалансированная диета с достаточным содержанием витаминов, белка. При декомпенсированном легочном сердце назначается диета № 10 с ограничением соли и жидкости и повышенным содержанием калия.

Адекватная бронхолитическая терапия у пациентов с хроническим бронхитом не только приводит к временному уменьшению одышки и улучшению функциональных показателей легочной вентиляции, но и способна замедлить темпы прогрессировавия заболевания.

Ингаляционные холинолитики (атровент) — препараты первого выбо­ра при лечении хронического бронхита. Рекомендуемая дозировка 2—4 ингаляции 3-4 раза в день. В случае отсутствия эффекта присоединя­ются B-2-агонисты (беротек, сальбутамол) или назначаются комбини­рованные препараты (беродуал). При недостаточной эффективности холинолитиков и (B-2-агонистов к лечению рекомендуется добавить холинолитики короткого действия (эуфиллин по 0,15 г 3 раза в день) и пролонгированные (теопэк и др.).

Показанием для кортикостероидной терапии является неэффектив­ность максимальных доз бронходилататоров. Назначают пробную тера­пию (преднизолон 20-30 мг/сутки) в течение трех недель лерорально. При улучшении в состоянии пациента терапию кортикостероидами про­водят длительно.

Показанием для назначения антибиотиков являются периоды обо­стрения хронического бронхита, клинические проявления интоксика­ции и гнойный характер мокроты. Предпочтение следует отдать антиби­отикам широкого спектра действия, прежде всего полусинтетическим пенициллинам (ампициллин 0,25 г по 2 т 3 раза в день), макролидам (эритромицин по 0,5 г 4 раза в день) и тетрациклинам (доксициклин 200 мг внутрь 1 раз в день), назначаемым на срок 7-10 дней в средних терапевтических дозировках. Нецелесообразно применение антибиоти­ков с профилактической целью.

Улучшение отхождения вязкого бронхиального секрета является само­стоятельным направлением комплексного лечения. Наилучшими в этом плане препаратами являются ацетилцистеин — по 200 мг 2—3 раза в день в таблетках и амброксол (лазолван) по 30 мг 2-3 раза в день.

Следует обучить пациента пользоваться бронхиальным дренажем поло­жения, при котором усиливается кашель и отхождение мокроты. Можно рекомендовать традиционные отхаркивающие средства (3% раствор калия йодида по 1 ст. ложке 3-4 раза в день, настои и отвары термопсиса, алтея, трав «грудного сбора»), обильное горячее питье, ингаляции щелочных ра­створов, прием минеральных вод щелочного состава. Только при сухом, надсадном, изнуряющем кашле следует применять кодеин по 0,015 г 3 раза в день. В остальных случаях его назначения следует избегать, так как сни­жение кашлевого рефлекса способствует застою мокроты.

Применяются в период обострения различные отвлекающие средства (горчичники, теплые ножные ванны). При стихании явлений обостре­ния заболевания, обычно с 4-6-го дня от начала заболевания, назнача­ют физиотерапевтические процедуры (соллюкс, токи УВЧ, электрофо­рез новокаина, кальция хлорида на грудную клетку), занятия лечебной физкультурой.

Профилактика хронического бронхита. Основой первичной про­филактики является предотвращение факторов, способствующих раз­витию заболевания. Существенно снизить заболеваемость хроническим бронхитом можно при решении экологических проблем, уменьшении воздействия вредных пыли и газов на производстве. Большое значение имеет борьба с курением, тщательное обследование лиц, принимаемых на работу, связанную с производственными вредностями и периодическое профилактическое обследование работающих.

Вторичная профилактика прежде всего включает раннюю диагнос­тику заболевания. Эффективность диспансеризации тем выше, чем больше ранних форм заболевания берут на диспансерный учет. Во всех случаях необходимы рациональное трудоустройство больных, тщательное лечение воспалительных заболеваний носоглотки, предупреждение вирусных респираторных заболеваний, обучение пациентов мерам, улучшающим бронхиальный дренаж и повышающим резистентность организма. В зависимости от течения и осложнений обструктивного бронхита проводят непрерывную базисную терапию бронхорасширяющими средствами.