Лекция №2: «Методы обследования пациента в сестринской практике»

Общий план диагностической техники. Во-первых, кроме учета жа­лоб, изучение истории заболевания и жизни пациента (анамнез). Во-вторых, изучается морфологический статус пациента: индивидуальные осо­бенности строения тела, морфологии органов (величина, форма, поло­жение), выявление патологии внутренних органов методами клиническо­го обследования пациента. В-третьих, изучаются функциональные особенности пациента по системам (физиология конкретного человека). Достигается это функциональными пробами, дополнительными мето­дами исследования. В-четвертых, специально изучаются особенности нервной системы и иммунного статуса пациента. Исходя из обнаружен­ного симптома или синдрома, проводится более детальное обследование для уточнения места поражения, выясняются причины, сущность па­тологического процесса, имея в виду диагностику болезни как нозоло­гической единицы. Помогают решить задачу диагностики клинико-лабораторные и инструментальные методы обследования.

Диагноз всегда динамичен, он не является законченной, застывшей формулой, а изменяется вместе с развитием болезни.

Немаловажное условие успеха диагностики — соответствующая обстановка, правильная организация исследования и особенно — доверие пациента к врачу, фельдшеру. Важнейшим правилом диагностики являет­ся наблюдение за симптомами болезни в динамике, во времени, в изме­нении и развитии с учетом направления патологического процесса.

Различают предварительный диагноз, который ставится обычно только при наличии части информации, полученной при обследовании паци­ента (его жалобы, анамнез, объективное обследование, частично-инст­рументальное), и преимущественно на предварительных этапах обсле­дования в поликлинике, приемном отделении. Окончательный (клини­ческий) диагноз выставляют, когда имеются все данные о пациенте, в том числе и лабораторно-инструментальные исследования. Клини­ческий диагноз состоит из диагноза основного заболевания, осложнения основного и сопутствующих диагнозов.

Окончательный (клинический) диагноз выставляется в результате диф­ференциального диагноза. Дифференциальный диагноз — это исключе­ние всех предположенных диагнозов, имеющих некоторое сходство с данным диагнозом по отдельным симптомам. Обычно исходным пунк­том дифференциального диагноза служит выбор наиболее показатель­ного, ведущего или достоверного симптома. Затем сравнивают последо­вательно наблюдающуюся картину заболевания с описанием тех болез­ней, с которыми она имеет сходство в этом симптоме; ищут различия между ними и данным случаем. На основании обнаруженных различий или противоречий исключают все заболевания, о которых можно было думать в данном конкретном случае. Заключают, что у данного больного именно то заболевание, которое предположили. Помогают в дифференциальной диагностике дополнительные методы обследования.

Важнейшим видом диагноза является ранний диагноз, представляю­щий особую проблему современной клинической медицины. Суще­ствует два пути решения проблемы ранней диагностики: изыскание ме­тодов диагностики; метод распознавания первых проявлений болезни и возможности определения качества процесса в самом начале болезни.

Одним из путей решения проблемы ранней диагностики является диспансерное обследование — изучение практически здоровых людей. В процессе диспансерного обследования даже при отсутствии жалоб па­циента можно обнаружить порок сердца, туберкулез и другие болезни.

В больничной практике, к сожалению, допускаются диагностические ошибки (врачебные ошибки). Схематично можно выделить три группы причин диагностических ошибок: недостаточность знаний, дефекты об­следования, неправильное умозаключение. Ошибки диагностики вслед­ствие грубого невежества врача, фельдшера могут быть основанием для суждения о его квалификации и пригодности к работе.

Деонтологические аспекты в познании терапевтического па­циента (с позиций деонтологических ошибок). В своей деятельности фельдшер должен стараться избегать ошибок, недостатков, кото­рые чреваты неправильным диагнозом, источником ятрогении, лекар­ственной болезни.

1. 30% ошибок в диагностике бывает из-за кратко собранного анамнеза.

2. Гиперболизация дополнительных методов обследования пациента и недооценка объективных — причина неверного диагноза.

3. Абсолютизация лекарственной терапии и полипрогмазия могут стать источником лекарственной ошибки.

4. Избыточная информация пациента о возможной патологии органов при дополнительном обследовании («жалуюсь на ишемию...», на пло­хую ЭКГ и др.) может вызвать недоверие к врачу, фельдшеру, кото­рый утверждает, что пациент здоров.

Лечение и профилактика заболеваний

После выставления диагноза пациенту назначается лечение. Оно бы­вает комплексным, т.е. включающим кроме медикаментозных средств еще рекомендации по режиму, диете, физиотерапии и другим нетради­ционным методам лечения. Лечение, которое проводится в поликлини­ке, называется амбулаторно-поликлиническим, в стационаре — стацио­нарным, в санатории — санаторным.

Виды лечения. Диетотерапия — лечение диетой. Существует 15 ле­чебных диет (столов). При заболеваниях сердца назначают диету № 10, при заболеваниях печени — № 5, почек — № 7, при сахарном диабе­те — № 9, болезнях желудка — № 1, 2 и т.д.

Лечение минеральной водой и кумысом. Минеральная вода бывает кис­лая и щелочная. Назначается в соответствии с кислотностью желудоч­ной секреции. Некоторые из них обладают мочегонным эффектом. Ку­мыс — это сброженное кобылье молоко. Обладает антисептическим дей­ствием. Калорийное питье. Назначается при туберкулезе, хронических заболеваниях дыхательной системы.

Лечение режимом. Назначается постельный, строгий постельный, па­латный, свободный режим в зависимости от стадии заболевания и об­щего состояния пациента.

Медикаментозное лечение. Во всех случаях лекарственной терапии в первую очередь назначаются средства, воздействующие на причину бо­лезни (этиологическое лечение). Примеры этиологического лечения: ан­тибиотики и сульфаниламидные препараты — при бактериальных ин­фекциях; гормоны — при аллергических реакциях; пиперазин — при аскаридозе; изониазид — при туберкулезе и т.д. Затем назначается па­тогенетическое лечение — воздействие на функции органов, нарушен­ные в процессе заболевания. Например, сердечные гликозиды — при заболеваниях сердца, антиоксиданты — при хронических болезнях.

Симптоматическое лечение предполагает воздействие на отдельные симптомы заболевания. Например, отхаркивающая микстура — при кашле, анальгин — при головной боли, диуретики — при отеках и т.д.

Физиотерапевтическое лечение. По определенным показаниям назначаются физиотерапевтические средства лечения. Это массаж, диатер­мия, УВЧ, ультрафиолетовое облучение, ультразвук, водолечение и т.д.

Психогенное лечение. Важно вызвать у пациента доверие к назначен­ному лечению. Для этого необходимо убедить пациента в необходимос­ти данного лечения, труднее бывает убедить в необходимости минималь­ного количества лекарств. Иногда прибегают к лечению гипнозом, аутотренировкой. Фельдшер всегда должен помнить, что его слово может стать причиной ятрогении.

Нетрадиционные средства лечения: фитотерапия — лечение травами; сокотерапия — лечение соками (овоши, фрукты, ягоды); лечение про­дуктами пчеловодства, металлотерапия, рефлексотерапия, уринотера­пия, магнитотерапия и др.

Назначая лечение, надо избегать полипрогмазии, увлечения назна­чением большого количества лекарств, во избежание аллергических ре­акций. Фельдшер должен знать, какие средства назначать натощак, а какие после еды, должен знать дозировку основных лекарственных средств, справляться со справочной литературой при назначении ле­карств детям и пожилым людям.

Профилактика — это комплекс мероприятий по предупреждению за­болеваний или их обострений. Различают общественную и личную про­филактику.

Общественная профилактика — мероприятия, проводимые государ­ством. Это строительство диспансеров, организация вакцинаций, ревак­цинаций, флюорографического обследования населения. Это улучшение материального благосостояния людей, санитарная пропаганда здоровья через радио, телевидение, журналы. Важным методом профилактики яв­ляется диспансеризация терапевтических больных, которая проводится поликлиниками по месту жительства пациентов. Диспансеризации под­лежат пациенты с хроническими заболеваниями: хронический бронхит, бронхиальная астма, туберкулез, ИБС, пороки сердца, гипертоническая болезнь, пиелонефрит и т.д. Пациенты наблюдаются 1-2 раза в год с обследованием и назначением профилактического лечения (противорецидивного), направляются на санаторно-курортное лечение.

Личная профилактика — меры профилактики, зависящие от каждого человека. Это санитарная культура, личная гигиена, одежда по сезону, бережное отношение к экологии.