
- •5 Семестр Лекция №1: «Сестринское дело в терапии. Цели и задачи дисциплины»
- •Лекция №2: «Методы обследования пациента в сестринской практике»
- •Лекция №3: «Сестринский процесс при заболеваниях органов дыхания»
- •Лекция №4: «Сестринский процесс при бронхитах»
- •Болезни дыхательной системы
- •Лекция №5: «Сестринский процесс при пневмониях»
- •Особенности течения очаговых пневмоний в зависимости от возбудителя
- •Лекция №6, 7: «Сестринский процесс при бронхиальной астме»
- •Классификация хобл
- •Лекция №8: «Сестринский процесс при гнойных заболеваниях легких» Лекция №9: «Сестринский процесс при абсцессе и гангрене легкого»
- •Лекция №11: «Сестринский процесс при раке легкого»
- •Лекция №12: «Сестринское обследование пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы» болезни органов кровообращения.
- •Лекция №13, 14: «Сестринский процесс при ревматизме»
- •Диагностические критерии ревматизма
- •Лекция №15: «Сестринский процесс при пороках сердца»
- •Лекция №16: «Сестринский процесс при атеросклерозе»
- •Лекция №17, 18: «Сестринский процесс при артериальной гипертензии»
- •Классификация ад для взрослых (старше 18 лет) Объединенного национального комитета сша по выявлению, оценке и лечению высокого ад (1993)
- •Отличительные признаки гипертонических кризов
- •Факторы, способствующие развитию гипертонических кризов.
- •Дифференциально-диагностические критерии гипертонической болезни и симптоматической гипертензий
- •6 Семестр Лекция №1, 2: «Сестринский процесс при ибс, стенокардии. Патогенез, клиника. Диагностика, лечение»
- •Дифдиагноз стенокардии
- •Группы аритмий в прогностическом отношении
- •Лекция №3, 4: «Сестринский процесс при инфаркте миокарда. Патогенез, клиника. Диагностика, лечение»
- •Лекция №5: «Сестринский процесс при острой сердечнососудистой недостаточности»
- •Дифференциальная диагностика основных синкопальных состояний
- •Дифференциальная диагностика шоков
- •Дифференциальная диагностика тэла и им
- •Дифференциальная диагностика тэла, са и ба
- •Выбор лекарств при сердечной астме в зависимости от уровня ад.
- •Лекция №6: «Сестринский процесс при хронической сердечнососудистой недостаточности»
- •1. Лечение хнк (этиологическое лечение)
- •Лекция №7: «Сестринское исследование пациентов с заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта»
- •Лекция №8: «Сестринский процесс при гастритах»
- •Дифференциальный диагноз аутоиммунного и нр-гастрита
- •Лекция №9, 10: «Сестринский процесс при язвенной болезни. Патогенез, клиника. Диагностика, лечение»
- •Лекция №11: «Сестринский процесс при раке желудка»
- •Лекция №12, 13: «Сестринский процесс при заболеваниях кишечника. Патогенез, клиника. Диагностика, лечение»
- •Лекция №14: «Сестринский процесс при заболеваниях желчевыводящих путей»
- •Лекция №15: «Сестринский процесс при хронических гепатитах, циррозах печени»
- •Лекция №16: «Сестринское обследование пациентов при заболевании почек»
- •Лекция №17: «Сестринский процесс при гломерунефритах»
- •Лекция №18: «Сестринский процесс при пиелонефритах»
- •Лекция №19: «Сестринский процесс при мочекаменной болезни»
- •Лекция №20: «Сестринкский процесс при хронической почечной недостаточности»
- •7 Семестр Лекция №1, 2: «Сестринский процесс при анемиях»
- •Лекция №3, 4: «Сестринский процесс при лейкозах»
- •Лекция №5: «Сестринский процесс при заболеваниях щитовидной железы»
- •Лекция №6: «Сестринский процесс при ожирении»
- •Весо-ростовая таблица
- •Лекция №7, 8: «Сестринский процесс при сахарном диабете»
- •Дифференциальная диагностика изсд и инсд
- •Осложнения сахарного диабета Классификация осложнений
- •Клинический характер коматозных состояний при сахарном диабете
- •Содержание глюкозы в крови при проведении глюкозотолерантного теста
- •Лекция №9: «Сестринский процесс при ревматоидном артрите»
- •Лекция №10: «Сестринский процесс при деформирующем остеоартрозе»
- •Лекция №11: «Сестринский процесс при острых аллергических заболеваниях»
- •Лекция №12: «Сестринский процесс при крапивнице, отеке Квинке»
- •Лекция №13: «Сестринский процесс при анафилактическом шоке»
- •Лекция №14: «Сестринский процесс при лекарственной болезни»
- •Лекция №15: «Роль медсестры в неотложных состояниях»
- •Лекция №16, 17, 18: «Сестринское дело в системе первичной медико-санитарной помощи»
- •Лекция №19: «Здоровье и болезнь семьи. Роль медсестры по формированию здорового образа жизни»
- •Лекция №20: «Профилактика заболеваний, диспанцеризация»
Факторы, способствующие развитию гипертонических кризов.
Экзогенные |
Эндогенные |
Психоэмоциональные стрессы. |
Климакс у женщин |
Физическая нагрузка. |
Острая ишемия миокарда (приступ |
Избыточное употребление алкоголя. |
стенокардии, инфаркта миокарда, |
Применение контрацептивов |
сердечная астма) и мозга. |
Внезапная отмена антигипертензивных |
Резкое нарушение почечной |
препаратов |
гемодинамики. |
Реанимационные мероприятия во время |
Рефлекторные влияния со стороны |
и после операций |
внутренних органов (аденома простаты, |
|
нефроптоз, холецестит, панкреатит) |
|
Гипогликемия |
|
Атеросклероз экстра краниальных |
|
артерий с повреждением |
|
барорецепторного аппарата. |
|
Психогенная гипервентиляция. |
|
Синдром апное во сне |
Доброкачественный вариант характеризуется медленным прогрессированием, волнообразным чередованием периодов ухудшения и улучшения, поражением сосудов сердца, головного мозга, сетчатки глаза, почек на стадии стабилизации АД.
Эффективно гипотензивное лечение. Осложнения развиваются только на поздних стадиях болезни.
Дифференциальная диагностика ГБ:
Необходимо отличать эссенциальную артериальную гипертензию (ГБ) от симптоматических или вторичных артериальных гипертензий.
В таблице представлены дифференциально-диагностические критерии артериальных гипертензий.
Дифференциально-диагностические критерии гипертонической болезни и симптоматической гипертензий
Клинические признаки |
Гипертоническая болезнь |
Симптоматическая артериальная гипертензия |
Возраст пациента |
Старше 30—40 лет |
Чаще молодой |
Внешние условия формирования болезни |
Неблагоприятные: утомление, отрицательные эмоции, недосыпание и др. |
Имеют небольшое значение |
Особенности развития гипертензивного синдрома |
Постепенно с периодическими обострениями |
Неуклонно в нарастающем темпе |
Жалобы |
Головные боли утром, головокружение, плохой сон, утомляемость, неустойчивое настроение, иногда боли в области сердца |
Долго отсутствуют, хотя АД — высокое; при заболеваниях почек — боли в области поясницы, потливость, озноб |
Тип гемодинамики |
Гиперкинетический, преимущественное увеличение АДс, неустойчивое повышение АДд |
Формирование гипертензий сопротивления,стойкое повышение АДд |
Наличие кризов |
Развиваются часто уже на первых стадиях болезни |
Возникают редко |
Развитие сопутствующих заболеваний |
Ранний атеросклероз, ИБС, изменения в моче. |
Признаки почечных, эндокринных, сосудистых заболеваний |
Эффективность лечения |
Высокая, не только гипотензивными средствами но и седативными препаратами |
Снижение АД только в период приема прямых гипотензивных средств |
Лабораторные исследования
ОАК— при длительном течении ГБ возможно увеличение эритроцитов, гемоглобина («гипертоническая полицитемия»).
БАК— гиперлипидемия, при присоединении атеросклероза— холестеринемия; повышение уровня креатинина, мочевины (при развитии ХПН).
ОАМ — протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.
Проба по Зимницкому — гипоизостенурия (при ХПН).
Инструментальные исследования. ЭКГ — признаки гипертрофии левого желудочка, блокады сердца, аритмии, коронарная недостаточность.
ФКГ — увеличение и затем уменьшение амплитуды I тона, акцент И тона над аортой, возможен негромкий систолический шум на верхушке сердца.
Рентгенологическое исследование сердца. Закругление и смещение немного вниз и влево верхушки сердца, затем увеличение левого желудочка кзади, суживая ретрокардиальное пространство. В поздние сроки увеличиваются все отделы сердца.
УЗИ сердца — увеличение левого желудочка. Осмотр глазного дна — выявляется гипертоническая ангиоретинопатия.
Основные принципы лечения артериальной гипертензии
1. До начала лечения необходимо сделать 5—10 измерений АД: утром, в течение и в конце рабочего дня, после эмоциональной и физической нагрузки.
2. Лечение I стадии ГБ проводится, как правило, немедикаментозными методами. При отсутствии эффекта в течение 12—1б нед. назначается медикаментозное лечение.
3. Медикаментозная гипотензивная терапия назначается ступенчато, начиная с монотерапии, а при ее неэффективности — комбинация гипотензивных лекарственных средств. При тяжелом течении — сразу комбинация лекарств.
4. Требуется длительная гипотензивная терапия индивидуальными поддерживающими дозами. При нетяжелом течении возможны перерывы в медикаментозной терапии при продолжительном немедикаментозном лечении.
5. АД надо снижать постепенно, особенно у пожилых лиц и при тяжелом течении заболевания. Быстрое снижение АД у пациентов этой группы ухудшает мозговое, коронарное и почечное кровообращение.
6. Снижать АД надо до 140/90 мм рт. ст. при систоло-диастолической АГ, до 140—160/70-90 мм рт. ст. — при систолической АГ или до величины на 15% ниже исходных.
7. Нельзя резко прекращать лечение и внезапно отменять гипотензивные средства, что может вызвать «синдром отмены» и дальнейший рост АД, ухудшение кровообращения в жизненно важных органах.
8. Не назначать новейших лекарственных препаратов, а начинать лечение с известных эффективных средств.
9. Необходимо соблюдать преемственность поликлинического и стационарного лечения.
Устранение психоэмоциональных и психосоциальных ситуаций, нормализация взаимоотношений в семье, на производстве способствуют снижению АД, а на начальных стадиях развития могут нормализовать его.
Следует организовать здоровый быт, отдых, нормальную трудовую деятельность. Необходимо также прекратить прием лекарственных средств, повышающих АД (гормональных контрацептивов, нестероидных противовоспалительных средств, глюко- и минералокортикоидов, антидепрессантов, симпатомиметиков).
Немедикаментозные методы лечения. Должны применяться на любой стадии заболевания. Эффект немедикаментозного лечения оценивается через 2-4 месяца.
1) Наиболее патогенетически обоснованной при ГБ является гипо-натриевая диета № 10.
Основные принципы лечебного питания:
V строгое соответствие энергетической ценности рациона энергозатратам организма, при ожирении — снижение суточной калорийности;
V антисклеротическая направленность диеты;
V уменьшение свободной жидкости до 1—1,5 л в сутки;
V исключение продуктов, возбуждающих центральную нервную систему (крепкие рыбные и мясные бульоны, крепкий чай кофе), вызывающих усиленное газообразование (бобы, горох, газированные напитки и др.);
V сниженное содержание поваренной соли (2—3 г или 2—5 г, но не более 8 г в сутки). Для подсаливания можно использовать санасол, который по вкусу напоминает соль;
V сниженное употребление пищи с насыщенными жирами и обогащение ненасыщенными жирами;
V обогащение рациона продуктами, содержащими магний и калий;
V включение в диету продуктов, богатых липотропными веществами и клеточными оболочками, а также продуктов моря (морская рыба, омары, креветки, морская капуста);
Рацион пациента, страдающего ГБ, должен содержать также калий (курага, изюм, печеный картофель, постное масло, пшеничная крупа, крыжовник, молоко, творог, томатный и апельсиновый соки).
2) Постоянные динамические физические нагрузки. Рекомендуется ходьба, бег, плавание, езда на велосипеде, ходьба на лыжах, игра в теннис, волейбол.
Не рекомендуется тяжелая атлетика, подъем тяжестей, так как они способствуют повышению АД,
3) Психорелаксация, рациональная психотерапия: прогрессивная мышечная релаксация; аутогенная тренировка; метидативные методики.
4) Иглорефлексотерапия.
5) Точечный массаж и шиацу-терапия. В отличие от иглорефлексотерапии воздействие на биологически активные точки производятся кончиками пальцев.
6) Физиотерапевтическое лечение: электросон, лекарственный электрофорез, УВЧ на синокаротидную область, динамические токи и др.
7) Гипоксические тренировки. Установлено, что пребывание пациентов с ГБ в условиях высокогорья дает лечебный положительный эффект. Ежедневное пребывание в барокамере на высоте 3200 над уровнем моря по 70 мин в течение 15 дней показаны при мягкой АГ.
10) Фитотерапия. Лекарственные растения, обладающие гипотензивными свойствами, наиболее целесообразно применять в раннее сроки ГБ.
Гипотензивными свойствами обладают: магнолия белая, пустырник, сушеница болотная, валериана, рябина черноплодная, листья березы, брусника, боярышник, калина, мелисса, почечный чай.
Медикаментозная гипотензивная терапия
Из множества групп лекарственных средств гипотензивного действия практическое применение получили 4 группы: В-адреноблокаторы, диуретики (салуретики), антагонисты кальция, ингибиторы АПФ.
Лечение В-адреноблокаторами, Считается, что наиболее существенным механизмом гипотензивного действия В-адреноблокаторов является уменьшение ЧСС, минутного объема крови. В «список жизненно важных лекарственных средств» включены 3 В-адреноблокатора: про-пранолол, надолол, атенолол. Они замедляют гипертрофию левого желудочка, улучшают прогноз ГБ, положительно влияют на качество жизни.
Тенорик. (атенолол + диуретик) назначается 1—2 табл. 1-2 раза в день Корданум (талинолол). Выпускается в драже по 50 мг.
Лабетолол (трандат, албетол) — В-адреноблокатор с вазодилатирующими свойствами применяется в суточной дозе 200-1200 мг (в 2-4 приема).
Лечение диуретиками
Диуретики применяются не только в качестве мочегонных средств, но и для снижения АД. Они не могут считаться идеальными гипотензивными средствами, и все же они широко применяются в лечении пациентов с ГБ, так как лечение ими экономически выгодно, при отмене не наблюдается рекошетного подъема АД.
Применяются диуретики: тиазидные, петлевые, калийсберегакмцие, с вазодилатирующими свойствами.
Тиазидные диуретики наиболее часто применяются при мягкой и умеренной АГ.
Гидрохлортиазид (гипотиазид) выпускается в таблетках по 25, 50, 100 мг.
При высокой АГ назначают 50-100 мг. Утром натощак или 2 раза по 50 мг (утром натощак и за 1 час до обеда). При прерывистой терапии гипотиазид назначается 1 -3 раза в неделю. При приеме гипотиазида и других тиазидных диуретиков (уризид, корзид, диурил; ангидрон, эндурон и др.) необходимо придерживаться гипонатриевой и обогащенной калием диеты.
Петлевые диуретики действуют преимущественно на уровне петли Генле, угнетая реабсорбцию натрия, вызывают наиболее обильный диуретический эффект.
Одновременно тормозится реабсорбция калия и магния. Применяются следующие петлевидные диуретики.
Фуросемид (лазикс) выпускается в таблетках по 5, 20, 40, 80 мг и в растворах для инъекций по 10 мг в 1 мл (ампулы 2 мл),
Урегит (этакриновая кислота) выпускается в таблетках по 0,05 г и в ампулах 0,05 г в 10 мл раствора. Действует как и фуросемид.
Калийсберегающие диуретики
Спиронолактоны (верошпирон, альдактон). Выпускаются в таблетках по 25, 50, 100 мг. Обладают гипотензивным действием, так как уменьшают ОЦК, оказывают непосредственное вазодилатирующее действие.
Диуретики с вазодилатационными свойствами
Арифон (индапамид агемигидрат) выпускается в таблетках по 1,25-2,5 мг. Является сульфаниламидным диуретиком, специально созданным для лечения АГ.
Лечение антагонистами кальция
Антагонисты кальция блокируютмедленные кальциевые каналы и поступление кальция в гладкомышечные клетки (расслабляются артериолы, уменьшается общее периферическое сопротивление). Они уменьшают реабсорбцию натрия в начальных канальцах без потерь калия, уменьшают агрегацию тромбоцитов, уменьшают степень гипертрофии миокарда, что снижает опасность развития аритмии, обладают антиатерогенным действием, препятствуя отложению холестерина в стенку сосуда.
Нифедипин выпускается в виде таблеток по 10 мг, продолжительность действия составляет 4-7 часов. Пролонгированный нифедипин — адалат - ретард по 20 мг — 30-60 мг, длительность действия — 24 часа.
Дилтиазем (дилзем, кардил) — таблетки по 30, 60, 90 мг,
Показания к применению антагонистов кальция: состояния АГ со стенокардией, после инфаркта без зубца Q, сочетание с обструктивными заболеваниями бронхов, диабетической нефропатией, аритмиями.
Лечение ингибиторами АПФ
Механизм их действия: торможение превращения ангиотензина I в ангиотензин II, уменьшение секреции альдостерона, увеличение образования депрессивных простагландинов, стимуляция выхода из эндотелиальных клеток расслабляющего фактора, снижение продукции антидиуретического гормона.
Помимо гипотензивного эффекта, ингибиторы АПФ оказывают другие положительные действия:
V уменьшают гипертрофию левого желудочка;
V улучшают качество жизни, уменьшают вероятность развития повторного инфаркта миокарда;
V уменьшают тахикардию, аритмию;
V проявляют кальцийсберегающий эффект.
Для лечения ГБ наиболее часто применяют ингибиторы АПФ.
Каптоприл (капотен, тензиомин) — выпускается в таблетках по 12,5, 25, 50,100, мг, а также в комплексах (композид — 25-50). Эналаприл (энап, ренитек, вазотек) выпускается в таблетках по 2,5; 5; 10 и 20 мг. Эналаприл —длительно действующий препарат. Начальная доза — 2,5-5 мг доводится до 20-40 мг/сутки в 1—2 приема.
Вазоретик (энап X) — энап + гипотиазид. Спироприл (сандоприл)/ Лизиноприл {привинил, синоприл, корид) — аналог эналаприла.
Лечение В-адреноблокаторами
Празозш (минипресс, пратсиол) — капсулы по 1, 2, 5 мг, максимальная суточная доза — 20 мг Меразодин, доксазозин, эбранил и др.
Агонисты центрального действия,
Клонидин (клофелин, катапресан, гемитон) — таблетки по 0,075; 0,1; 0,15; 0,2; 0,3 мги в ампулах по 1 мл 0,01% раствора для парентерального введения.
Эсторакарпоралъное и хирургическое лечение
Назначается при «злокачественном» течении, когда медикаментозная терапия неэффективна. Плазмаферез, низкообъемная гемофильтра-ция, изолированная ультрафильтрация крови используются для удаления из крови избытка прессорных факторов, натрия, воды.
Санаторно-курортное лечение
Пациенты направляются в начальных стадиях болезни для осуществления комплексной немедикаментозной терапии. Лучше направлять пациентов в местные кардиологические санатории.
Лечение гипертонических кризов
В основе купирования ГК лежат следующие принципы: лечебные мероприятия необходимо начинать только после оценки тяжести криза, его типа, наличия или отсутствия осложнений; постепенное снижение АД (в течение 1 часа). Быстрое снижение показано только в случае угрозы жизни пациента; снижение АДс и АДд на 20-25% от исходного; добиваться не только снижения АД, но и предотвращения сердечнососудистых осложнений.
Состояния, требующие снижения АД в течение одного часа:
инфаркт миокарда;
нестабильная стенокардия;
тяжелое носовое кровотечение;
внутричерепное субарахноидальное кровотечение;
травма черепа;
отек легких;
экламисия;
послеоперационные кровотечения из области сосудистых швов; тяжелая ретинопаптия.
При купировании ГК нужно постоянно контролировать степень снижения АД и клинического состояния пациента. При чрезмерно интенсивном и быстром снижении АД может ухудшаться региональная гемодинамика в сердце, мозге, почках, что чревато развитием инфаркта миокарда, инсульта, острой сердечной и почечной недостаточности.
Состояния, требующие снижения АД в течение нескольких часов (12-24ч):
АДс > 240 мм. рт. ст. и АДс > 120 мм. рт. ст. без осложнений;
злокачественная АГ без осложнений;
синдром отмены антигипертензивных средств;
тяжелые ожоги.
Пациенты нуждаются в неотложной помощи при развитии у них гипертонического криза.
Неотложная помощь при ГК При нейровегетативной форме Нетяжелое течение:
клонидин (клофелин) 0,15 мг внутрь, затем 0,075 мг через 1 час;
или лабетолол по 10 мг через 1 час. Тяжелое течение:
клонидин (клофелин) 0,1 мг (1 мл 0,01% р-ра) вместе с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно медленно;
или лабетолол по 50 мг внутривенно, повторно — через 5 минут;
или лабетолол 200 мг в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно;
при недостаточном эффекте — фуросемид — 40 мг внуривенно;
при эмоциональном напряжении — диазепам (реланиум) 5—10 мг внутрь либо 2,5—5 Мг дроперидола внутривенно медленно;
при сохраняющейся тахикардии — анаприлин 20-40 мг сублингваль-но или внутрь.
При водно-солевой форме ГК
Нетяжелое течение:
фуросемид 40-80 мг внутрь однократно и клонидин 0,15 мг внутрь, повторно — через 1 час;
или фуросемид 20 мг внутрь однократно и каптоприл 25 мг (или 6,5 мг) сублингвально или внутрь, затем по 25 мг каждые 30-60 минут до эффекта.
Тяжелое течение:
фуросемид 20—40 мг внутривенно;
или лабетолол по 50 мг внитривеннно повторно;
при невролгической симптоматике — 240 мг эуфиллина внутривенно.
При судорожной форме ГК
диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) 10—20 мг внутривенно медленно до устранения судорог;
дополнительно магния сульфат 2,5 мг внутримышечно или внутривенно очень медленно;
лабетолол 50 мг (или пентамин 1—2% раствор 5 мм) внутривенно;
фуросемид 40—80 мг внутривенно медленно.
При ГКв связи с обменой гипотензивных средств: 4 быстродействующие: клонидин 0,1 мг внутривенно, лабетолол по 50 мг внутривенно повторно, анаприлин — 20—40 мг сублингвально. При кризе, осложненном отеком легких:
V нитроглицерин в таблетках или в аэрозоле 0,4—0,5 мг сублингвально и сразу 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно;
V фуросемид — 40—80 мг внутривенно медленно;
V оксигенотерапия через пеногаситель.
Особенности при купировании ГК у пожилых пациентов. Обычно это люди с сопутствующим церебральным, коронарным атеросклерозом или с последствиями перенесенного инфаркта миокарда, инсульта. ГК у них развиваются постепенно, в течение нескольких часов, склонны к рецидивированию. Это клинически ГК II типа. Снижать АД у них необходимо постепенно в течение 1 — 1,5 ч и до величин, превышающих нормальные показатели.
Купирование неосложненного ГК возможно в домашних условиях. При развитии осложненного ГК целесообразна госпитализация пациента в специализированное лечебное учреждение.
Транспортировка — лежа на носилках и в сопровождении фельдшера.
При некупировании ГК — вызов на себя кардиологической бригады.
Диспансеризация пациентов с гипертонической болезнью.
С момента выявления повышения АД и установления диагноза гипертонической болезни пациент должен находиться под регулярным наблюдением. Частота осмотров определяется величиной АД, видом терапии, быстротой наступления терапевтического эффекта и др., но не менее 1 раза в год.
1. Определение ИБС
2. Определение внезапная кор смерть клиника
3. оказание перв пом стен
4.Баз
1.Факторы риска ИБС
2.Определение стенокардия
3. оказание первой помощи
4.осн групп нитратов