Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
5 семестр.doc
Скачиваний:
0
Добавлен:
01.07.2025
Размер:
2.64 Mб
Скачать

Факторы, способствующие развитию гипертонических кризов.

Экзогенные

Эндогенные

Психоэмоциональные стрессы.

Климакс у женщин

Физическая нагрузка.

Острая ишемия миокарда (приступ

Избыточное употребление алкоголя.

стенокардии, инфаркта миокарда,

Применение контрацептивов

сердечная астма) и мозга.

Внезапная отмена антигипертензивных

Резкое нарушение почечной

препаратов

гемодинамики.

Реанимационные мероприятия во время

Рефлекторные влияния со стороны

и после операций

внутренних органов (аденома простаты,

нефроптоз, холецестит, панкреатит)

Гипогликемия

Атеросклероз экстра краниальных

артерий с повреждением

барорецепторного аппарата.

Психогенная гипервентиляция.

Синдром апное во сне

Доброкачественный вариант характеризуется медленным прогресси­рованием, волнообразным чередованием периодов ухудшения и улуч­шения, поражением сосудов сердца, головного мозга, сетчатки глаза, почек на стадии стабилизации АД.

Эффективно гипотензивное лечение. Осложнения развиваются только на поздних стадиях болезни.

Дифференциальная диагностика ГБ:

Необходимо отличать эссенциальную артериальную гипертензию (ГБ) от симптоматических или вторичных артериальных гипертензий.

В таблице представлены дифференциально-диагностические крите­рии артериальных гипертензий.

Дифференциально-диагностические критерии гипертонической болезни и симптоматической гипертензий

Клинические признаки

Гипертоническая болезнь

Симптоматическая артериальная гипертензия

Возраст пациента

Старше 30—40 лет

Чаще молодой

Внешние условия формирования болезни

Неблагоприятные: утомление, отрицательные эмоции, недосыпание и др.

Имеют небольшое значение

Особенности развития

гипертензивного

синдрома

Постепенно с

периодическими

обострениями

Неуклонно в нарастающем темпе

Жалобы

Головные боли утром, головокружение, плохой сон, утомляемость, неустойчивое настроение, иногда боли в области сердца

Долго отсутствуют, хотя АД — высокое; при заболеваниях почек — боли в области поясницы, потливость, озноб

Тип гемодинамики

Гиперкинетический, преимущественное увеличение АДс, неустойчивое повышение АДд

Формирование гипертензий сопротивления,стойкое повышение АДд

Наличие кризов

Развиваются часто уже на первых стадиях болезни

Возникают редко

Развитие

сопутствующих

заболеваний

Ранний атеросклероз, ИБС, изменения в моче.

Признаки почечных, эндокринных, сосудистых заболеваний

Эффективность лечения

Высокая, не только гипотензивными средствами но и седативными препаратами

Снижение АД только в период приема прямых гипотензивных средств

Лабораторные исследования

ОАК— при длительном течении ГБ возможно увеличение эритро­цитов, гемоглобина («гипертоническая полицитемия»).

БАК— гиперлипидемия, при присоединении атеросклероза— холестеринемия; повышение уровня креатинина, мочевины (при разви­тии ХПН).

ОАМ — протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.

Проба по Зимницкому — гипоизостенурия (при ХПН).

Инструментальные исследования. ЭКГ — признаки гипертрофии левого желудочка, блокады сердца, аритмии, коронарная недостаточ­ность.

ФКГ — увеличение и затем уменьшение амплитуды I тона, акцент И тона над аортой, возможен негромкий систолический шум на вер­хушке сердца.

Рентгенологическое исследование сердца. Закругление и смещение не­много вниз и влево верхушки сердца, затем увеличение левого желудоч­ка кзади, суживая ретрокардиальное пространство. В поздние сроки уве­личиваются все отделы сердца.

УЗИ сердца — увеличение левого желудочка. Осмотр глазного дна — выявляется гипертоническая ангиоретинопатия.

Основные принципы лечения артериальной гипертензии

1. До начала лечения необходимо сделать 5—10 измерений АД: утром, в течение и в конце рабочего дня, после эмоциональной и физической нагрузки.

2. Лечение I стадии ГБ проводится, как правило, немедикаментоз­ными методами. При отсутствии эффекта в течение 12—1б нед. назнача­ется медикаментозное лечение.

3. Медикаментозная гипотензивная терапия назначается ступенча­то, начиная с монотерапии, а при ее неэффективности — комбинация гипотензивных лекарственных средств. При тяжелом течении — сразу комбинация лекарств.

4. Требуется длительная гипотензивная терапия индивидуальными поддерживающими дозами. При нетяжелом течении возможны переры­вы в медикаментозной терапии при продолжительном немедикаментоз­ном лечении.

5. АД надо снижать постепенно, особенно у пожилых лиц и при тя­желом течении заболевания. Быстрое снижение АД у пациентов этой группы ухудшает мозговое, коронарное и почечное кровообращение.

6. Снижать АД надо до 140/90 мм рт. ст. при систоло-диастолической АГ, до 140—160/70-90 мм рт. ст. — при систолической АГ или до вели­чины на 15% ниже исходных.

7. Нельзя резко прекращать лечение и внезапно отменять гипотен­зивные средства, что может вызвать «синдром отмены» и дальнейший рост АД, ухудшение кровообращения в жизненно важных органах.

8. Не назначать новейших лекарственных препаратов, а начинать ле­чение с известных эффективных средств.

9. Необходимо соблюдать преемственность поликлинического и ста­ционарного лечения.

Устранение психоэмоциональных и психосоциальных ситуаций, нормализация взаимоотношений в семье, на производстве способству­ют снижению АД, а на начальных стадиях развития могут нормализо­вать его.

Следует организовать здоровый быт, отдых, нормальную трудовую де­ятельность. Необходимо также прекратить прием лекарственных средств, повышающих АД (гормональных контрацептивов, нестероид­ных противовоспалительных средств, глюко- и минералокортикоидов, антидепрессантов, симпатомиметиков).

Немедикаментозные методы лечения. Должны применяться на лю­бой стадии заболевания. Эффект немедикаментозного лечения оцени­вается через 2-4 месяца.

1) Наиболее патогенетически обоснованной при ГБ является гипо-натриевая диета № 10.

Основные принципы лечебного питания:

V строгое соответствие энергетической ценности рациона энергозатра­там организма, при ожирении — снижение суточной калорийности;

V антисклеротическая направленность диеты;

V уменьшение свободной жидкости до 1—1,5 л в сутки;

V исключение продуктов, возбуждающих центральную нервную сис­тему (крепкие рыбные и мясные бульоны, крепкий чай кофе), вызы­вающих усиленное газообразование (бобы, горох, газированные на­питки и др.);

V сниженное содержание поваренной соли (2—3 г или 2—5 г, но не бо­лее 8 г в сутки). Для подсаливания можно использовать санасол, ко­торый по вкусу напоминает соль;

V сниженное употребление пищи с насыщенными жирами и обогаще­ние ненасыщенными жирами;

V обогащение рациона продуктами, содержащими магний и калий;

V включение в диету продуктов, богатых липотропными веществами и клеточными оболочками, а также продуктов моря (морская рыба, ома­ры, креветки, морская капуста);

Рацион пациента, страдающего ГБ, должен содержать также калий (курага, изюм, печеный картофель, постное масло, пшеничная крупа, крыжовник, молоко, творог, томатный и апельсиновый соки).

2) Постоянные динамические физические нагрузки. Рекомендуется ходьба, бег, плавание, езда на велосипеде, ходьба на лыжах, игра в теннис, волейбол.

Не рекомендуется тяжелая атлетика, подъем тяжестей, так как они способствуют повышению АД,

3) Психорелаксация, рациональная психотерапия: прогрессивная мы­шечная релаксация; аутогенная тренировка; метидативные методики.

4) Иглорефлексотерапия.

5) Точечный массаж и шиацу-терапия. В отличие от иглорефлексотерапии воздействие на биологически активные точки производятся кон­чиками пальцев.

6) Физиотерапевтическое лечение: электросон, лекарственный электрофорез, УВЧ на синокаротидную область, динамические токи и др.

7) Гипоксические тренировки. Установлено, что пребывание паци­ентов с ГБ в условиях высокогорья дает лечебный положительный эф­фект. Ежедневное пребывание в барокамере на высоте 3200 над уровнем моря по 70 мин в течение 15 дней показаны при мягкой АГ.

10) Фитотерапия. Лекарственные растения, обладающие гипотен­зивными свойствами, наиболее целесообразно применять в раннее сроки ГБ.

Гипотензивными свойствами обладают: магнолия белая, пустырник, сушеница болотная, валериана, рябина черноплодная, листья березы, брус­ника, боярышник, калина, мелисса, почечный чай.

Медикаментозная гипотензивная терапия

Из множества групп лекарственных средств гипотензивного действия практическое применение получили 4 группы: В-адреноблокаторы, ди­уретики (салуретики), антагонисты кальция, ингибиторы АПФ.

Лечение В-адреноблокаторами, Считается, что наиболее существен­ным механизмом гипотензивного действия В-адреноблокаторов явля­ется уменьшение ЧСС, минутного объема крови. В «список жизненно важных лекарственных средств» включены 3 В-адреноблокатора: про-пранолол, надолол, атенолол. Они замедляют гипертрофию левого же­лудочка, улучшают прогноз ГБ, положительно влияют на качество жизни.

Тенорик. (атенолол + диуретик) назначается 1—2 табл. 1-2 раза в день Корданум (талинолол). Выпускается в драже по 50 мг.

Лабетолол (трандат, албетол) — В-адреноблокатор с вазодилатирующими свойствами применяется в суточной дозе 200-1200 мг (в 2-4 приема).

Лечение диуретиками

Диуретики применяются не только в качестве мочегонных средств, но и для снижения АД. Они не могут считаться идеальными гипотен­зивными средствами, и все же они широко применяются в лечении пациентов с ГБ, так как лечение ими экономически выгодно, при отме­не не наблюдается рекошетного подъема АД.

Применяются диуретики: тиазидные, петлевые, калийсберегакмцие, с вазодилатирующими свойствами.

Тиазидные диуретики наиболее часто применяются при мягкой и уме­ренной АГ.

Гидрохлортиазид (гипотиазид) выпускается в таблетках по 25, 50, 100 мг.

При высокой АГ назначают 50-100 мг. Утром натощак или 2 раза по 50 мг (утром натощак и за 1 час до обеда). При прерывистой терапии ги­потиазид назначается 1 -3 раза в неделю. При приеме гипотиазида и дру­гих тиазидных диуретиков (уризид, корзид, диурил; ангидрон, эндурон и др.) необходимо придерживаться гипонатриевой и обогащенной ка­лием диеты.

Петлевые диуретики действуют преимущественно на уровне петли Генле, угнетая реабсорбцию натрия, вызывают наиболее обильный диу­ретический эффект.

Одновременно тормозится реабсорбция калия и магния. Применяют­ся следующие петлевидные диуретики.

Фуросемид (лазикс) выпускается в таблетках по 5, 20, 40, 80 мг и в растворах для инъекций по 10 мг в 1 мл (ампулы 2 мл),

Урегит (этакриновая кислота) выпускается в таблетках по 0,05 г и в ампулах 0,05 г в 10 мл раствора. Действует как и фуросемид.

Калийсберегающие диуретики

Спиронолактоны (верошпирон, альдактон). Выпускаются в таблетках по 25, 50, 100 мг. Обладают гипотензивным действием, так как умень­шают ОЦК, оказывают непосредственное вазодилатирующее действие.

Диуретики с вазодилатационными свойствами

Арифон (индапамид агемигидрат) выпускается в таблетках по 1,25-2,5 мг. Является сульфаниламидным диуретиком, специально создан­ным для лечения АГ.

Лечение антагонистами кальция

Антагонисты кальция блокируютмедленные кальциевые каналы и по­ступление кальция в гладкомышечные клетки (расслабляются артериолы, уменьшается общее периферическое сопротивление). Они уменьшают реабсорбцию натрия в начальных канальцах без потерь калия, уменьша­ют агрегацию тромбоцитов, уменьшают степень гипертрофии миокарда, что снижает опасность развития аритмии, обладают антиатерогенным дей­ствием, препятствуя отложению холестерина в стенку сосуда.

Нифедипин выпускается в виде таблеток по 10 мг, продолжительность действия составляет 4-7 часов. Пролонгированный нифедипин — адалат - ретард по 20 мг — 30-60 мг, длительность действия — 24 часа.

Дилтиазем (дилзем, кардил) — таблетки по 30, 60, 90 мг,

Показания к применению антагонистов кальция: состояния АГ со стенокардией, после инфаркта без зубца Q, сочетание с обструктивными заболеваниями бронхов, диабетической нефропатией, аритмиями.

Лечение ингибиторами АПФ

Механизм их действия: торможение превращения ангиотензина I в ангиотензин II, уменьшение секреции альдостерона, увеличение обра­зования депрессивных простагландинов, стимуляция выхода из эндотелиальных клеток расслабляющего фактора, снижение продукции ан­тидиуретического гормона.

Помимо гипотензивного эффекта, ингибиторы АПФ оказывают дру­гие положительные действия:

V уменьшают гипертрофию левого желудочка;

V улучшают качество жизни, уменьшают вероятность развития повтор­ного инфаркта миокарда;

V уменьшают тахикардию, аритмию;

V проявляют кальцийсберегающий эффект.

Для лечения ГБ наиболее часто применяют ингибиторы АПФ.

Каптоприл (капотен, тензиомин) — выпускается в таблетках по 12,5, 25, 50,100, мг, а также в комплексах (композид — 25-50). Эналаприл (энап, ренитек, вазотек) выпускается в таблетках по 2,5; 5; 10 и 20 мг. Эналаприл —длительно действующий препарат. Начальная доза — 2,5-5 мг доводится до 20-40 мг/сутки в 1—2 приема.

Вазоретик (энап X) — энап + гипотиазид. Спироприл (сандоприл)/ Лизиноприл {привинил, синоприл, корид) — аналог эналаприла.

Лечение В-адреноблокаторами

Празозш (минипресс, пратсиол) — капсулы по 1, 2, 5 мг, максималь­ная суточная доза 20 мг Меразодин, доксазозин, эбранил и др.

Агонисты центрального действия,

Клонидин (клофелин, катапресан, гемитон) — таблетки по 0,075; 0,1; 0,15; 0,2; 0,3 мги в ампулах по 1 мл 0,01% раствора для парентерально­го введения.

Эсторакарпоралъное и хирургическое лечение

Назначается при «злокачественном» течении, когда медикаментоз­ная терапия неэффективна. Плазмаферез, низкообъемная гемофильтра-ция, изолированная ультрафильтрация крови используются для удале­ния из крови избытка прессорных факторов, натрия, воды.

Санаторно-курортное лечение

Пациенты направляются в начальных стадиях болезни для осуще­ствления комплексной немедикаментозной терапии. Лучше направлять пациентов в местные кардиологические санатории.

Лечение гипертонических кризов

В основе купирования ГК лежат следующие принципы: лечебные мероприятия необходимо начинать только после оценки тяжести криза, его типа, наличия или отсутствия осложнений; постепенное снижение АД (в течение 1 часа). Быстрое снижение показано только в случае угро­зы жизни пациента; снижение АДс и АДд на 20-25% от исходного; добиваться не только снижения АД, но и предотвращения сердечно­сосудистых осложнений.

Состояния, требующие снижения АД в течение одного часа:

  • инфаркт миокарда;

  • нестабильная стенокардия;

  • тяжелое носовое кровотечение;

  • внутричерепное субарахноидальное кровотечение;

  • травма черепа;

  • отек легких;

  • экламисия;

  • послеоперационные кровотечения из области сосудистых швов; тяжелая ретинопаптия.

При купировании ГК нужно постоянно контролировать степень снижения АД и клинического состояния пациента. При чрезмерно интенсивном и быстром снижении АД может ухудшаться региональ­ная гемодинамика в сердце, мозге, почках, что чревато развитием ин­фаркта миокарда, инсульта, острой сердечной и почечной недоста­точности.

Состояния, требующие снижения АД в течение нескольких часов (12-24ч):

  • АДс > 240 мм. рт. ст. и АДс > 120 мм. рт. ст. без осложнений;

  • злокачественная АГ без осложнений;

  • синдром отмены антигипертензивных средств;

  • тяжелые ожоги.

Пациенты нуждаются в неотложной помощи при развитии у них гипертонического криза.

Неотложная помощь при ГК При нейровегетативной форме Нетяжелое течение:

  • клонидин (клофелин) 0,15 мг внутрь, затем 0,075 мг через 1 час;

  • или лабетолол по 10 мг через 1 час. Тяжелое течение:

  • клонидин (клофелин) 0,1 мг (1 мл 0,01% р-ра) вместе с 10 мл изо­тонического раствора натрия хлорида внутривенно медленно;

  • или лабетолол по 50 мг внутривенно, повторно — через 5 минут;

  • или лабетолол 200 мг в 200 мл изотонического раствора натрия хло­рида внутривенно капельно;

  • при недостаточном эффекте — фуросемид — 40 мг внуривенно;

  • при эмоциональном напряжении — диазепам (реланиум) 5—10 мг внутрь либо 2,5—5 Мг дроперидола внутривенно медленно;

  • при сохраняющейся тахикардии — анаприлин 20-40 мг сублингваль-но или внутрь.

При водно-солевой форме ГК

Нетяжелое течение:

  • фуросемид 40-80 мг внутрь однократно и клонидин 0,15 мг внутрь, повторно — через 1 час;

  • или фуросемид 20 мг внутрь однократно и каптоприл 25 мг (или 6,5 мг) сублингвально или внутрь, затем по 25 мг каждые 30-60 ми­нут до эффекта.

  • Тяжелое течение:

  • фуросемид 20—40 мг внутривенно;

  • или лабетолол по 50 мг внитривеннно повторно;

  • при невролгической симптоматике — 240 мг эуфиллина внутривенно.

При судорожной форме ГК

  • диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) 10—20 мг внутривенно мед­ленно до устранения судорог;

  • дополнительно магния сульфат 2,5 мг внутримышечно или внутри­венно очень медленно;

  • лабетолол 50 мг (или пентамин 1—2% раствор 5 мм) внутривенно;

  • фуросемид 40—80 мг внутривенно медленно.

При ГКв связи с обменой гипотензивных средств: 4 быстродействующие: клонидин 0,1 мг внутривенно, лабетолол по 50 мг внутривенно повторно, анаприлин — 20—40 мг сублингвально. При кризе, осложненном отеком легких:

V нитроглицерин в таблетках или в аэрозоле 0,4—0,5 мг сублингвально и сразу 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида внут­ривенно капельно;

V фуросемид — 40—80 мг внутривенно медленно;

V оксигенотерапия через пеногаситель.

Особенности при купировании ГК у пожилых пациентов. Обычно это люди с сопутствующим церебральным, коронарным атеросклерозом или с последствиями перенесенного инфаркта миокарда, инсульта. ГК у них развиваются постепенно, в течение нескольких часов, склонны к рецидивированию. Это клинически ГК II типа. Снижать АД у них необ­ходимо постепенно в течение 1 — 1,5 ч и до величин, превышающих нор­мальные показатели.

Купирование неосложненного ГК возможно в домашних условиях. При развитии осложненного ГК целесообразна госпитализация паци­ента в специализированное лечебное учреждение.

Транспортировка — лежа на носилках и в сопровождении фельдшера.

При некупировании ГК — вызов на себя кардиологической бригады.

Диспансеризация пациентов с гипертонической болезнью.

С момента выявления повышения АД и установления диагноза ги­пертонической болезни пациент должен находиться под регулярным наблюдением. Частота осмотров определяется величиной АД, видом те­рапии, быстротой наступления терапевтического эффекта и др., но не менее 1 раза в год.

1. Определение ИБС

2. Определение внезапная кор смерть клиника

3. оказание перв пом стен

4.Баз

1.Факторы риска ИБС

2.Определение стенокардия

3. оказание первой помощи

4.осн групп нитратов