5 Семестр Лекция №1: «Сестринское дело в терапии. Цели и задачи дисциплины»

Понятие о внутренних болезнях

Термин «внутренние болезни» определяет ту область медицины, ко­торая изучает причину, клиническую картину, диагностику, лечение и профилактику болезней внутренних органов. Термины «внутренние бо­лезни» и «терапия» (греч. therapein — лечение) являются синонимами. В прошлом столетии в понятие «внутренние болезни» включались дет­ские и инфекционные заболевания, акушерство и гинекология и др. В дальнейшем эти разделы были выделены в самостоятельные клини­ческие дисциплины.

В настоящее время продолжается дифференциация внутренних забо­леваний в связи с внедрением в науку новых технологий. Каждый меди­цинский работник, в какой бы отрасли медицины он не специализиро­вался, должен хорошо усвоить основы внутренних болезней. Для буду­щего фельдшера терапия является основополагающей дисциплиной, вырабатывающей диагностические навыки, знания и умения при оказа­нии пациентам неотложной доврачебной помощи.

Развитие учения о внутренних болезнях

История внутренней медицины уходит корнями в начало человече­ского общества. Началась внутренняя медицина с появления у человека болезней и потребности в оказании помощи больному. Тысячелетиями накапливался опыт наблюдения над признаками болезни.

Высокого развития медицина достигла в Древнем Китае (описание свойств пульса, попытка объяснить суть болезней), в Древней Индии, Вавилоне, Египте (понятие о температуре тела, применяли ощупывание и выслушивание).

В V в. до н.э. базой для развития диагностики явилась медицина Древней Греции. Родоначальником современной клинической медици­ны считают Гиппократа. Он рассматривал человека, как единое целое, связанное с окружающей средой, положил начало «наблюдению за боль­ным в постели», первым сформулировал один из главных принципов ме­дицины — «не вреди». Диагностическое обследование Гиппократа ос­новывалось на тщательном наблюдении за больным. Он выслушивал легкие, ощупывал печень, селезенку, применял некоторые инструмен­ты для ощупывания (маточное и заднепроходное зеркало). Свои взгля­ды на суть болезней и методы лечения он изложил в трактате о медици­не, по которому училось не одно поколение врачевателей.

Большой вклад в развитие медицины внес Авиценна (Али-Ибн-Сина), который жил в конце первого тысячелетия в Средней Азии и Ира­не. Его «Канон врачебного искусства» обобщил взгляды и опыт гре­ческих, римских, индийских и среднеазиатских врачей.

В дальнейшем диагностика обогащалась новыми методами исследо­вания и симптоматикой новых болезней. Предложена термометрия (де-Гаен), перкуссия (Аугэнбруггер), аускультация стетоскопом (Лаэннек), метод систематического расспроса пациента (М. Я. Мудров, Г. А. За­харьин, А. А. Остроумов), пальпация органов брюшной полости (В. П. Образцов).

Во второй половине XIX в. начали постепенно внедрять лаборатор­ные и инструментальные методы исследования. В конце XIX в. внедря­ется рентгеновский метод исследования, благодаря открытию Рентге­ном Х-лучей.

Русская клиника XIX в. с успехом продолжала разрабатывать основ­ные проблемы, стоящие перед ней еще на заре зарождения.

Предметы изучения: индивидуальные особенности здорового и боль­ного организма; окружающая организм среда; нервная система, как ре­гулятор взаимодействия организма и среды. Терапевтическая школа про­должает развивать физиологическое направление, положив в основу сво­их исследований учение И. М. Сеченова и И. П. Павлова.

Развитие отечественной терапевтической школы обязано деятельно­сти ее выдающихся представителей: М. Я. Мудров (1829-1897), Г. А. За­харьин (1829-1897), С, П. Боткин (1832-1889), А. А. Остроумов (1844-1908), В. П. Образцов (1849-1920), М. П. Кончаловский (1875-1942), Н. Д. Стражеско (1876-1952), Г. Ф.Ланг (1875-1848), А. Л. Мясни­ков (1899-1965). В. Н. Виноградов (1882-1964)

Выдающиеся отечественные клиницисты, терапевты создали науч­ную и клиническую школу отечественной терапии. Их дело продолжи­ли врачи и ученые П. Е. Лукомский, А. И. Нестеров, Е. М. Тареев, В. X. Василенко, Е. И. Чазов и др.

Основные задачи и направления развития терапии

Развитие терапии основывается на высоких медицинских техноло­гиях, современных достижениях науки в биохимии, иммунологии, био­физике, генетике и др. Это определяет задачи, стоящие перед практи­ческим здравоохранением и учреждениями, которые готовят кадры для здравоохранения:

• повышение качества культуры и оказания медицинской помощи;

• обеспечение жителей необходимыми лекарственными средствами и предметами ухода;

• профилактика заболеваний;

• формирование здорового образа жизни человека в борьбе с вредны­ми привычками;

• повышение качества подготовки медицинских кадров.

Самыми главными являются мероприятия по профилактике заболе­ваний. Они включают в себя вопросы повышения уровня жизни людей, устранения причин заболеваний, улучшения условий труда, быта, охра­ны окружающей среды.

Внедрение в каждодневную практику новых медицинских техноло­гий позволит осуществлять диагностику на раннем доклиническом эта­пе заболеваний.

Современный фельдшер должен владеть навыками использования диагностических методик, оказания неотложной помощи. Глубокие зна­ния фельдшеров — задача педагогических коллективов медицинских колледжей, училищ и коллективов клинических больниц. Одним из главных направлений развития охраны здоровья населения является ускоренная реабилитация больных — восстановление здоровья, трудо­способности после таких заболеваний, как инфаркт миокарда, заболева­ния почек, легких, органов пищеварения и др.

Фельдшерам отводится важная роль в реабилитационных меро-при-ятиях и в пропаганде здорового образа жизни, борьбе с вредными при­вычками, в решении экологических проблем.

Понятие о болезни

На протяжении длительного времени существовало множество раз­личных определений понятия «болезнь». На заре человечества болезнь рассматривали как действие демонической силы, овладевшей челове­ком. В средневековье (ХVII-ХVIII вв.), где господствовала церковь, болезнь рассматривалась как «божье наказание».

В XIX в. в свете научных открытий И. П. Павлова и И. М. Сеченова болезнь определяют, как нарушение функций, вследствие которого воз­никает угроза жизни (Ашофф — немецкий ученый); это реакция орга­низма на вредно действующее влияние внешней среды и составляет сущ­ность больной жизни (С. П. Боткин); болезнь — это стесненная в сво­их обстоятельствах жизнь (К. Маркс); болезнь есть реакция организма на его повреждения (В. X. Василенко).

Болезнь — это нарушение жизнедеятельности организма, возникающее в ответ на действие чрезвычайных раздражителей внешней и внутренней среды через посредство нервной системы.

Нарушение жизнедеятельности в условиях болезни может выражать­ся дезорганизацией функций различных органов или физиологических систем организма, а также небольшими, ограниченными функциональ­ными изменениями, иногда трудно уловимыми диагностическими ме­тодами.

Изменение обмена веществ и структуры, которые являются осно­вой любой болезни, могут быть выражены различно: например, в виде глубокого нарушения терморегуляции или синтеза белков с явления­ми некроза, или, напротив, в виде тонких изменений энергетического и пластического обмена, сопровождающиеся самыми незначительны­ми морфологическими, гистологическими или иммунохимическими изменениями.

Болезнь нельзя рассматривать только как биологическое явление, так как она вызывает не только физические, но и психические страдания.

Все классификации отражают разные подходы к группированию за­болеваний: по этиологии — инфекционные, неинфекционные; по анатомо-топографическим признакам основной локализации болезни — бо­лезни сердца, почек, легких, печени, крови и др.; по признакам пола и возраста — женские, детские, болезни старшего возраста.

Различают также острые (имеют определенный период времени) и хронические (продолжаются всю жизнь, хотя возможно и выздоровле­ние) заболевания.

Более детальное определение болезни, согласно классификации ВОЗ, следующее: «Болезнь — это жизнь, нарушенная в своем течении повреж­дением структуры и функций организма под влиянием внешних и внутрен­них факторов при... мобилизации его компенсаторно-приспособительных механизмов, Болезнь характеризуется общим и частным снижением при­способленности к среде и ограничением свободы жизнедеятельности боль­ного».

В развитии болезни различают четыре стадии или периода:

1) латентный (инкубационный — период от первого воздействия причины болезни до первых клинических проявлений ее;

2) продромальный — период появления неспецифических призна­ков болезни (до развертывания полной клинической картины). Диагно­стика в этот период имеет большое значение, так как раннее лечение обусловливает благоприятный исход болезни.

3) развития болезни — появление специфических признаков болез­ни, полное развертывание клинической картины болезни. Однако воз­можны стертые формы, которые не сопровождаются выраженными при­знаками. По течению этот период может быть острым или хроническим; в последнем случае болезнь протекает вяло и тянется месяцами и годами.

На протяжении течения хронического заболевания выделяется фаза обострения или рецидива, когда все проявления болезни становятся бо­лее выраженными. В терапии термин «обострение» равнозначен терми­ну «рецидив» (рецидив язвенной болезни желудка, ревмокардита и др.).

Выделяется также фаза ремиссии, когда признаки болезни значитель­но уменьшаются, и пациент становится трудоспособным, чувствуя себя здоровым;

4) период выздоровления (реконвалесценции) — исчезновение при­знаков болезни, полное восстановление трудоспособности. Полное выз­доровление не всегда является окончательным. Возможны осложнения, т.е. изменения в органах и системах, ранее не вовлеченных в патологи­ческий процесс.

Полное выздоровление при хроническом течении болезни возможно значительно реже, чем при остром течении.

Исходы болезни: выздоровление; летальный (смертельный) исход, ко­торому предшествует терминальное состояние; терминальные состояния могут быть обратимыми и поддаваться лечению в реанимационных от­делениях; ограничение или утрата трудоспособности, инвалидность.

Различают группы инвалидности: III группа — пациенты ограни­ченно трудоспособны, разрешается легкий труд; II группа — пациенты нетрудоспособны, иногда разрешается ограниченный рабочий день; / группа — пациенты нетрудоспособны и нуждаются в постороннем ухо­де. Группы инвалидности определяются во МСЭК (медико-социальная экспертная комиссия) через четыре месяца непрерывного пребывания на лечении по больничным листам. Комиссия может продлить больнич­ный лист больше четырех месяцев, если есть надежда на выздоровление.

Отдаленные последствия. Иногда после перенесенной болезни и ка­жущегося полного выздоровления через длительное время развиваются различные патологические процессы, которые создают новую клини­ческую картину болезни в виде пневмосклероза, катаракты, лейкемии и др. Например, при воздействии ионизирующей радиации отдаленные последствия могут быть выявлены даже в последующих поколениях (наследственные болезни).

Прогноз болезни — это предсказание исхода заболевания. Прогноз зависит от вида болезни, тяжести его течения, наличия осложнении, ее влияния на деятельность жизненно важных органов и систем человека. Прогноз болезни может быть благоприятным (предполагается выздоров­ление), сомнительным (неуверенность в благоприятном исходе) и небла­гоприятным (предположение о летальном исходе). При легком течении очаговой пневмонии — прогноз благоприятный, при осложненном те­чении крупозной пневмонии — сомнительный, а в IV стадии рака — не­благоприятный.

Понятие об этиологии болезни

Этиология — это учение о причинах болезни. Причины могут быть самыми разнообразными. Среди них выделяют несколько основных групп. Биологические причины: возбудители болезней (бактерии, виру­сы, грибки, простейшие), черви (гельминты), кровососущие насеко­мые (мухи, комары, клещи), переносчики возбудителей болезни от боль­ных людей к здоровым. Механические причины: травмы, переломы, уши­бы, сотрясения, ранения. Физические причины: воздействие температуры (ожоги, отморожения, тепловые удары), воздействия влаги, электри­ческого тока, ионизирующей радиации, света и т.д. Химические причи­ны: твердые или жидкие, пылевые, ядовитые газообразные вещества (ос­трые или хронические отравления). Это промышленные вредности. Али­ментарные причины: переедание, злоупотребление острой, горячей, жирной пищей, употребление недоброкачественной пищи, отравление грибами. Психические причины: воздействия на центральную нервную систему, психику в виде острых и хронических стрессовых травм. Такие причины могут вызвать гипертоническую болезнь, язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки и др. Неправильное поведение, слово у постели больного может вызвать ятрогенное заболевание (ятрогения). Социальные причины: неудовлетворительные условия жизни, труда, сни­жающие сопротивляемость организма к вредным различным воздей­ствиям. Генетические причины (наследственные): генетическая предрас­положенность или наличие нарушений в хромосомных системах. Гене­тически обусловленные болезни: гемофилия, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца и др.

На наследственную предрасположенность можно влиять профи­лактическими мероприятиями. Люди с генетической предрасположен­ностью не обречены на болезнь. Просто при равных с другими обстоя­тельствами возможность заболеть у них более высокая.

Понятие о патогенезе, симптомах и диагностике болезней

Патогенез — учение о механизмах развития, течения и исходах забо­левания.

Различают фазы патогенеза: воздействие этиологического начала, пути распространения его в организме, характер патологических изменений в тканях и системах организма, исход болезни, последствия — изменения в органах (рубец, атрофия и т.д.).

Пример патогенеза при язвенной болезни двенадцатиперстной киш­ки: пилорические бактерии, попадая в двенадцатиперстную кишку в сочетании с агрессией соляной кислоты, действуя на слизистую обо­лочку, вызывают образование язвы. Язва углубляется, может проник­нуть в брюшную полость (перфорация) или в другой орган, усугубляя симптомы болезни. При благоприятном исходе язва рубцуется, остав­ляя деформацию кишки.

Изучение патогенеза имеет большое практическое значение. Зная па­тогенез болезни, можно успешно вмешиваться в ее развитие, ломая те или иные звенья процесса при помощи химиотерапевтических средств, антибиотиков, оперативных вмешательств и др.

Современная терапия является в основном патогенетической, пре­следующей задачу пресечь развитие процесса или изменить в благопри­ятную сторону его течение. Выделяют частный и общий патогенез.

Частный патогенез включает анализ механизмов развития частных нозологических форм (пневмонии, гипертонической болезни и др.). Су­ществуют и общие механизмы развития, характерные для разных заболе­ваний. При общем патогенезе анализируются общие закономерности раз­вития и течения заболевания и их типовых вариантов. Эти два типа патогенеза тесно связаны между собой. Каждая болезнь проявляется соответ­ствующими признаками, которые делятся на симптомы и синдромы.

Симптом — это признак болезни. Например, кашель — симптом бронхита; жажда — симптом сахарного диабета; боль в сердце — симп­том стенокардии; одышка — сердечной недостаточности. Симптомы различают: субъективные и объективные. Объективные симптомы выяв­ляются при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации. Напри­мер, отеки, увеличение печени, селезенки, шумы в сердце, хрипы в легких и др. Субъективные симптомы представляют собой ощущение пациента. Это отражение в сознании пациента патологических измене­ний в организме. Например, боль разной локализации, головокруже­ние, тошнота и др.

Синдром — это совокупность тесно связанных между собою симп­томов, отражающих те или иные патологические изменения в системах и тканях. Примеры: отечный синдром (отеки, асцит, анасарка, бледность или цианоз кожи); бронхоспастический (удушье, кашель, хрипы при аускультации); синдром шока (слабость, влажность кожи, нитевидный пульс, низкое АД); синдром желтухи (иктеричность кожи, склер, тем­ный или серый цвет кала, кожный зуд, увеличение печени и др.).

Диагностика — это наука распознавания болезней. Термин включа­ет в себя все обследование пациента и определение диагноза.

Диагноз — это краткое заключение врача, фельдшера о сущности заболевания. Диагностика, как часть клинической медицины состоит из трех отделов: врачебной диагностической техники, изучающей мето­ды обследования пациента; семиологии, определяющей диагностическое значение и механизм симптомов болезни; методики диагноза, изучающей особенности мышления для правильного распознавания болезни.