Инструментальные исследования

ФКГ — снижение амплитуды первого тона, систолический шум, свя­занный с первым тоном, акцент второго тона над легочной артерией.

ЭКГ — признаки гипертрофии миокарда левого желудочка и левого предсердия.

Рентгеноскопия сердца выполняется с контрастированием пищевода в боковых косых проекциях — отклонение контрастированного пище­вода по дуге большого радиуса (больше 6 см).

В прямой проекции — митральная конфигурация сердца (сглажен­ность талии сердца за счет гипертрофии левого предсердия).

УЗИ сердца — отсутствие систолического смыкания митрального клапана, расширение полостей левого предсердия и левого желудочка. Доппмер-эхокардиографии выявляет турбулентный поток крови в ле­вое предсердие соответственно степени регургитации.

При декомпенсации митральной недостаточности гипертрофируется и правый желудочек, преодолевая застой крови в малом круге кровооб­ращения. Правый желудочек морфологически и функционально слабее левого, поэтому возможностей его гипертрофии хватает не надолго, раз­вивается застой в большом круге кровообращения.

Симптомы декомпенсации: одышка, сердцебиение, перебои и боли в области сердца, при застое в малом круге кровообращения — кашель, появляются отеки на ногах, акроиионоз, увеличенная, болезненная пе­чень, набухание шейных вен.

Митральный стеноз (сужение левого атриовентрикулярного отвер­стия)

Этиология: ревматизм. Площадь атриовентрикулярного отверстия в норме 4-6 см2. Площадь, при которой начинаются гемодинамические расстройства, — 1—1,5 см².

Встречается в 2-3 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Изолирован­ный стеноз бывает редко, чаще он сочетается с митральной недостаточ­ностью или с аортальным ПС.

Гемодинамика. Прогрессирующее уменьшение площади митраль­ного отверстия ведет к повышению давления в левом предсердии, мускулатура которого постепенно дилатируется и гипертрофируется.

Одновременно повышается давление в легочных венах и капиллярах. Увеличение давления в левом предсердии и легочных венах вызывает рефлекторное защитное сужение артерий легких (рефлекс Ф. Я. Китаева), в силу чего значительно повышается давление в легочной артерии. Длительный спазм конечных ветвей легочной артерии сопровождается уменьшением просвета сосудов, еще больше увеличивается давление в легочной артерии и, следовательно, больше нагрузка на правый желудо­чек. При длительной гипертензии в малом круге кровообращения мыш­ца правого желудочка гипертрофируется.

Умеренная степень митрального стеноза может быть компенсирова­на левым предсердием (его гипертрофией). В то же время в результате спазма легочных артериол развивается пневмосклероз, застой в легоч­ных сосудах. При более выраженном стенозе митрального отверстия компенсация осуществляется за счет гипертрофии правого желудочка.

Длительное течение болезни приводит к ослаблению правого желудочка и общему венозному застою крови в большом круге кровообращения. Часто ослабле­ние желудочков связано с обо­стрением ревматического про­цесса.

Клиническая картина. Симптомы развиваются посте­пенно. Нередко митральный стеноз обнаруживается совер­шенно неожиданно для пациен­та, так как прогрессирование порока часто продолжается много лет. Симптомы проявляются с появления декомпенсации.

Жалобы: кашель с примесью крови в мокроте, одышка, сердцебие­ние, перебои и боли в сердце, отеки на ногах, боль в правом подребе­рье, увеличение живота.

Объективные признаки. Осмотр — хрупкое телосложение или неболь­шой рост, цианотичные губы на фоне бледного с синюшно-багровым румянцем лица. Румянец щек имеет форму «бабочки», акроцианоз. Если развивается с детского возраста, то у детей плохое физическое развитие, инфантилизм, «сердечный горб» (из-за гипертрофии и дисплазии пра­вого желудочка), пульсация в эпигастрии.

Пальпация. Верхушечный толчок ограниченный и обычно определя­ется в пятом межреберье кнутри от среднеключичной линии. При паль­пации области сердца в области верхушки (особенно в положении на левом боку, на выдохе) определяется диастолическое дрожание — «ко­шачье мурлыканье».

Можно выявить симптом двух молоточков: если положить основание ладони на верхушку сердца, а пальцы — на основание сердца, то ладонь воспринимает удары двух «молоточков» — хлопающего первого тона на верхушке и акцентированного второго тона налегочной артерии. Пульс малый, нередко на лучевой артерии слева меньше, чем справа, возмож­на аритмия.

Перкуссия. Относительная тупость сердца (границы сердца) расши­рена вверх и вправо за счет увеличения левого предсердия и правого же­лудочка. Расширяется и абсолютная тупость сердца.

Аускультация, Хлопающий первый тон, ритм «перепела». Акцент и раз­двоение второго тона на легочной артерии. Лучше мелодия митрального стеноза выслушивается в положении на левом боку на выдохе. АД сниже­но, при развитии венозного застоя уменьшается пульсовое давление.

Инструментальные исследования. ЭКГ: гипертрофия левого пред­сердия и правого желудочка, отклонение электрической оси сердца впра­во, возможна аритмия.

ФКГ: на верхушке большая амплитуда первого тона, диастолический шум, увеличение амплитуды и расщепление второго тона на легочной артерии.

Рентгеноскопия сердца: Митральная конфигурация сердца, сглажи­вания талии сердца. Расширение корней легких, резкое выбухание ле­гочной артерии.

УЗИ: расширение полости правого желудочка.

Осложнения митрального стеноза.

Они разнообразны.

Эмболии в головной мозг, в артерию сетчатки и др. могут наблюдаться уже в ранней стадии порока сердца за счет пристеночных тромбов в растянутом левом предсердии. Инфаркты легкого. Пристеночный тромб может оторваться от стенки предсер­дия, принять шаровидную форму и иногда закрывать отверстие. Это сопровождается приступами резкого цианоза и может окончиться смертью. Кровохарканье является симптомом порока, но при присое­динении пневмонии может закончиться легочным кровотечением. Сер­дечная астма — редкое осложнение. Аритмия — мерцание предсер­дий.

Прогноз. Митральный стеноз — тяжелое заболевание.

Внезапное ухудшение может наступить после физической перегруз­ки, после инфекции, при пароксизмальной мерцательной аритмии, при эмболиях, в родах.

В связи с этим особое внимание обращается на двигательный режим, профилактику инфекций, исключается потужной период в родах (кеса­рево сечение).

Сочетанный митральный порок

В клинической практике чаще приходится встречаться с сочетанием недостаточности митрального клапана и стеноза левого атриовентрикулярного отверстия.

Один из этих пороков может преобладать. Чаще бывает преобладает стеноз отверстия, реже — недостаточность митрального клапана, может быть и одинаковая степень их выраженности.

Клиническая картина. Симптомы такие же, как при митральном стенозе и недостаточности митрального клапана; одышка, боли и пере­бои в сердце и др.

При осмотре — бледность кожи и цианоз, в поздних стадиях (деком­пенсации) увеличения печени и отеки.

При перкуссии: если преобладает стеноз, границы сердца расширя­ются вверх и вправо, при преобладании недостаточности — влево, при равномерной патологии — влево, вверх и вправо.

При аускультации в области верхушки сердца, помимо мелодии мит­рального стеноза (хлопающий первый тон, диастолический шум), от­четливо выслушивается систолический шум, который проводится кна­ружи от верхушечного толчка — к подмышечной области.

Инструментальные исследования подтверждают соответствующие патологические изменения, описанные в двух предыдущих пороках сердца.

Недостаточность клапана аорты (аортальная недостаточность)

Недостаточность аортального клапана — патологическое состояние, при котором полулунные заслонки не закрывают полностью аортальное отверстие, и во время диастолы происходит обратный ток крови из аор­ты в левый желудочек.

Этиология: ревматизм (80%), инфекционный эндокардит, сифилис, диффузные заболевания соединительной ткани, травма, атеросклероз.

Гемодинамика. Основное изменение гемодинамики при недоста­точности аортального клапана происходит вследствие значительного об­ратного тока крови из аорты в левый желудочек во время диастолы (из-за недостаточности аортального клапана, аортальное отверстие не полнос­тью закрыто в момент диастолы).

Обратный ток крови в левый желудочек вызывает его расширение. Дилатация левого желудочка является компенсаторным фактором при аортальной недостаточности, как и гипертрофия его.

При прогрессировании заболевания отмечается значительное рас­ширение левого желудочка и развитие относительной недостаточности митрального клапана с последующим развитием застоя в системе ле­гочной артерии и сердечной недостаточности.

Клиническая картина. Жалобы пациентов: ощущение ударов в сердце в положении на левом боку или при напряжении, усилен­ная пульсация сосудов в обла­сти шеи, головные боли пуль­сирующего характера, головок­ружение, обмороки (особенно при переходе из горизонтально­го в вертикальное положение), шум в ушах, расстройство зре­ния из-за вазомоторных рас­стройств.

При декомпенсации — одышка, боли в правом подре­берье, отеки, утомляемость.

Осмотр. Бледность кожи, усиленная пульсация сосудов шеи, качание головой в такт пульсу (симптом Мюссе), можно обнаружить усиленную пульса­цию всех поверхностно располо­женных сосудов (подключичные, плечевые, височные и др.). Зона покраснения кожи после трения ритмично увеличивается и умень­шается, такие же колебания ок­раски кожи заметны в области ногтевого ложа при легком надав­ливании на конец ногтя — так на­зываемый капиллярный пульс. Сужение зрачка при систоле и расширение — при диастоле, со­трясение и систолическое втяжение или волнообразное движение грудной стенки в области сердца.

Всегда заметен увеличенный, смещенный вниз и влево верхушеч­ный толчок сердца, нередко он расположен по передней подмышечной линии. Можно увидеть втяжение в области межреберий рядом с верху­шечным толчком.

Пальпация. Определяется приподнимающий, энергичный, куполо­образный верхушечный толчок в 6-7 межреберье, кнаружи от средне-ключичной линии (смещен влево и вниз). В надгрудинной области (яремной ямке) может пальпироваться пульсирующая дуга аорты. Пульс быстрый и высокий.

Перкуссия. Увеличение границ относительной тупости сердца влево и вниз, увеличение сосудистой тупости во втором межреберье. Левая граница сердца иногда достигает передней подмышечной линии за счет дилатации левого желудочка.

Аускулыпация. АДс повышено, АДд снижено, в тяжелых случаях до нуля, значительно увеличивается пульсовое давление, (например, АД — 200/20, 200/0 мм рт. ст.). Первый тон на верхушке сердца ос­лаблен, прослушивается дующий, мягкий диастолический шум во вто­ром межреберье справа (над аортой), в точке Боткина и проводится на верхушку сердца. При аускультации бедренной артерии прослушива­ется двойной тон Траубе (за счет быстрого систолического растяжения артерии и ее спадения), при сдавлении артерии — двойной шум Ви­ноградова—Дюрозье.

Инструментальные исследования. ЭКГ. признаки гипертрофии миокардалевого желудочка.

ФКГ: ослабление первого тона на верхушке и второго тона на аорте, диастолический шум.

Рентгеноскопия сердца. Гипертрофия левого желудочка, аортальная конфигурация сердца (увеличение талии сердца), расширение аорты.

УЗИ: дилатация левого желудочка и гиперкинез его стенок.

Прогноз при аортальной недостаточности сифилитической этиоло­гии тяжелее, чем при ревматической. Развивается коронарная недоста­точность, связанная с частым развитием сужения устья коронарных арте­рий, которая приводит к декомпенсации, нередко наступает внезапная смерть. Ревматическая — протекает благоприятно, атеросклероти-ческая — зависит от поражения коронарных сосудов.