• глубина проникновения колебательных волн до 4 см, по поверхности они распространяются до 2—3 см, то есть перкуторная зона в сравнении с глубокой перкуссией уменьшается в 2 раза.

• Эталоном тихой перкуссии может быть такая сила удара, когда при перкуссии бедра ухо врача едва улавливает звук.

• Этот вид перкуссии в основном используется при разграничении воздухосодержащих и безвоздушных органов, выявления поверхностно расположенных уплотнений или полостных образований.

• С помощью такой перкуссии можно найти границы между легочным звуком и тимпанитом, между тимпанитом высокой и низкой тональности.

• Тихой перкуссией определяют абсолютные границы сердца, печени, легких, селезенки.

Существует вариант тихой перкуссии - пороговая (тишайшая) перкуссия по Гольдшейдеру.

Метод основан на том, что наше ухо лучше воспринимает разницу между почти полным отсутствием звука и моментом его появления. Вот почему, если идти при перкуссии от безвоздушного органа (сердце, печень) к воздушному, то на их границе будет улавливаться более громкий звук.

С целью ограничения площади перкуторной зоны палец-плессиметр сгибают до 90° и ставят его перпендикулярно телу. Перкуторный удар наносится по согнутому пальцу (рис. 20).

• При перкуссии грудной клетки удары наносятся только по межреберьям, что уменьшает зону распространения звука в стороны.

• Тишайшая перкуссия применяется при определении абсолютной тупости сердца, ширины сосудистого пучка, высоты стояния верхушек легких, нахождения нижней границы печени, нижнего края селезенки, нижней границы желудка.

Сравнительная и топографическая перкуссия

В зависимости от поставленной цели различают сравнительную и топографическую перкуссию.

Принцип сравнительной перкуссии базируется на том, что характер перкуторного звука на сим­метричных участках тела одинаков или почти одинаков, каждый орган, каждый участок тела здорового человека имеет свою «мело­дию» звучания, свой перкуторный звук.

Изменение перкуторного звука чаще обусловлено патологией.

Сравнительная перкуссия

— это оценка качества перкуторно­го звука слева и справа над анатомически одинаковыми областями грудной клетки, живота и других участков тела, а также сравнение, сопоставление звучания разных участков над легкими и животом с одной стороны.

Сравнительная перкуссия должна выполняться в двух вариантах:

• с использованием глубокой перкуссии,

• с использованием поверхностной перкуссии.

Это позволяет «прощупать», оценить ткани на различных глу­бинах.

Важными условиями сравнительной перкуссии являются:

• строго симметричное расположение пальца-плессиметра при пер­куссии слева и справа,

• одинаковое давление пальца-плессиметра на симметричных участках,

• равная сила удара слева и справа.

Топографическая (отграничительная) перкуссия

используется для определения границ, размеров и конфигурации органов, а также па­тологических образований.

• Отграничение одного органа от другого основано на разности их плотности, разности перкуторного звука и возможно лишь в случае, если один из них имеет воздушность, другой безвоздушный.

Если оба органа воздушны или безвоздушны, найти границу между ними невозможно.

• Определяя границы органа с помощью перкуссии, мы проецируем его на поверхность тела.

Всегда надо учитывать то, что воздушные и безвоздушные органы расположены в теле так, что заходят один на другой, границы между ними никогда не идут перпендикулярно поверхности тела.

Поэтому, перкутируя глубокой перкуссией по поверхности тела от воздушного органа к безвоздушному, мы на каком-то этапе отмечаем появление разности перкуторного звука, он становится короче, глуше, выше, то есть становится притуп­ленным.

Возникает относительная тупость. Это место обычно соот­ветствует глубоко расположенной границе между двумя органами.

Дальнейшая перкуссия приводит к исчезновению громкого звука и появлению тихого, тупого звука. Это место соответствует краю воздушного органа, возникает абсолютная тупость.

Исходя из знаний анатомии и топографии органа, врач при оп­ределении его границ избирает нужный вид перкуссии — глубокую или поверхностную.

• Например, верхнюю границу печени, грани­цы сердца определяют с помощью глубокой перкуссии, так как эти органы прикрыты легкими;

• легкие, селезенка расположены поверхностно под грудной стенкой — их границы определяются поверхностной перкуссией.

Границы безвоздушного органа, расположенные в глубине тела и по­крытые воздушной тканью, называются границами относительной ту­пости (относительная сердечная, относительная печеночная тупость).

Часть безвоздушного органа, лежащая поверхностно у грудной или брюшной стенки и непокрытая воздухосодержащими органами, имеет абсолютную тупость, ее границы называются границами абсолютной ту­пости (абсолютная сердечная, абсолютная печеночная тупость).

Топографическая перкуссия должна выполняться с учетом следу­ющих правил:

• перкуссия проводится в направлении от ясного легочного звука или тимпанического звука к тупому;

• палец-плессиметр устанавливается параллельно предполагаемой границе или краю органа;

• сила перкуторного удара выбирается в зависимости от предпола­гаемой глубины расположения края безвоздушного или воздушного органа или патологического образования;

• если это не известно, то используется сначала поверхностная, а затем глубокая перкуссия;

• граница органа отмечается по наружному краю пальца-плессимет­ра со стороны органа, дающего громкий звук.

Общие правила перкусии:

• Перкуссия должна проводиться в теплом помещении, при ох­лаждении у пациента нередко возникает дрожь, затрудняющая исследование.

• Положение пациента должно быть удобным, мышцы расслаб­лены, дыхание спокойное, ровное. Перкуссия грудной клетки (исследование легких, сердца, сосудистого пучка) проводится в вертикальном положении пациента — стоя или сидя. Живот перкутируется в вертикальном и горизонтальном положении. Тяжелые больные исследуются в постели лежа.

• Перкуссия проводится по обнаженному телу.

• Положение врача также должно быть удобным, руки теплыми, ногти коротко острижены.

• Палец-плессиметр укладывается на тело плотно, но без глубоко­го погружения. Сильное прижатие усиливает вибрацию тканей, способствует распространению колебаний в стороны. Слабое прижатие ослабляет звук, снижает информативность перкус­сии, иногда вызывает появление дребезжащего звука — звука треснувшего горшка.

• Удар по пальцу-плессиметру наносится строго перпендикулярно, что способствует направлению колебательных движений строго вглубь, а не по касательной, как это бывает при боковом ударе.

• Перкуторный удар должен быть легким, коротким, отрывистым и всегда одинаковой силы. После соприкосновения пальца-мо­лоточка с пальцем-плессиметром он должен отскакивать (не от­дергиваться вместе с рукой).

• Перкуссия должна быть достаточно осторожной, особенно у женщин, подростков и ослабленных людей. Грубая перкус­сия вызывает неприятные, а порой и болезненные ощущения. Очень громкая перкуссия не имеет преимуществ перед другими видами перкуссии.

Поколачивание

— разновидность перкуссии. Оно используется как ориентировочный прием для оценки степени плотности или воздушности каких-то участков тела или органа, а также для опре­деления чувствительности и выявления болезненности органа или ткани.

Для этих целей применяются плотно сжатые пальцы правой руки врача:

• поколачивание по грудной клетке, по животу — прием Менделя,

• по костям — грудине, черепу, большеберцевой кости, а также плотно сжатый кулак или ребро ладони при выявлении па­тологии почек — прием Пастернацкого,

• печени и желчевыводящих путей — прием Ортнера (рис. 21).

Поколачивание следует начинать с легких отрывистых ударов на симметричных местах, постепенно увеличивая силу удара до умеренной, не причиняя пациенту неприятных ощущений. Лучше остановиться при появлении уже небольших болезненных ощуще­ний.

Исследование всегда надо начинать со здоровой стороны.

Патологические процессы в органах и тканях могут существенно изменить их физические свойства, в результате чего при их перкус­сии возникает новый нетипичный, нехарактерный звук.

• Так, вместо легочного звука при перкуссии грудной клетки может появиться тупой или тимпанический звук, свидетельствующий о заболевании легких или плевры.

• Вместо тимпанического звука над желудком и кишечником может быть тупой звук, обусловленный скоплением большого количества жидкости в брюшной полости.

Условные вертикальные линии:

• передняя срединная линия, проходит по средине грудины;

• грудинные или стернальные линии, правая и левая, проходят по краям грудины;

• окологрудинные или парастернальные линии, находятся на сре­дине расстояния между грудинной и сосковой линиями;

• сосковые или срединно-ключичные линии, проходят через среди­ну ключицы или сосок у мужчин;

• передние подмышечные линии, проводятся по передним краям подмышечных ямок;

• средние подмышечные линии, проходят по срединам подмышеч­ных ямок;

• задние подмышечные линии, проходят по задним краям подмы­шечных ямок;

• задняя срединная или позвоночная линия, проходит по вершинам остистых отростков позвонков;

• околопозвоночные линии, находятся на уровне концов попереч­ных отростков позвонков;

лопаточные линии, проходят через нижние углы лопаток.

Опознавательные горизонтальные линии грудной клетки и об­разованные ими области.

А. Вид спереди:

1. — ключичная линия, проходит через средины ключиц, пространства выше ключиц называются надключичными областями (ямками).

2. — реберная линия, проходит через II ребра. Пространства ниже ключиц до II ребер называются подключичными областями, наружные их части — ям­ками Моренгейма.

3. — горизонтальная линия, проходит на высоте мечевидного отростка, что соответствует месту прикрепления диафрагмы. Пространства выше этой ли­нии называются сосковыми, ниже до края реберных дуг — подреберьями.

Б. Вид сзади:

1. — надостная линия, проходит через края акромиальных отростков на уровне лопаточных остей. Выше линии находятся надостные области (надостные ямки, надлопаточные ямки).

2. — межугловая линия, проходит через нижние углы лопаток. С надост­ной линией она образует лопаточные области. Пространство между ло­патками называется межлопаточным пространством.

3. — пространства ниже углов лопаток называются подлопаточными об­ластями.

При исследовании грудной клетки ориентируются по ребрам и межреберным промежуткам.

Отсчет ребер производится спереди, за I ребро принимается ключица. Можно ориентироваться на выступ, образующийся в месте соединения рукоятки и тела грудины («угол Людовика»), который соответствует уровню вторых ребер.