4.7. Рекомендованная литература:

1. Сторожаков, Г.И. Поликлиническая терапия: учебник \ Г.И.Сторожаков, И.И. Чукаева, А.А. Александров- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

2. Амбулаторно-поликлиническая терапия. Общая врачебная практика. Вып.2- Электронный ресурс-(CD ROM) ( Консультант врача), 2007.

3. Внутренние болезни: Уч. пособие/ М.В. Малишевский, Э.А. Кашуба, Э.А. Ортенберг и др.- 2-е изд. Перераб. И доп.- Ростов н/Д, 2007.

4. Клеменков С.В. Врач общей практики. Поликлиническая терапия: уч. пособие \ С.В. Клеменков, ММ. Петрова- Ростов н\ Д.: Феникс, 2006.

5. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных.- М.: ГОЭТАР-Медиа, 2006.

6. Справочные данные Минздравсоцразвития РФ, НЦ АГиП им. Акад. Кулакова, Москва, 2008.г

Раздел 5. Дифференциальная диагностика и лечение анемий на амбулаторно-поликлиническом этапе.

5.1.АКТУАЛЬНОСТЬ.Анемия - состояние, характеризующееся снижением концентрации гемоглобина (менее 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин) и гематокрита (менее 39% у мужчин и 36% у женщин). Обычно при этом также происходит и снижение количества эритроцитов.Различные виды анемий выявляются у 10-20% населения, в большинстве случаев у женщин. Наиболее часто встречаются анемии, связанные с дефицитом железа (около 90% всех анемий), реже анемии при хронических заболеваниях, еще реже анемии, связанные с дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты (мегалобластные), гемолитические и апластические. Необходимо помнить, что анемия может иметь сложное происхождение. Возможно сочетание железодефицитной и В12-дефицитной анемий.

5.2. Вопросы базовых дисциплин, необходимые для изучения данной темы:

Из курса гистологии:схема эритроцитарного ростка костного мозга, структур ретикуло-эндотелиальной системы, структура и функции различныхотделов желудочно-кишечного тракта, структура.

Из курса физиологии:функционирование эритрона, основные факторы, влияющие на функционирование основной морфо-функциональной единицы,факторы, обеспечивающие адекватный синтез гема и гемоглобина, гемопоэз в норме и патологии.

Из курса биохимии:основные продукты обмена гемоглобина эритроцитов в норме и патологии, синтез и регуляция синтеза гема, обмен витаминаВ12 и фолиевой кислоты, коферментные формы.

Из курса пропедевтики внутренних болезней: основные методы клинического обследования больного;

Из курса клинической фармакологии: медикаментозное воздействие на эритроцитарный росток, основные группы и характеристика препаратов используемых для лечения анемий; препараты, угнетающие эритроцитарный росток.

5.3. Клиническая диагностика

План обследования на догоспитальном этапе:

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации от 28 февраля 2005 г. N 169 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным железодефицитной анемией» (приложение №1).

Обследование больных для диагностики железодефицитной анемии:

- общий анализ крови – эритроциты, гемоглобин, ретикулоциты, лейкоциты, лейкцитарная формула, ЦП, СОЭ, морфологические свойства эритроцитов.

- биохимический анализ крови - сывороточное железо, общая железосвязывающая способность сыворотки с вычислением латентной железосвязывающей способности сыворотки;

- исследование уровня ферритина в крови;

- исследование насыщения трансферрина;

- десфераловый тест;

- рентгенологическое и эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта;

- ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, малого таза.

- консультации гастроэнтеролога, эндокринолога, акушера-гинеколога по показаниям.

Обследование больных для диагностики мегалобластных анемий:

- общий анализ крови – эритроциты, гемоглобин, ретикулоциты, лейкоциты, лейкцитарная формула, ЦП, СОЭ, морфологические свойства эритроцитов.

- биохимический анализ крови – билирубин, АСТ, АЛТ;

- эзофагогастродуоденоскопия, ирригография, ультразвуковое исследование – по показаниям;

- стернальная пункция;

- консультации гастроэнтеролога, невролога - по показаниям.

Классификация:

По патогенезу:

I. Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические):

а) острая постгеморрагическая анемия;

б) хроническая постгеморрагическая анемия.

II. Анемии вследствие нарушения образования эритроцитов и гемоглобина:

а) железодефицитная анемия;

б) мегалобластные анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК;

в) гипопластическая (апластическая) анемия.

III. Анемия вследствие усиленного кроворазрушения (гемолитические):

1. Наследственные:

а) связанные с нарушением структуры мембраны эритроцитов (микросфероцитарная анемия Минковского-Шаффара, овалоцитоз, акатоцитоз);

б) связанные с дефицитом ферментов в эритроцитах;

в) связанные с нарушением синтеза гемоглобина (серповидноклеточная анемия, гемоглобинозы, талассемия).

2. Приобретенные.

3. Аутоиммунные.

IV. Анемии смешанного генеза.

По степени тяжести, в зависимости от содержания гемоглобина в крови:

- легкую анемию (выше 90 г/л)

- средней тяжести (70 – 90 г/л)

- тяжелую (менее 70 г/л).

По насыщенности эритроцитов гемоглобином:

- нормохромные с цветовым показателем 0,8 – 1,0

- гипохромные - менее 0,8

- гиперхромные - более 1,0.

По состоянию регенераторной активности костного мозга:

- норморегенераторная

- гиперрегенараторная

- гипорегенераторная

- арегенераторная

Международная классификация болезней 10 пересмотра

КЛАСС III: Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (D50-D89).

Анемии, связанные с питанием (D50-D53)

D50 Железодефицитная анемия.

D51 Витамин-B12-дефицитная анемия.

D52 Фолиеводефицитная анемия.

Примеры формулировки клинического диагноза.

1. Железодефицитная норморегенераторная, гипохромная анемия средней степени тяжести.

2. Хронический гастрит, тип А, с преимущественным поражением тела желудка, атрофический, со сниженной секреторной функцией желудка, фаза обострения. Витамин В12-дефицитная анемия, гипорегенераторная, тяжелой степени.

3. Апластическая анемия тяжелой степени, арегенераторная.

Показания для госпитализации, направления в дневной стационар:

- уровень гемоглобина ниже 80 г/л, нестабильной гемодинамике, наличии признаков недостаточности кровообращения, отсутствии эффекта от проводимого лечения в течение 3 месяцев;

- угроза развития анемической комы, необходимость в переливании компонентов крови.