3.4.Острый холецистит

Острый холецистит (ОХ) — острое воспаление жёлчного пузыря. В 95% случаев острый холецистит сочетается с наличием камней в жёлчном пузыре.

3.4.1. КЛИНИЧЕСКАЯ Диагностика Диагноз ОХ следует предполагать при внезапном появлении болей в правом подреберье, тошноты, рвоты, связанных с приёмом пищи. Для подтверждения диагноза проводят осмотр пациента, УЗИ органов брюшной полости, общий и биохимический анализ крови. Анамнез. Характерно возникновение интенсивной боли в животе (печёночная колика). Боль локализуется в эпигастральнойили правой подрёберной области, иррадиирует в спину ниже угла правой лопатки, в правое плечо, реже в левую половину туловища. Боль возникает ночью или рано утром, нарастает до определённого уровня и держится 30–60 мин, не уменьшаясь. Возникновению боли могут предшествовать употребление жирной, острой, пряной пищи, алкоголя, эмоциональное переживание. Отмечают повышенную потливость. Характерны гримаса боли и вынужденная поза на боку с поджатыми к животу ногами. Возможны лихорадка, тошнота, рвота, иногда с примесью жёлчи. Физикальное обследование При осмотре дыхание поверхностное, живот слабо участвует в акте дыхания. При пальпации выявляют следующие симптомы. ■ Симптом Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья. ■ Симптом Кера — боль при вдохе во время пальпации правого подреберья. ■ Симптом Ортнера — болезненность при поколачивании по краю правой рёберной дуги. ■ Симптом Мюсси–Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. ■ Симптом Щёткина–Блюмберга становится положительным при вовлечении в воспалительный процесс брюшины (перитонит). Желтуха (у 15% больных) вызвана обструкцией общего жёлчного протока камнями.

ЛАБОРАТОРНЫЕ исследования

Обязательное ■ Общий анализ крови: обычно выявляют умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. ■ Биохимический анализ крови: у 10–15% больных с сопутствующим холедохолитиазом в сыворотке крови повышены концентрации ЩФ и билирубина. ■ Общий анализ мочи: при холедохолитиазе в моче может определяться билирубин, при полной обтурации общего жёлчного протока камнем исчезает уробилин. Дополнительное При положительном решении вопроса об операции в плане предоперационного обследования необходимо выполнить некоторые исследования. ■ Определение группы крови и резус-фактора: необходимо знать до операции на случай возникновения кровотечения и показаний для гемотрансфузии. ■ Реакция Вассермана и ВИЧ: для исключения у больного сифилиса, СПИДа и принятия соответствующих мер. ■ Система свёртывания крови (время кровотечения и свёртывания, тромбиновое время, протромбиновый индекс): для коррекции показателей свёртывания крови до, во время и после операции.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обязательные ■ УЗИ брюшной полости: оценить состояние жёлчного пузыря (размеры, наличие конкрементов и других включений, толщину и состояние стенки, наличие жидкости рядом с жёлчным пузырем), внепеченочных жёлчных протоков (расширение и наличие дополнительных включений в просвете), поджелудочной железы, правой почки и других органов брюшной полости; обнаружить свободную жидкость в брюшной полости. ■ Рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости: проводят при подозрении на правостороннюю нижнедолевую пневмонию, перфорацию язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. ■ ЭКГ проводится для исключения нарушения кровоснабжения миокарда, ритма, проводимости. При необходимости проводится их коррекция. Следует помнить о так называемом холецистокоронарном синдроме, когда развитие ОХ сопровождается болевыми реакциями в области сердца. Дополнительные ■ Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография: наиболее эффективный метод дооперационной диагностики холедохолитиаза, а в сочетании с папиллотомией и экстракцией конкрементов из общего жёлчного протока служит самостоятельным методом лечения сопутствующего холедохолитиаза и обтурационной механической желтухи. ■ Эндоскопическое УЗИ используется для оценки состояния жёлчного пузыря, жёлчных протоков, поджелудочной железы и окружающих тканей. ■ Непрямую холецистографию (внутривенную и пероральную) не применяют, так как она не информативна при ОХ. ■ Прямая холецистография (чрескожно-чреспеченочная или лапароскопическая): при ОХ применяется редко из-за применения более информативных и менее инвазивных методов диагностики (например, УЗИ, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии и др.). ■ Исследование функции внешнего дыхания: проводится при подготовке к оперативному вмешательству лапароскопическим методом. ■ Диагностическая лапароскопия: в настоящее время проводится крайне редко, что связано с широким применением УЗИ и расширением использования видеолапароскопических способов хирургического лечения ОХ.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Клинико-морфологические формы: ■ Острый катаральный холецистит — воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками. ■ Флегмонозный холецистит — гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоёв стенки жёлчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство. ■ Гангренозный холецистит — частичный или тотальный некроз стенки жёлчного пузыря. При перфорации стенки жёлчь истекает в брюшную полость (гангренозно-перфоративный холецистит). ■ Эмпиема жёлчного пузыря — скопление гноя в пузыре без распространения воспалительного процесса на брюшную полость. ■ Эмфизематозный холецистит характеризуется скоплением газа в жёлчном пузыре вследствие размножения анаэробной микрофлоры. Осложнения: ■ Перфорация. ■ Разлитой перитонит. ■ Перипузырный инфильтрат и абсцесс. ■ Гнойный холангит. ■ Механическая желтуха. ■ Жёлчные свищи (наружные и внутренние).

МКБ-10 • K80.0 Камни жёлчного пузыря с острым холециститом • K80.1 Камни жёлчного пузыря с другим холециститом • К80.4 Камни жёлчного протока с холециститом • К81.0 Острый холецистит.

Примеры формулировки диагноза

Клинико-морфологическая форма	Осложнения
Острый катаральный калькулезный холецистит	Гнойный холецистит, механическая желтуха
Острый гангренозный бескаменный холецистит	Местный перитонит