2.4. Принципы ЛечениЯ.

При установлении диагноза- решение вопроса о проведении консультации:

1. инфекциониста поликлиники при вирусном гепатите,

2. гастроэнтеролога при торпидном и быстропрогрессирующем течении гепатита и цирроза.

Участковый терапевт при наблюдении больных с патологией печени должен учитывать рекомендации, указанные в выписках из стационара и консультативных осмотров.

Наиболее значимые подходы в терапии гепатитов в фазу ремиссии

- Исключение воздействия гепатотропных агентов

- Диета

- Нормализация микрофлоры кишечника

- Лечение сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта.

- Своевременное направление к инфекционисту, гастроэнтерологу и другим специалистам

Методы лечения, представленные в таблице включаются втерапию при наличии показаний (в том числе, обострении):

Направление лечения	Методы, препараты	Показания
Воздействие на иммунные процессы	Преднизолон 30-15 мг Иммунодепрессанты (азатиоприн 50-150мг) Аминохинолиновые (делагил)	Достоверный диагноз активного ХГ Наличие активности Отсутствие противопоказаний
Улучшение обмена печеночных клеток	Витамины В1, В6, В12 Глюкоза peros, внутривенно Гидролизаты печени (сирепар) Эссенциале ЛИВ-52, легалон Белковые гидролизаты (гидролизин, аминопептид) Анаболические стероиды	Все формы активного ХГ Персистирующий ХГ, ремиссия активного Отсутствие печеночной недостаточности, гипопротеинемия
Лечение отдельных синдромов		Инфекции желчных путей, анемии, геморрагии

Критерии эффективности лечения ХГ:

Прекращение слабости, диспепсии, нормализация лабораторных показателей, соответствующих синдромов

Показания к госпитализации:

а) обследование с целью уточнения диагноза и оценки функционального состояния гепатобилиарной системы.

б) хронический активный гепатит в период обострения.

2.5. Экспертиза трудоспособности

Трудоспособные больные ХГ: все больные хроническим персистирующимгепатитом; больные хроническим активным гепатитом при стабильном или прогрессирующем течении заболевания с редкими (до 1-2 раза в год) и непродолжительными (2-3 недели) обострениями, нарушением функции печени легкой степени, работающие в доступных профессиях легкого физического труда или умственного труда с умеренным нервно-психическим напряжением.

Трудоспособными следует считать больных циррозом печени, протекающим стабильно, с редкими (до 1-2 раз в год) и непродолжительными (2-3 недели) обострениями , без заметного прогрессирования, начальной или сформировавшейся стадии, с нарушениями функции печени легкой степени и портальной гипертензией I стадии без проявлений гиперспленизма, работающих в доступных профессиях легкого физического или умственного труда с умеренным нервно-психическим напряжением.

Сроки временной утраты трудоспособности

К70-К77|                     Болезни печени                          | +-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+ |К70.1  |63,64  |Алкогольный гепатит      |               |26-35 <*>  | +-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+ |К70.3  |63,64  |Алкогольный цирроз печени|Обострение     |36-40 <**> | +-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+ |К73.0  |63,64  |Хронический персистирую- |               |25-30      | |       |       |щий гепатит              |               |           | +-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+ |К73.2  |63,64  |Хронический активный     |               |40-45 <*>  | |       |       |гепатит                  |               |           | +-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+ |К73.9  |63,64  |Хронический гепатит неу- |Обострение     |25-35 <**> | |       |       |точненный                |               |           | +-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+ |К74.3  |63,64  |Первичный билиарный цир- |               |60-90,     | |       |       |роз                      |               |МСЭ        | +-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+ |К74.4  |63,64  |Вторичный билиарный цир- |               |60-80,     | |       |       |роз                      |               |МСЭ        | +-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+ |К74.6  |63,64  |Цирроз печени портальный |               |45-60 <**> | +-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+ |К75.0  |63,64  |Абсцесс печени           |Операция       |120-140,   | |       |       |                         |               |МСЭ        | +-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+ |К75.2  |63,64  |Неспецифический реактив- |               |45-60      | |       |       |ный гепатит              |               |           |

Критерии ВУТ:

Критериями для установления временной нетрудоспособности больным ЦП являются: обострение процесса, сопровождающееся нарушением или ухудшением функции печени, появлением или нарастанием портальной гипертензии, присоединением осложнений (кома, кровотечение из вен пищевода, неврологические расстройства).

Критерии восстановления трудоспособности:

1. Полная нормализация показателей, характеризующих синдром цитолиза и холестаза.

2. Уменьшение до исходного или нормализация проявлений портальной гипертензии и функциональной недостаточности печени.

экспертиза СТОЙКОЙ УТРАТЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ

Показания для направления больных в бюро МСЭ:

- наличие стойких нарушений висцеральных функций в умеренной, выраженной или резко выраженной степени, приводящее к ограничениям самостоятельного передвижения, самообслуживания, общения, обучения, ориентации, контроля за своим поведением, трудовой деятельности на фоне адекватного и полного лечения.

- наличие противопоказаний в условиях и характере труда и невозможность трудового устройства в доступной профессии без снижения квалификации, тяжести, напряженности и (или) существенного уменьшения объема производственной деятельности.

- прогрессирующий характер течения заболевания; выраженные нарушения функций печени и портальная гипертензия, обусловливающие ограничение жизнедеятельности.

НЕОБХОДИМЫЙ МИНИМУМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИНАПРАВЛЕНИИ БОЛЬНЫХ НА БМСЭ:

а) дуоденальное зондирование;

б) клинический анализ крови:

в) биохимия крови (билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, белок и фракции. Холестерин, протромбин);

г) холецистография;

д) УЗИ.

Противопоказанные виды и условия труда:

работа, связанная с тяжелым физическим напряжением, высоким заданным темпом, вынужденным положением тела, вибрацией, вождением транспортных средств, травматизацией подложечной области; воздействием токсических агентов — солей тяжелых металлов, хлорированных углеводородов и нафталинов, бензола и его гомологов; высоких или низких температур. При этом учитывается стадия ХГ, характер течения, степень нарушения функций печени, стадия портальной гипертензии, системные проявления и т.п.

Прогнозировать восстановление способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности в непротивопоказанных видах и условиях труда возможно в следующих случаях: больные ХГ I, II ст. при стабильном или медленно прогрессирующем течении с редкими (1-2 раза в год) и непродолжительными (2-3 нед.) обострениями, функционально компенсированном или с легкими нарушениями функций печени, без системных проявлений, при отсутствии признаков активности процесса, и циррозом печени (стадия А по Чайлду-Пью) стабильного течения с такой же частотой и продолжительностью обострений и состоянием функций печени, с портальной гипертензией I ст. без проявлений гиперспленизма. Необходимые ограничения могут быть определены решением ВК лечебно-профилактических учреждений. В подобных случаях больные сохраняют физическую независимость, мобильность, способность заниматься обычной бытовой деятельностью, экономическую самостоятельность и интегрированность в общество.

Критерии инвалидности: При оценке показаний для направления на МСЭ больных необходимо учитывать стадию, характер течения, частоту обострений, степень активности, качество и длительность ремиссий, степень нарушения функции печени, тяжесть внепеченочных (системных) поражений, тяжесть портальной гипертензии и гиперспленизма, степень ограничения жизнедеятельности — способности к самообслуживанию, передвижению, профессиональной трудовой деятельности; социальные факторы.

III группа инвалидности устанавливается больным со стойкими умеренно выраженными нарушениями висцеральных функций в связи с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности I ст. в следующих случаях: больным ХГ II стадии медленно прогрессирующего течения с обострениями, продолжающимися 4-6 нед., наступающими 3-4 раза в год, активностью процесса 1 ст., нарушением функций печени средней степени, и больным циррозом печени (стадия А по Чайлду-Пью) с такой же частотой и продолжительностью обострений, степенью активности и тяжестью нарушений функции печени, с портальной гипертензией II ст., нерезко выраженным синдромом гиперспленизма без геморрагических проявлений, работающим в противопоказанных видах и условиях труда и в связи с этим нуждающимся в переводе на работу по другой, доступной профессии, либо существенном уменьшении объема производственной деятельности.

II группа инвалидности устанавливается больным со стойкими выраженными нарушениями висцеральных функций в связи с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности II ст. в следующих случаях: больным ХГ II и III стадии прерывисто-рецидивирующего течения с частыми (до 4-5 раз в год) продолжительными (6-8 нед.) обострениями, активностью II ст., нарушением функций печени средней или тяжелой степени, выраженными внепеченочными (системными) проявлениями, а также больным циррозом печени (стадии В по Чайлду-Пью) с такой же частотой и продолжительностью обострений, степенью активности и тяжестью нарушений функций печени, с портальной гипертензией III ст., выраженными проявлениями синдрома гиперспленизма (анемия, лейкопения, тромбоцитопения). Может быть рекомендован труд в специально созданных условиях (на дому).

I группа инвалидности устанавливается больным со стойкими значительно выраженными нарушениями висцеральных функций в связи с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности III ст. в следующих случаях: больным ХГ III стадии быстро прогрессирующего, непрерывно рецидивирующего течения, с активностью III ст., развитием тяжелой печеночной недостаточности, системных поражений с тяжелым нарушением функций поджелудочной железы, почек, других органов, истощением, а также больным циррозом печени стадии С по Чайлду-Пью, с активностью II-III ст., тяжелой недостаточностью функций печени, портальной гипертензией IV ст., интоксикацией и энцефалопатией.