3.6. Особенности клинического течения и лечения ишемической болезни сердца у гериатрических пациентов

1. Менее резкие, но более длительные болевые ощущения, часто носящие неопределенный характер. Нередко болевой синдром в области сердца отсутствует.

2. Экивалентом болевых ощущений могут выступать одышка, чувство нехватки воздуха, нарушения ритма сердца, неврологическая симптоматика, обусловленная недостаточностью мозгового кровообращения.

3. Атипичный болевой синдром выражается в ощущении давления, легкой ноющей боли за грудиной. Затруднение глотания , ощущение давления и остановки пищи в пищеводе могут быть единственными симптомами коронарной недостаточности и даже инфаркта миокарда.

4. Эмоциональная окраска приступа болей за грудиной менее яркая, вегетативные проявления, такие как учащение дыхания, ощущение дурноты, чувство страха смерти, бледность кожных покровов выражены слабо или отсутствуют.

5. Среди факторов, способствующих развитию приступа стенокардии могут быть – физическое перенапряжение, повышение артериального давления, изменение метеорологических условий, обильная еда, метеоризм.

6. При приступе стенокардии выявляется необычная иррадиация болевых ощущений – в нижнюю челюсть, затылок, шею. Иногда боль ощущается только в местах ее иррадиации.

7. При купировании болевого синдрома в гериатрической практики препаратом выбора является нитроглицерин в небольших дозах (1/2 таб) сублингвально.

8. Для лечения хронических форм ИБС, используют те же группы антиангинальных препаратов, что и в обычной практике, на лечение следует начинать с малых доз, подбирая оптимальную.

3.7. Реабилитация.

Реабилитация -это восстановление нарушенных функций и трудоспособности больных и инвалидов путем осуществления государственных, медицинских, профессиональных, психологических и других социально-экономических мероприятий, направленных на эффективное возвращение больного или инвалида в обычные условия жизни и общественно полезный труд.

Принципы реабилитации:

комплексность (наиболее полный эффект от реабилитационных мероприятий достигается применением всех аспектов реабилитации)

последовательность (для эффективности реабилитационных мероприятий целесообразна последовательность проведения всего комплекса мероприятий)

преемственность (при проведении всего комплекса реабилитационных мероприятий должна соблюдаться определенная преемственность путем осуществления начального контакта между людьми проводящими эти мероприятия (лечащий врач, врач МСЭК, представители органов социальной защиты и т.п.))

составление индивидуальной программы реабилитации для конкретного больного (врач-реабилитолог МСЭК)

Этапы реабилитации:

больничный

реабилитационный центр

санаторно-курортный

поликлинический (диспансеризация, рациональное трудоустройство)

центры реабилитации инвалидов (спеццеха, спецпредприятия, любые трудовые мастерские)

Виды реабилитации:

медицинская реабилитация (восстановительная терапия, реконструктивная хирургия, протезирование и др.)

профессиональная реабилитация (профориентация, профессиональное оборудование, промышленно-производственная адаптация и трудоустройство)

социальная реабилитация (социально-трудовая и социально-бытовая адаптация)

психологическая реабилитация

Реабилитация больных стабильной стенокардией

Оздоровление образа жизни и коррекция факторов риска

Медицинская реабилитация (восстановительная терапия):

Физическая активность

Психологическая реабилитация

Трудоспособность

Социальная реабилитация

Оздоровление образа жизни:

отказ от курения, в том числе пассивного

рациональное питание: 1) уменьшение потребления жиров (до 30% и менее от общей энергетической емкости), холестерина - менее 300 мг в день 2) насыщенные жиры - не более одной трети, с заменой их моно- и полиненасыщенными жирами из овощей и морских продуктов 3) основными продуктами питания должны стать овощи, фрукты, крупы

динамические физические нагрузки

снижение индекса массы тела до нормальных значений

Факторы риска (атеросклероза)

мужской пол

пожилой возраст

дислипидемия

АГ

курение

сахарный диабет

нарушение тромбообразования

низкая физическая активность

избыточная масса тела

злоупотребление алкоголем

Другие факторы риска ИБС

психосоциальный стресс

воспаление (СРБ)

гомоцистеинемия

нарушения системы гемостаза (фибриноген)

функции сосудистого эндотелия

повышенная ЧСС

семейный анамнез ранних ССЗ (по мужской линии до 55 лет, по женской - до 65 лет)

преждевременная менопауза, прием гормональных контрацептивов (у женщин)

Коррекция факторов риска

нормализация липидного обмена (диета, физическая активность), гипертонии, массы тела

поддержание оптимального уровня сахара в крови при диабете

снижение тенденции к тромбообразованию (отказ от курения, коррекция липидного обмена, отказ от приема оральных контрацептивов)

Гиполипидемическая диета

Коррекция сопутствующей АГ

необходимо стремиться к тому, чтобы АД у больных стенокардией было < 140/90 мм рт.ст.

уменьшение избыточной массы тела, ограничение потребления поваренной соли, увеличение физической активности снижают АД у многих больных АГ

препаратами выбора у таких больных являются ББ, ИАПФ, АК пролонгированного действия

Прекращение курения

отказ от курения больными, перенесшими ИМ, снижает риск развития повторного ИМ и ВС на 20-50%

антиникотиновые препараты, специальная аутогенная тренировка, цель которой выработать отвращение к табаку и самому акту курения

Снижениеизбыточной массы тела Имеет не только профилактическое, но и лечебное значение:

уменьшение одышки при ФН

значительно реже возникают приступы стенокардии

повышение физической работоспособности (субъективные ощущения и результаты нагрузочных проб (ВЭМ, тредмил))

антигипертензивный эффект

улучшение настроения, трудоспособности, сна

снижение содержания ХС и ТГ в плазме крови

уменьшение гиперинсулинемии и инсулинорезистентности (при наличии СД 2 типа)

Все это способствует улучшению клинического состояния и прогноза жизни, снижает частоту развития осложнений –

инфаркта миокарда и мозгового инсульта.

- планомерное и длительное уменьшение калорийности диеты

при сбалансированном питании калорийность суточного рациона должна быть уменьшена в среднем на 400-500 ккал.

особое внимание должно быть уделено ограничению потребления поваренной соли (препятствует задержке жидкости в организме и снижает АД)

Основные цели лечения стенокардии:

улучшить прогноз и предупредить возникновение ИМ или ВС (увеличение продолжительности жизни)

уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии (улучшение качества жизни)

Приоритет принадлежит терапии, направленной на снижение риска осложнений и смерти.

Медикаментозное лечение стабильной стенокардии:

Лекарственные препараты,улучшающие прогноз:

антитромбоцитарные препараты

β-адреноблокаторы (всем больным после ИМ)

гиполипидемические средства

ИАПФ

Антиангинальная

(антиишемическая) терапия:

β-адреноблокаторы

антагонисты кальция

нитраты

миокардиальные цитопротекторы

комбинированная терапия

Препараты, которыене рекомендуется назначать больным

для лечения стенокардии:

витамины

антиоксиданты

женские половые гормоны

рибоксин

АТФ

кокарбоксилаза

Антитромбоцитарные препараты

ацетилсалициловая кислота (аспирин):

- АСК, покрытая кишечнорастворимой оболочкой (аспирин кардио, тромбо АСС)

75-150 мг/сут.

- АСК + гидроксид магния (кардиомагнил)

75-150 мг/сут.

клопидогрель (плавикс) 75 мг/сут.

Гиполипидемические средства

ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы (статины)

производные фиброевой кислоты (фибраты)

никотиновая кислота и ее современные лекарственные формы

секвестранты желчных кислот (анионообменные смолы)

полиненасыщенные ЖК (рыбий жир)

Ингибиторы АПФ

у больных стенокардией напряжения с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений под влиянием рамиприла 10 мг/сут. снизились заболеваемость, общая и сердечно-сосудистая смертности, а также необходимость реваскуляризации миокарда (HOPE)

Лечение больных ИБС без клинических признаков ХСН периндоприлом 8 мг/сут. значительно снизило риск смерти от сердечно-сосудистых причин, нефатального ИМ и остановки сердца, а также риск развития ХСН (EUROPA)

Бета-адреноблокаторы

способны уменьшать адренергическое влияние на сердце, благодаря чему снижаются ЧСС, САД, реакция сердечно-сосудистой системы на ФН и эмоциональный стресс

это приводит к снижению потребления кислорода миокардом и устраняет дисбаланс между его потребностью и доставкой к ишемизированной зоне миокарда

Принцип применения ББ:

назначение в дозах, дающих явный эффект бета-блокады

критерий блокады бета-адренорецепторов - отчетливое урежение ЧСС в покое

при лечении ББ ЧСС в покое не должна превышать 55-60 уд. в мин.

при определении дозы ББ необходимо учитывать ЧСС при ФН

Антагонисты кальция

Дигидропиридиновые:

- нифедипин пролонгированный

- фелодипин

- амлодипин

Недигидропиридиновые:

- дилтиазем

- верапамил

Антагонисты кальцияв целом оказывают достаточно выраженный антиангинальный эффект

-действие дигидропиридиновых АК имеет определенное сходство с эффектом нитратов (их можно использовать тогда, когда нитраты плохо переносятся больными)

-недигидропиридиновые АК часто назначают в тех случаях, когда прием ББ противопоказан

Нитраты

механизм действия - венодилатация, в результате чего уменьшается венозный возврат к сердцу, снижается преднагрузка и потребность миокарда в кислороде

более точное название этой группы антиангинальных средств – нитровазодилататоры

кроме дилатации вен, нитраты умеренно расширяют артериолы в большом и малом кругах кровообращения, что снижает постнагрузку на оба желудочка сердца

уменьшают степень вазоконстрикции и устраняют спазм коронарных артерий

на клеточном уровне вазодилатирующий эффект органических нитратов реализуется за счет метаболической трансформации их в NO (эндотелий-зависимый фактор релаксации)

Предотвращение рискаразвития привыкания:

прерывистое назначение нитратов с целью создать в течение суток период, свободный от их действия

продолжительность такого периода должна быть не < 6-8 часов

Миокардиальные цитопротекторы

триметазидин модифицированного высвобождения (Предуктал MB)

35 мг 2 раза в день

может быть назначен на любом этапе терапии стабильной стенокардии для усиления антиангинальной эффективности ББ, АК и нитратов

Комбинированная терапия

бета-блокаторы + нитраты

бета-блокаторы + дигидропиридиновые АК

АК + нитраты

Триметазидин MB следует назначать по мере необходимости в любой комбинации для усиления антиангинальной эффективности.

Критерииэффективности лечения

Следует рекомендовать больным вести дневник и регистрировать в нем:

количество приступов стенокардии

перечень и дозы принимаемых лекарств

общий уровень своей физической активности

По динамике этих показателей можно судить об эффективности назначенного лечения.

Антиангинальную терапию считают эффективной, если удается устранить стенокардию полностью или перевести больного в I ФК из более высокого классапри сохранении хорошего качества жизни. У пожилых пациентов с тяжелой стенокардией и сопутствующими заболеваниями приемлемо такое снижение симптомов заболевания, которое позволит выполнять повседневные нагрузки.

Объективная оценка эффективности терапии

пробы с дозированной ФН

результаты тестов до лечения сравнивают с полученными на фоне лечения (протокол проб и критерии их прекращения должны быть одинаковыми)

лечение можно считать эффективным, если на его фоне переносимость ФН увеличилась не менее чем на 1 ступень стандартного протокола Bruce.

Реваскуляризация миокарда

Транслюминальная коронарная ангиопластика (ТКА)

Коронарное шунтирование (КШ)

Физическая реабилитация

Основной метод – длительные физические тренировки:

контролируемые (в ЛПУ, с врачом ЛФК):

- групповые

- индивидуальные

неконтролируемые или частично контролируемые (дома, с обязательными периодическими осмотрами врачом)

Длительные физические тренировки позволяют:

оптимизировать функциональное состояние сердечно-сосудистой системы пациента с помощью включения кардиальных и экстракардиальных механизмов компенсации

улучшить самочувствие больного

повысить толерантность к ФН

замедлить прогрессирование ИБС, предупредить возникновение обострений и осложнений

возвратить больного к профессиональному труду и увеличить его возможности самообслуживания

уменьшить дозы антиангинальных препаратов

Абсолютные противопоказания:

нестабильная стенокардия

нарушения сердечного ритма

(постоянная или часто возникающая пароксизмальная форма мерцания, трепетание предсердий, парасистолия, миграция водителя ритма, частая политопная или групповая экстрасистолия, АВ-блокада II-III степ.)

АГ II и III степеней (АД > 180/100 мм рт.ст.)

патология опорно-двигательного аппарата

тромбоэмболии в анамнезе

Относительные противопоказания:

возраст больных >70 лет и связанные с ним трудности психологического контакта

стабильная стенокардия IV ФК

ХСН, проявляющаяся кардиомегалией

снижение или отсутствие прироста АД при незначительных ФН

Определение тренировочной нагрузки

Установление пороговой мощности (проведение ступенчатой, непрерывно возрастающей ВЭМ пробы).

Тренирующие ФН в целях безопасности должны составлять около 70% от пороговых:

- на 1-м этапе ДФТ - 50-60%;

- в последующем - до 70%-80%.

Контроль за уровнем ФН – по ЧСС (на 10-12 уд./мин. ниже того уровня, при котором возникают ангинозная боль, одышка, сердцебиение, ощущение усталости или ишемические изменения на ЭКГ)

Дозирование ДФТ – в зависимости от ФК стенокардии.

Стенокардия I ФК:

4-5 раз в неделю

ходьба, лыжные прогулки, плавание

упражнения выполняют в стабильном темпе (однако допустимы ускорения в процессе тренировки)

рекомендуется избегать внезапных ускорений движения, тяжелых ФН и быстрой ходьбы сразу после еды

после 6-7 недель тренировок, при отсутствии ангинозных приступов, можно включать более интенсивные ФН (лыжи, короткий бег трусцой, игры)

в случае ухудшения состояния больного ДФТ прекращают и после отдыха в несколько дней занятия возобновляют, постепенно наращивая их длительность и интенсивность

каждые 2-3 мес. - врачебный осмотр (ЭКГ и ВЭМ)

Стенокардия II ФК:

не менее 3-4 раз в неделю продолжительностью 45-60 мин.

ходьба по правилам тренировки на выносливость (с постоянной скоростью, допустимы минутные ускорения, под контролем ЧСС)

ежедневные прогулки без тренировочных задач (не менее 5-7 км)

прогулки прерываются лишь при ухудшении самочувствия и возобновляются после отдыха, но с меньшей нагрузкой и первые дни под защитой медикаментов

Стенокардия II ФК:

увеличивать объем нагрузок за счет скорости ходьбы следует очень осторожно, не чаще 1 раза в неделю (с учетом реакции больного)

после 6-7 недель регулярных занятий - бег трусцой в течение нескольких минут

через 2-3 месяца допускаются лыжные прогулки, плавание и катание на коньках (под контролем состояния гемодинамики)

1 раз в 2 недели - контроль врача (ЭКГ)

после каждых 2-4 месяцев занятий желательны контрольные ВЭМ пробы

Стенокардия III ФК:

начинается в период урежения ангинозных приступов на фоне приема антиангинальных средств

медленная ходьба без ускорений в темпе ниже болевого порога

при улучшении состояния можно считать вполне удовлетворительным достижение скорости ходьбы 3-3,5 км/ч

длительность тренировки от 20 до 60 мин.

в домашних условиях - 1-2 раза в день - дыхательные и легкие физические упражнения

не реже 1 раза в 5 дней показаны дни отдыха

Стенокардия IV ФК:

возможности физической реабилитации больных стенокардией IV ФК резко ограничены:

пешеходные прогулки в темпе до 60-70 шагов в минуту, индивидуально подобранная лечебная гимнастика в щадящем режиме длительностью 15-20 мин. (контроль ЧСС - в зоне безопасной частоты)

необходимый фон для тренировок - хорошо отрегулированная антиангинальная терапия

Улучшениев результате тренировок:

можно прогнозировать у 60-65% больных стенокардией

урежение приступов стенокардии

увеличение повседневной физической активности

уменьшение количества потребляемых таблеток нитроглицерина за сутки

существенное повышение толерантности к ФН

Психологическая реабилитация

каждый больной СС нуждается в психологической реабилитации

постоянная психологическая поддержка лечащего врача, окружающих близких людей (психоневротические нарушения у некоторых больных)

в амбулаторных условиях при наличии специалистов наиболее доступны занятия по рациональной психотерапии, групповой психотерапии (коронарный клуб) и аутогенной тренировке

Коронарные клубы

новая форма амбулаторной реабилитации больных ИБС, способная существенно повлиять на оптимизацию стиля жизни, психологического статуса и физической работоспособности его участников

организуют при кардиологических отделениях районных (городских) больниц и поликлиник с целью физической, психологической, медикаментозной реабилитации больных ИБС

в основе идеологии - просвещение пациента и соучастие его в реабилитационном процессе

групповое общение уменьшает психологическое напряжение, обеспечивает поддержку, улучшает качество жизни и прогноз больных ИБС

Рациональное трудоустройство (социально-экономическое значение

немаловажная роль в клиническом течении болезни):

- допустимые для больного виды труда, выполняемые в соответствующих условиях, положительно влияют на течение и прогноз заболевания

- устранение детренированности

- мобилизация резервов ССС

- повышение качества жизни

Смысл трудоустройствасостоит в том, чтобы обеспечить больному и инвалиду возможность участвовать в общественно-полезном труде в соответствии с состоянием здоровья

врач-эксперт должен исходить из того, что труд в пределах идеологических возможностей человека является лечебным и оздоравливающим средством, что он будучи дозированным оптимизирует и способствует развитию и закреплению поликинезии нарушенных функций организма

Рациональное трудоустройство -

это такое трудоустройство, при котором выполняемая работа не должна усугублять тяжесть состояния вследствие неадекватности нагрузки, а наоборот, способствовать наилучшему проявлению способностей больного и обеспечить ему материальное и моральное удовлетворение

необходимо учитывать высокие компенсаторные возможности организма (особенно в молодом возрасте), его способность адаптироваться к различным постоянно меняющимся условиям как биологическим, так и социальным

Оценка трудоспособности определяется:

ФК стенокардии

результатами нагрузочных проб

состоянием сократительной способности миокарда

наличием признаков ХСН, перенесенного ИМ

показателями КАГ (число и степень выраженности

поражения коронарных артерий)

Абсолютно противопоказанные условия труда:

работа, связанная с постоянным или эпизодическим значительным физическим напряжением в течение рабочего времени, энергоемкостью более 5 ккал/мин. (работа грузчика, сталевара, каменщика, молотобойца)

работа, связанная с условиями, представляющими опасность для окружающих в случае внезапного ее прекращения (летчик, диспетчер)

работа на высоте и в экстремальных условиях

работа, связанная с воздействием сосудистых и нейротропных ядов (табачная промышленность, контакт с бензином, повышенное содержание окиси углерода)

Больные стенокардией I ФК:

обычно трудоспособны в своей профессии

при абсолютных противопоказаниях к работе по профессии, связанной с тяжелым физическим трудом, направление на МСЭК для установления инвалидности IIIгруппы

Больные стенокардией II ФК:

ограничение работ, связанных с постоянным или эпизодическим значительным физическим напряжением и психоэмоциональными нагрузками

ограничение труда в неблагоприятных метеорологических и микроклиматических условиях

больным, у которых работа связана с данными особенностями, и при этом отсутствует возможность равноценного трудоустройства, обычно устанавливают инвалидность IIIгруппы

Больные стенокардией III ФК:

трудоспособность значительно ограничена

инвалидность IIгруппы

на производстве могут работать лишь в облегченных условиях

особое внимание уделяется оценке пути, который больным необходимо преодолеть, чтобы добраться от дома до работы и обратно

Больные стенокардией IV ФК:

могут работать лишь в специально созданных условиях и ограниченное время

инвалидность IIгруппы

инвалидность I группы (при сочетании стенокардии IV ФК с ХСН III-IV ФК, приступами сердечной астмы)

Социальная реабилитация

рациональное трудоустройство или социальная адаптация

социальная защита инвалидов

Социальная защита инвалидов:

денежное обеспечение (пенсии, пособия)

предоставление льгот и социальных услуг

натуральные формы социальной защиты (обеспечение лекарствами, протезно-ортопедическими предметами, средствами передвижения, вспомогательными техническими средствами (культурно-бытового, информационного, образовательного, производственного назначения и др.))

Сексуальный аспект реабилитации:

Интимные отношения у больных, страдающих стенокардией, имеют особенности:

в случае систематического отказа от сексуальных отношений - невротические расстройства

половой акт служит значительной ФН, которая сопровождается повышенным потреблением кислорода миокардом (возможно развитие ангинозного приступа)

больные должны быть проинформированы об этом и уметь предупредить приступ стенокардии приемом антиангинальных препаратов

больные стенокардией III-IV ФКдолжны адекватно оценивать свои возможности в этом плане и учитывать риск развития осложнений

больные стенокардией с эректильной дисфункцией после консультации с врачом могут использовать ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа: силденафил, варданафил, тарданафил (с учетом противопоказаний - прием нитратов в любой форме, низкое АД, низкая толерантность к ФН)

Физическая активность ИМ

в 1-е сутки ИМ больные должны соблюдать постельный режим (это уменьшает потребность миокарда в кислороде)

постельный режим после стабилизации состояния (ликвидации ангинозного приступа, острой сердечной недостаточности и опасных для жизни нарушений ритма сердца) не исключает свободных поворотов в кровати и использования при дефекации прикроватного стульчака

продление постельного режима у стабильных больных более 24 часов не рекомендуется

Диета

в 1-е сутки заболевания аппетит у больного, как правило, снижен (в это время нет никаких оснований его стимулировать, так как высока вероятность различных вмешательств, которые лучше переносить натощак)

в раннем периоде ИМпST (пребывание в БИТ) - строгое ограничение животных жиров и прочие рекомендации не имеют большого смысла

количество и характер пищи не должны провоцировать такие нежелательные последствия, как вздутие живота, отрыжка и т.п.

опасность кофе и чая, по-видимому, преувеличена (нет основания отказывать в 2-3 чашках напитка в день тому, кто к этому привык и чувствует себя без кофе или чая дискомфортно)

при застойной сердечной недостаточности количество потребляемой жидкости следует ограничить (с учетом получаемой парентерально)

сопутствующие заболевания (например, сахарный диабет) должны приниматься во внимание при составлении рекомендаций по диете

Регуляция физиологических отправлений

мочеиспускание и особенно дефекация в начальном периоде ИМпST – один из самых неприятных и даже мучительных моментов для больного, как физически, так и эмоционально

сильное напряжение, вызванное дефекацией, особенно в положении лежа, опасно из-за активизации n.vagus (фактически это проба Вальсальвы)

как только стабилизируется состояние больного, уже в 1-е сутки заболевания следует разрешить пользоваться прикроватным стульчаком (с помощью персонала)

не следует стимулировать дефекацию в первые сутки после ангинозного приступа

в дальнейшем для ее облегчения широко используются мягкие слабительные, а при необходимости прибегают к небольшим по объему (до 50-100 мл) клизмам

Лечение больных ИМпосле выписки из стационара

Стратегия лечения направлена на:

предупреждение повторного развития ОКС (вторичная профилактика)

лечение осложнений перенесенного ИМ (сердечная недостаточность, аритмии)

Контроль АД

АД должно быть ниже 130/80 мм рт.ст.

для медикаментозного лечения больных с АД, превышающим этот уровень, предпочтительны:

β-адреноблокаторы и/или иАПФ

если больной уже получает эти средства, а целевой уровень АД не достигнут, следует скорригировать дозы или добавить третий антигипертензивный препарат

Физическая активность

рекомендации по физической активности в ближайший период после выписки из стационара могут основываться на результатах ЭКГ-теста с физической нагрузкой

следует поощрять больных к расширению повседневной физической активности (по мере переносимости)

в дальнейшем минимальной целью является аэробная физическая активность умеренной интенсивности (ходьба в умеренном темпе по ровной местности) в течение 30-40 мин. (суммарно в течение дня) не менее 4-5 дней в неделю в сочетании с увеличением обычной (повседневной) физической активности

у больных с более высоким риском развития осложнений желательно проводить расширение режима под руководством специалистов (оптимально участие в программах пролонгированной реабилитации)

Курение

прекращение курения является обязательным условием

следует привлечь внимание окружения больного, в первую очередь, членов семьи, к этому вопросу, указав, в частности, на вред вторичного курения

Диета

диета, которая способствует нормализации липидного обмена с низким количеством насыщенных жирных кислот (менее 7% от общего каллоража) и холестерина (менее 200 мг/сут.)

количество калорий должно обеспечивать поддержание нормального веса

диету составляют с учетом коморбидных состояний (сахарный диабет, болезни почек, гастрит и пр.) и осложнений ИБС, в первую очередь, сердечной недостаточности

Контроль веса

желательно, чтобы индекс массы тела находился в нормальных пределах: от 18,5 до 25 кг/м2 поверхности тела

окружность талии более 102 см у мужчин и 88 см у женщин (у лиц европеоидной расы – более 94 см у мужчин и 80 см у женщин) обычно свидетельствует об абдоминальном типе ожирения, характерном для метаболического синдрома (этих лиц необходимо обследовать для уточнения диагноза)

основные пути нормализации веса:

- диета с пониженной калорийностью

- при удовлетворительном состоянии - контролируемые физические нагрузки

желательно, чтобы больные с избыточной массой тела потеряли до 10% веса за 6 месяцев (200-400 г/нед.)

оправданность и безопасность подключения лекарственной терапии (в частности, римонабанта) пока дискутируется

после ИМ, если нет противопоказаний, больные должны получать статины неопределенно долго

ацетилсалициловая кислота, производные тиенопиридина (клопидогрел, тиклопидин)

Монотерапия антикоагулянтами непрямого действия (фибрилляция предсердий, тромбоз полости ЛЖ с высокой вероятностью фрагментации тромба). При сочетании антикоагулянтов непрямого действия с АСК целевой диапазон МНО 2,0-3,0.

Блокаторы β-рецепторов должны принимать неопределенно долго все перенесшие ИМ и не имеющие противопоказаний к их использованию

Ингибиторы АПФ после ИМ должны применяться неограниченно долго (особенно эффективны при сниженной функции ЛЖ (ФВ менее 40%), клинически выраженной сердечной недостаточности, сахарном диабете)

Сартаны могут использоваться вместо иАПФ в случае непереносимости последних

Блокаторы рецепторов альдостерона

спиронолактон

больные, перенесшие ИМ, с ФВ меньше 40% в сочетании с симптомами сердечной недостаточности или сахарным диабетом

обязательным условием для начала лечения является уровень креатинина в крови у мужчин менее 220 ммоль/л, у женщин менее 175 ммоль/л, концентрация калия не более 5 ммоль/л

начальная доза препарата составляет 25 мг/сут., при хорошей переносимости дозу можно увеличить до 50 мг 1 раз в сут.

во время лечения необходимо контролировать уровень креатинина и калия к крови (последний не должен превышать 5,5 ммоль/л)

данные о целесообразности применения препаратов этой группы более двух лет после ИМ отсутствуют

Лечение сахарного диабета

тщательный контроль за уровнем гликемии улучшает прогноз перенесших ИМ

активность специфической гипогликемической терапии основывается на определении уровня гликозилированного гемоглобина, который не должен превышать 6,5%

уровень АД должен быть ниже 130/80 мм рт.ст.

у всех больных, перенесших ИМ и имеющих сахарный диабет, особенно показано применение статинов и иАПФ

Прочее медикаментозное лечение

применяется по соответствующим показаниям

польза рутинного применения у перенесших ИМ витаминов, антиоксидантов, препаратов «метаболического» действия не доказана

имеются данные, что применение препарата ώ-3-полиненасыщенных жирных кислот Омакора (1 г 2 раза в сут.) существенно снижает вероятность внезапной смерти

Диспансерное наблюдение:

необходимо всем больным стенокардией, независимо от возраста и наличия сопутствующих заболеваний

целесообразно выделить группу высокого риска:

- ИМ в анамнезе

- периоды нестабильности течения ИБС

- частые эпизоды ББИМ

- серьезные сердечные аритмии

- ХСН

- тяжелые сопутствующие заболевания (СД,

нарушения мозгового кровообращения и др.)

Диспансерное наблюдение:

систематические визиты к врачу-кардиологу (терапевту) - 1 раз в 6-12 месяцев

ежегодное проведение инструментальных методов обследования: ЭКГ, Эхо-КГ, нагрузочные пробы, СМ ЭКГ, СМАД, липидный профиль, уровень физической активности, коррекция факторов риска

назначение адекватной медикаментозной терапии

большую роль играют рекомендации, полученные пациентом по вопросам организации здорового образа жизни и борьбы с имеющимися факторами риска

ПАРТНЕРСТВО врача и пациента - залог успешного лечения и реабилитации больных стенокардией

САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Показания:

1. Стабильная стенокардия напряжение I и II ФК без нарушений сердечного ритма и без недостаточности кровообращения или с недостаточностью кровообращения не выше 1 степени, без инфаркта миокарда в анамнезе (могут рекомендоваться климатические курорты, в том числе и горные, а также бальнеологические и местные кардиологические санатории).

2. Стабильная стенокардия II ФК с нетяжелыми нарушениями ритма сердца (нечастые экстрасистолы) и недостаточностью кровообращения 2А стадии. (Лечение проводится только в местных кардиологических санаториях).

3. Стабильная стенокардия III ФК без сложных нарушений сердечного ритма и без недостаточности кровообращения или с недостаточностью кровообращения не выше 2А ст. (лечение проводится только в местных кардиологических санаториях).

Противопоказания:

Ишемическая болезнь сердца:

а) острый инфаркт миокарда;

б) нестабильная стенокардия;

в) приступы стенокардии на обычные физические нагрузки (III функциональный класс) с недостаточностью кровообращения выше I стадии с нарушением сердечного ритма;

г) частые приступы стенокардии напряжения и покоя (IV функциональный класс) или явления левожелудочковой недостаточности (сердечная астма) – для всех курортов и местных кардиологических санаториев.

Сердечная недостаточность:

а) недостаточность кровообращения выше IIА стадии – для всех курортов и местных кардиологических санаториев;

б) выше I стадии – для бальнеологических, грязевых и горных курортов.

Нарушение сердечного ритма:

а) постоянная форма мерцательной аритмии с недостаточностью кровообращения IIА стадии и выше,

б) пароксизмальная тахикардия и трепетание предсердий

в) полная блокада правой или левой ножек пучка Гиса – для бальнеологических, грязевых и горных курортов.

г) угрожаемые жизни нарушения сердечного ритма в виде политопной, частой (10-15 в 1 мин и более), групповой и ранней экстрасистолии (3-5-й градации по Лауну);

д) частые труднокупируемые пароксизмы мерцания и трепетания предсердий;

е) постоянная форма мерцательной аритмии с недостаточностью кровообращения выше IIА стадии;

ж) полная атриовентрикулярная блокада,

з) слабость синусового узла с редкой бради- и тахиаритмией – для всех курортов и местных кардиологических санаториев.

Больным со стабильной стенокардией напряжения наиболее показаны приморские курорты и курорты лесостепной зоны, южного берега Крыма, Прибалтики, Кисловодска.