3.5. Экспертиза трудоспособности

ВРЕМЕННАЯ УТРАТА ТРУДОСПОСОБНОСТИ (ВУТ):

Стенокардия

Трудоспособными следует признавать больных со стабильной стенокардией напряжения 1-2 ФК, без значимых нарушений ритма и сердечной недостаточности не более 2А ст., работающих в доступных профессиях, условиях и видах труда.

Критерии временной утраты трудоспособности:

• впервые возникшая стенокардия;

• учащение приступов при стабильной стенокардии напряжения;

• возникновение нарушения ритма и проводимости.

Критерии восстановления временной утраты трудоспособности:

• прекращение приступов при стабилизации ИБС в течение 5-7 дней в покое или возникновение лишь при значительных физических нагрузках на пероральной терапии;

• стойкая нормализация ИБС или восстановление до исходных ЭКГ-проявлений коронарной ишемии в течение 5-7 дней;

Ориентировочные сроки временной утраты трудоспособности:

• впервые возникшая 10-12 дн.;

• напряжения II ФК — 10-15 дн.;

• III ФК 20-30 дн.;

• IV ФК до 3-3,5 мес.;

• нестабильная стенокардия 25-30 дн.,

• острая коронарная недостаточность 40-50 дн.

Противопоказанные условия труда:

1. Абсолютные (независимо от ФК стенокардии):

• работа, связанная с постоянным или эпизодическим значительным физическим напряжением в течение рабочего времени, энергоемкостью более 5 ккал/мин. (работа грузчика, сталевара, каменщика, молотобойца и др.);

• работа, связанная с условиями, представляющими опасность для окружающих в случае внезапного ее прекращения (летчик, диспетчер);

• работа на высоте и в экстремальных условиях;

• работа, связанная с действием сосудистых и нейротропных ядов (табачная промышленность, контакт с бензином, повышенное содержание окиси углерода).

2. При стенокардии II ФК:

• энергозатраты выше 4,2 ккал/мин (работа фрезеровщика, сварщика, токаря, закройщика верхнейй одежды и т. д );

• при выраженном нервно-психическом напряжении (административная работа большого объема, работа на конвейере в различных отраслях производства);

• работа в полевых условиях, вдали отнаселенных пунктов;

• постоянное пребывание в неблагоприятных метеорологических и микроклиматических условиях.

Показания для направления на МСЭ:

• ВУТ более 4 мес., при благоприятном прогнозе (например, эффективное хирургическое лечение);

• ВУТ менее 4 мес., при неблагоприятном трудовом прогнозе (3-4 ФК стенокардии, нестабильное течение при отсуоствии эффекта от проводимой терапии и невозможности хирургического лечение);

• ВУТ менее 4 мес., при невозможности рационального трудоустройства по линии ВК.

Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ:

• ЭКГ в покое;

• Нагрузочные пробы (ВЭМ, тредмил-тест);

• Оценка состояния центральной гемодинамики (эхокардиография);

• биохимический анализ крови (холестерин, индекс атерогенности, глюкоза, электролиты, креатинин);

• общий анализ крови;

• общий анализ мочи.

Перенесенный инфаркт миокарда

Противопоказанные условия труда:

• работа, связанная с постоянными значительными физическими нагрузками (грузчик, молотобоец и т.д.);

• работа, внезапное прекращение которой связано с потенциальной опасностью для больного и окружающих (водитель-профессионал, электромонтер, летчик, диспетчер и т.д.);

• работа, связанная с длительной ходьбой, стоянием;

• работа в полевых условиях;

• работа в неблагоприятных метеорологических и микроклиматических условиях;

• внеурочная и ночная работа;

• работа с воздействием сосудистых ядов и нитросоединений.

Критерии временной утраты трудоспособности:

Все больные до завершения стадии рубцевания являются временно нетрудоспособными, при не осложненном течении инфаркта миокарда этот период завершается на 4-6 неделе при мелкоочаговом, при крупноочаговом – на 8-10 неделе от начала заболевания. Срок определяется еще и осложнениями инфаркта миокарда, характер и степень влияния которых на трудоспособность различны.

Ориентировочные сроки временной утраты трудоспособности:

1. инфаркт мелкоочаговый без осложнений – 60-80 дней;

2. инфаркт мелкоочаговый с осложнениями или гипертонической болезнью – 90-100 дней

3. инфаркт крупноочаговый без осложнений – 105-120 дней;

4. крупноочаговый инфаркт миокарда в сочетании со стенокардией II ФК и СН 1-2а ст. – 120-150 дней;

5. при осложненном инфаркте миокарда сроки ВУТ определяются характером осложнений.

Показания для МСЭ:

1. ВУТ менее 4 месяцев при тяжелых, резистентных к проводимой терапии осложнениях (аневризма или отрыв папиллярной мышцы, выраженная сердечная недостаточность, желудочковые пароксизмальные нарушения ритма, стойкая АВ-блокада и др.).

2. ВУТ менее 4 месяцев при невозможности решения вопроса о рациональном трудоустройстве, когда условия труда на прежнем месте работы противопоказаны.

Клинический минимум при направлении на МСЭ:

• ЭКГ в динамике;

• Нагрузочные пробы (ВЭМП, тредмил-тест);

• Суточное мониторирвание при нарушениях ритма;

• ЭХОКГ;

• Биохимический анализ крови: холестерин, глюкоза, АСТ, АЛТ, креатинин;

• Общий анализ крови.

Реабилитация:

1. Стационарный этап.

2. Поликлинический этап:

• переходный период от стационарного к санаторному до полного возобновления трудовой деятельности;

• период врабатывания – 2-4 недели при возвращении на прежнюю должность:

• период частичного ограничения трудовых нагрузок – 5-6 недель;

• период полной работоспособности – через 5-6 месяцев трудовой активности.

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА

ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ФОРМАХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Показания для направления в бюро МСЭ.

- наличие стойких нарушений функции кровообращения в умеренной, выраженной или резко выраженной степени, приводящее к ограничениям самостоятельного передвижения, самообслуживания, общения, обучения, ориентации, контроля за своим поведением, трудовой деятельности на фоне адекватного и полного лечения.

- наличие стойких нарушений других функций организма вследствие осложнений ИБС, стойкая декомпенсация функционирования других органов (ХПН, ДЭП и др.).

- наличие противопоказаний в условиях и характере труда и невозможность трудового устройства в доступной профессии без снижения квалификации, тяжести, напряженности и (или) существенного уменьшения объема производственной деятельности.

- неблагоприятный клинико-трудовой прогноз (тяжелое, осложненное течение, неэффективность лечения и т. п.).

- необходимость рационального трудоустройства (снижение квалификации, тяжести, напряженности и (или) уменьшение объема производственной деятельности.

- стенокардия III и IV ФК.

- выраженные нарушения функций сердечно-сосудистой системы после перенесенного ИМ.

- тяжелые и средней степени нарушения сердечного ритма с учетом основного заболевания, обусловившего их возникновение.

- сердечная недостаточность (СН) II, III ст.

Прогнозировать восстановление способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности в непротивоноказанных видах и условиях труда возможно в следующих случаях:

- стенокардия напряжения I ФК, отсутствие либо начальные клинические признаки СН (I ФК по NYHA),

- перенесенный мелкоочаговый ИМ без осложнений в острой стадии, после завершения эффективной поэтапной реабилитационной программы; закономерная динамика и сглаживание ЭКГ признаков перенесенного ИМ, отсутствие нестабильного течения стенокардии в течение года после ИМ;

- отсутствие или легкая степень НСР; отсутствие зон регионарной гипо- и акинезии миокарда, нормализация фракции выброса по данным ЭХОКГ;

- высокие и средние показатели толерантности к физической нагрузке и коронарного резерва по данным ВЭМ;

- эффективное диспансерное наблюдение; высокая квалификация, прочный трудовой стереотип, установка на возвращение к профессиональной трудовой деятельности.

После имплантации ЭКС, эффективном хирургическом лечении ИБС не наблюдается ограничений способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности. В подобных случаях возможно незначительное снижение способности к ведению хозяйства, досуговой деятельности, трудовой деятельности, а также выносливости к воздействию неблагоприятных метеорологических факторов. Соответствующие ограничения способности к труду могут быть определены решением ВК лечебно-профилактических учреждений. Абсолютно противопоказанной для больных с ЭКС является работа, связанная с вынужденным положением тела, предписанным темпом; пребыванием в условиях сильных статических зарядов, магнитных и СВЧ полей, воздействием электролитов, сильной индукции тепловых и световых излучений от печей и радиаторов: выраженной обшей и местной вибрации, а также с потенциальной опасностью для окружающих и носителя ЭКС в случае внезапного ее прекращения из-за возникших нарушений ЭКС.

Противопоказанные виды и условия труда. Работа, связанная с постоянным или эпизодическим значительным физическим (энергоемкость груда более 4-5 ккал/мин) и нервно-психическим напряжением; пребыванием на высоте; воздействием сосудистых и нейротропных ядов; в неблагоприятных микроклиматических и экстремальных условиях.

Критерии инвалидности:При оценке показаний для направления на МСЭ больных ИБС необходимо учитывать ФК стенокардии напряжения, характер перенесенного ИМ, осложнения острой и подострой стадии; стадия СН (ФК по NYHA); степень тяжести НСР, эффективность медикаментозного и хирургического лечения. Стойкие и выраженные нарушения функций сердечно-сосудистой системы у больных ИБС, сохраняющиеся на фоне адекватной поддерживающей терапии, ограничивают способность к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности, обусловливают социальную недостаточность, нуждаемость в социальной защите и помощи.

III группа инвалидности устанавливается больным со стойкими умеренно выраженными нарушениями функции сердечно-сосудистой системы в связи с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности I ст. в следующих случаях: стенокардия напряжения II (реже — III) ФК, СН I или II А ст. (II ФК по NYHA); перенесенный крупноочаговый ИМ без тяжелых осложнений в острой и подострой стадии, либо развитием в остром периоде преходящей атриовентрикулярной блокады, экстрасистолии не выше 3-й градации, СН 1-Й ст. но Killip, закономерной ЭКГ динамикой; завершение эффективной поэтапной реабилитационной программы; умеренные отклонения при мониторировании ЭКГ в условиях повседневной бытовой активности, НСР легкой степени; умеренное снижение толерантности к физической нагрузке (75Вт в мин) и коронарного резерва по данным ВЭМ; умеренное увеличение размеров полостей сердца в систолу и диастолу по данным ЭхоКГ, умеренные нарушения общей (ФВ 45%) и регионарной (дисфункция папиллярных мышц, ограниченные зоны гипокинезии миокарда ЛЖ).

II группа инвалидности устанавливается больным со стойкими выраженными нарушениями функции сердечно-сосудистой системы в связи с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности II ст. в следующих случаях: стенокардия напряжения III ФК; СН IIБ ст. (III ФК по NYHA), перенесенный крупноочаговый (трансмуральный) ИМ с тяжелыми осложнениями в острой и подострой стадии (пароксизмальная тахикардия, атриовентрикулярная блокада II ст. - III ст., экстрасистолия высоких градаций, сердечная недостаточность II-III класса по Killip, острая аневризма сердца, перикардит и т.п.), замедленная ЭКГ динамика, значительно выраженные отклонения при мониторировании ЭКГ в условиях повседневной бытовой активности; НСР средней степени; выраженное снижение толерантности к физической нагрузке (50 Вт в мин) и коронарного резерва по данным ВЭМ; значительное увеличение полостей сердца в систолу и диастолу по ЭхоКГ, выраженное нарушение общей (ФВ 35%) и регионарной (дисфункция папиллярных мышц, гемодинамически значимая регургитация, обширные зоны гипокинезии, акинезии, дискинезии) сократительной способности миокарда, наличие аневризмы сердца и внутрисердечного тромба.

I группа инвалидности устанавливается больным со стойкими значительно выраженными нарушениями функции сердечно-сосудистой системы в связи с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности III ст. в следующих случаях: стенокардия IV ФК, СН III ст. (IV ФК по NYHA), тяжелые НСР. Больные зависят в подобных случаях от систематической помощи других лиц, передвигаются в пределах жилища, нуждаются в постоянном постороннем уходе.