3. Поддерживающий уход во время родов и разрождения

1. Обеспечивается максимальное понимание и психологическая поддержка медицинского персонала и роженицы.

2. Персональная психологическая поддержка беременной от мужчины, родственников или тренера.

3. Поддерживается чистота роженицы и ее окружения.

4. Обеспечивается подвижность роженицы:

• женщина поощряется к активному поведению и свободному хождению во время родов;

• помогают роженице выбрать положение для родов.

4. Обезболивание родов при согласии женщины

Если роженица страдает от боли во время схваток или потуг:

• психологически поддерживается и успокаивается;

• предлагается переменить положение тела; поощряется к активным движениям; предлагается партнеру массажировать спину, протирать лицо губкой в периоды между схватками; предлагается придерживаться специальной техники дыхания (глубокий вдох и медленный выдох).

Требования предъявляющиеся к медикаментозному обезболиванию: обезболивающий эффект, отсутствие негативного влияния на мать и плод, простота и доступность.

Используют неингаляционные (системные) и ингаляционные анестетики, региональная анестезия. При физиологичных родах с этой целью применяют системные анальгетики, опиоидные алкалоиды (при раскрытии шейки матки не более 5-6 см) производные фенотиазина.

При применении системных анальгетиков – производных фенотиазина и анальгетиков других групп – учитывается их трансплацентарное проникновение и возможное действие на дыхательный и другие жизненно важные центры плода, экспозиция от времени введения до рождения плода.

Закись азота – аналгезия достигается ингаляцией кислорода с закисью азота в соотношении 1 : 1 или 1 : 2. Эффективность через 5-10 мин.

Промедол – наиболее оптимальная доза – 10-20 мг промедола (1-2 мл 1% раствора). Последняя инъекция промедола должна быть осуществлена за 1,5-2 часа до разрождения во избежание развития депрессии у плода.

Фентанил – наиболее оптимальным является соединение фентанила с нейролептическими препаратами (дроперидол). Не исключено подавление дыхательной функции у беременной и плода. Использование фентанила допускается только в І периоде родов.

Оксибутират натрия – благодаря седативным и наркотическим свойствам оказывает значительную спазмолитическое действие на шейку матки, нормализует родовую деятельность, улучшает фетоплацентарное кровообращение.

Перидуральна анестезия. Пролонгированная перидуральна анестезия – одно из наиболее эффективных средств обезболивания родов. В перидуаральное пространство через полихлорвиниловый катетер вводят анестетик. Предварительно вводится пробная доза – 2 мл 2,5% раствора тримекаина или 2 мл 2,5% ледокаина, потом – основная доза – от 6,0 до 12 мл. Аналгезия наступает через 10 минут.

Электроаналгезия. Сеанс электроаналгезии начинают в І периоде родов. Длительность у большинства рожениц – 1,5-2 часа. Негативного влияния на беременную и плод нет. Аналгезия наступает через 15 минут с начала сеанса. Можно применять ароматерапию эфирными маслами, душ, ванну, массаж.

Психопрофилактическая подготовка к родам

В вопросе обезболивания родов большое значение имеет необходимость избавления беременной от чувства страха перед родам. Это означает оздоровить ее психику, нормализировать ход и взаимосвязь нервных процессов в высших отделах мозга и вегетативных центрах, упорядочить поведение женщины в родах, ликвидировать спастическое состояние мышц нижнего сегмента и шейки матки, мышц тазового дна, промежности.

Физио-психопрофилактическая подготовка беременной к родам включает комплекс последовательных занятий, благодаря которым:

1. У беременной формируется верная установка на роды как на физиологический процесс.

2. Возникает позитивная направленность по отношению к родильному акту.

3. Излагаются в доступной форме сведения о физиологии родов, клиническом их ходе, об ощущениях, которые возникают в каждом периоде родов.

4. Подчеркивается значение гимнастических упражнений, улучшающих физиологичные функции всех органов и систем.

5. Женщина получает информацию о правильном поведении при родах, учится определенным приемам обезболивания, правильному дыханию.

Подготовка включает 6 занятий (индивидуальных или групповых).

І занятие Речь идет об анатомо-физиологических особенностях женского организма, об изменениях, которые возникают во время беременности и в родах. Обращается внимание на физиологическую природу этих изменений.

ІІ занятие Посвящено родильному акту как естественному процессу изгнания плода из организма матери. Разъясняется физиология І периода родов, объясняется, что такое схватки, даются уроки правильного дыхания.

ІІІ занятие Беременных учат специальным приемам обезболивания:

• правильное глубокое дыхание во время схваток;

• поглаживание переднебоковых поверхностей живота;

• нажатие большими пальцами на передневерхние ости подвздошных костей;

• нажатие кулаками на точки, которые отвечают внешним углам ромба Михаэлиса;

• поглаживание крестцов.

ІV занятие Беременную знакомят с физиологией ІІ и ІІІ периодов родов.

V занятие Повторение предыдущих занятий. Беременную знакомят с ходом послеродового периода, подготовкой молочных желез к кормлению ребенка, с правилами грудного кормления.

V занятие Беременную учат уходу за новорожденным.

ІІ период родов

Это чрезвычайно ответственный период. Организм роженицы находится в состоянии большого напряжения. Значительная нагрузка приходится на сердечно-сосудистую, дыхательную, мышечную и нервную системы. Это может обусловить ряд осложнений при наличии заболеваний этих систем.

После отхождения вод и появления потуг ухудшается маточно-плацентарное кровообращение, что может повлечь гипоксию плода.

Во ІІ периоде родов ведется наблюдение за общим состоянием роженицы, геодинамичными показателями (артериальное давление, пульс – каждые 10 мин.), состоянием плода – контроль сердечной деятельности плода каждые 5 минут, продвижением головки плода по родовому каналу.

Если не произошло своевременного вымывания вод, в асептических условиях проводится амниатомия. С целью контроля над продвижением головки используют метод Пискачека – прощупывание головы при нажатии пальцами на промежность вглубь параллельно к влагалищу.

Во ІІ периоде родов женщина может выбрать положение, которое является удобным как для нее, так и для медицинского персонала. Медицинский персонал принимает роды в чистых халатах, масках, очках и стерильных перчатках.

Рождение головки плода нуждается в осторожном оказании ручной помощи, целью которой является не только сохранение целостности промежности, но и предупреждение внутричерепной таи спинальной травмы плода.

Если промежность является существенной преградой, врачом проводится эпизио- или перинеотомия по показаниям с предыдущем обезболиванием.

Ручная помощь при головном предлежании

1. Регуляция потуг.

2. Предупреждение преждевременного разгибания головки.

3. Ослабление напряжения тканей промежности за счет натягивания тканей из боковых отделов (осторожно стягивают ткани промежности и больших полов губ с головы вниз).

4. Выведение головки плода без потуг (давление на промежность слабое). Риск травмы головки минимален. Роженица не тужится, глубоко дышит.

5. Освобождение плечевого пояса.

После внешнего поворота головки акушерка захватывает ее обеими руками так, чтобы ладони лежали на висках, ушах и щеках, но не сжимали шею плода, отклоняет головку книзу, подводит переднее плечо под нижний край лона, а затем поднимает ее вверх, рождается заднее плечо. Головка плода оттягивается вниз, выводится переднее плечо, потом туловище и ноги.

Оценка состояния ребенка при рождении, первичный туалет новорожденного и раннее приложение к груди

При условии удовлетворительного состояния плода при рождении (ребенок доношен, воды чистые, ребенок дышит или кричит, имеет розовый цвет кожи и удовлетворительный мышечный тонус) ребенок выкладывается на живот матери, проводится обсушивание сухой пеленкой, накрывается другой сухой пеленкой, осуществляется клемирование пуповины через одну минуту и обрезание пуповины. При необходимости проводится удаление слизи из ротовой полости грушей или электроотсосом. Надевается шапочка и носки. Во время нахождения ребенка на животе матери осуществляется наблюдение за его жизненно важными функциями. После ребенок выкладывается на грудь матери и покрывается вместе с матерью одеялом для обеспечения условий "тепловой цепочки". Контакт "кожа к коже" проводится до реализации сосательного рефлекса (приложения к груди), но не меньше 30 минут . После этого проводится обработка пуповины, накладывается скобка на культю пуповины, кожу вокруг культи и культю пуповины дезраствором не обрабатывают. Измеряют рост ребенка. Ребенка свободно пеленают и оставляют возле матери до перевода родильницы в послеродовое отделение. Новорожденный до момента перевода матери из родильного зала не выносится.

Оценку состояния новорожденного за шкалой Ардаг проводят на 1-й и 5-й минуте, обеспечивают поддержку температуры тела ребенка.

На протяжении 30 минут новорожденному измеряют температуру тела и записывают в карту развития новорожденного.

Профилактику офтальмии всем новорожденным на протяжении первого часа жизни проводят с применением 0,5% эритромициновой или 1% тетрациклиновой мази.

ІІІ период родов

С целью профилактики кровотечения на протяжении первой минуты после рождения плода внутримышечно вводится 10 ЕД окситоцина.

Проводится контролируемая тракция за пуповину только при условии наличия признаков отделения плаценты от стенок матки. При этом одной рукой осуществляется осторожное контролируемое потягивание за пуповину, а второй рукой, находящейся над лобком, удерживается матка и немного отводится от лона есть в противоположном направлении относительно контролируемой тракции.

Признаки отслоения плаценты от стенок матки

1. Признак Шредера. Изменение формы и высоты стояния дна матки. После рождения ребенка матка приобретает округлую форму и лежит ниже пупка. После отслоения плаценты матка вытягивается в длину, дно ее поднимается выше пупка и отклоняется направо.

2. Признак Альфельда. Лигатура или зажим, наложенный на пуповину возле половой щели, опускается на 10-12 см после отслоении плаценты.

3. Признак Чукалова-Кюстнера. При нажатии ребром ладони над лобком при отделенной плаценте пуповина не втягивается, при неотделенной – втягивается.

4. Признак Довженко. Во время глубокого вдоха и выдоха в случае отслоения плаценты пуповина не втягивается.

5. Признак Клейна. Если роженица тужиться, и пуповина при этом не опускается, а при паузе не втягивается, то плацента отслоилась от стенок матки.

6. Признак Микулича. Когда отделенная плацента опускается во влагалище, возникает (не всегда) позыв к потуге.

7. Признак Штрассмана. При легком ударе через брюшную стенку по дну матки при отслоении плаценты гидростатические удары в пуповине не чувствуются.

Если при наличии признаков отслоения плаценты послед не выводится из половых путей самостоятельно на протяжении 30 минут (при отсутствии кровотечения), принимают меры для его выхода.

Опорожняют мочевой пузырь и предлагают роженице натужиться. Плацента рождается. Если этот способ является неэффективным, то прибегают к выведению последа внешними приемами.

1. Способ Абуладзе. Переднюю стенку живота собирают в вертикальную складку и предлагают женщине натужиться. Способ физиологический и достаточно эффективный.

2. Способ Гентера. Двумя кулаками нажимают на матку по ее углам. При этом повышается давление и тонус матки. Способ травматический.

3. Способ Креде-Лазаревича. Стоя слева от роженицы, врач правой рукой через переднюю брюшную стенку захватывает дно матки (большой палец на передней стенке, четыре – на задней) и жмет в направлении к входу в малый таз. Наркоз не применяют. Метод травматический.

При отсутствии признаков отслоения плаценты и внешнего кровотечения на протяжении 30 минут после рождения плода проводится ручное отделение плаценты и выделение последа под наркозом.

После рождения последа следует убедиться в том, что плацента, оболочки плодного пузыря полностью удалены и матка сократилась. Особенное внимание обращают на края плаценты, ревизуют оболочки, смотрят, нет ли на них оборванных сосудов, которые отходят от плаценты. Если их выявили, то это свидетельствует о том, что дополнительная долька осталась в полости матки.

Для проверки целости плаценты используют специальные пробы: воздушную, молочную, ошпаривающую, но они не являются надежными.

Ранний послеродовый период предполагает: обзор родильных путей в зеркалах, восстановление целостности промежности в случае эпизиотомии или перинеотомии непрерывными или отдельными швами полигликолевой нитью, наблюдение за общим состоянием матери, сокращением матки и количеством кровяных выделений каждые 15 минут на протяжении 2-х часов в родильном зале и в следующие 2 часа в послеродовой палате.

Прикладывание пузыря с льдом к низу живота в раннем послеродовом периоде не применяется.

6. Материалы для самоконтроля (прилагаются)

7. Рекомендуемая литература

1. Акушерство / За ред. акад. НАН України проф. Грищенка В.І. – Харків: Основа, 2000. – 597с.

2. Бодяжина В.І., Жмакін К.Н., Кірющенков А.ГП. Акушерство. – Курск, 1995. –535с.

3. Запорожан В.М. Акушерство і гінекологія. Книга 1. Акушерство. – К.: Здоров’я, 2000. – 431с.

4. Степанківська Г.К., Михайленко О.Т. Акушерство. – К.: Здоров’я, – 2000.

5. Клінічні протоколи з акушерської та гінекологічної допомоги. – 2003. №582.

6. Зміни і доповнення, внесені до клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги. – 2005. №782; 2006. №905.

Контрольные вопросы