Министерство здравоохранения Украины

Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

«Утверждено»

на методическом совещании кафедры

акушерства и гинекологии №1.

Методические рекомендации

для самостоятельной работы студентов

при подготовке к практическому занятию

Учебная дисциплина	Акушерство и гинекология
Модуль №	1
Смысловой модуль №	1
Тема занятия	Анатомия внешних и внутренних половых органов. Женский таз. Плод как объект родов
курс	4
факультет	Медицинский №1

Винница 2012

1. Актуальность темы

Организм женщины в биологическом отношении существенно отличается от организма мужчины. Это отличие обусловлено комплексом особенностей, связанных с репродуктивной функцией женщины. Такие физиологичные процессы, как менструация, зачатие, беременность, роды отражаются на всей жизнедеятельности организма женщины.

Главное отличие женского организма от мужского заключается в строении и функции ее половых органов. В яичниках созревают яйцеклетки, производятся половые гормоны, которые предопределяют вторичные половые признаки, регулируют функцию половых органов, а также отражаются на состоянии всего организма женщины.

Костный таз является надежным вместилищем для внутренних половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря и окружающих тканей. Таз женщины образует родильный канал, которым продвигается плод при рождении. Развитие и строение таза имеют исключительное значение для протекания беременности и родов.

Определение формы и размера головки плода имеет особенное значение. Головка во время родов первой проходит родильный канал, конфигурирует, выполняет ряд поворотов. Определение размеров головки имеет большое значение для диагностики и прогноза родов, по расположению швов и темечек можно судить о биомеханизме родов.

2. Конкретные цели

• определить особенности строения женских половых органов;

• проанализировать кровоснабжение и иннервацию женских половых органов;

• определить особенности строения женского таза;

• измерять и анализировать нормальные размеры женского таза;

• измерять внешнюю конъюгату;

• определять диагональную конъюгату;

• определять настоящую конъюгату с помощью внешней и диагональной конъюгаты по ромбу Михаэлиса;

• определять толщину костей таза;

• определять и трактовать размеры головки плода.

3. Базовый уровень подготовки

Название предыдущей дисциплины	Полученные навыки
Нормальная анатомия	Определить кровоснабжение, иннервацию, особенности строения женских половых органов, анатомическое строение таза, головки плода
Нормальная физиология	Физиологичные условия нормального развития женского организма, физиологичного хода беременности
Патологическая физиология	Патофизиологический механизм нарушения нормального формирования женских половых органов и костей таза
Патологическая анатомия	Применение знания анатомических изменений, которые являются причиной нарушения формирования и развития женских половых органов и костей таза

4. Задания для самостоятельной работы во время подготовки к занятию

4.1. Перечень основных терминов, параметров, которые должен усвоить студент при подготовки к занятию.

Термин	Определение
distantia spinarum	расстояние между передневерхними остями подвздошных костей
distantia cristarum	расстояние между самыми отдаленными точками гребней подвздошных костей
distantia trochantericd	расстояние между большими вертлюгами бедренных костей
conjugata externa	прямой размер таза, расстояние между серединой верхневнешнего края лобка и надкрестцовой ямкой
conjugata diagonalus	расстояние от нижнего края лобка до мыса крестцов
conjugata vera (obstetrica)	расстояние от крестцового мыса до наиболее выступающей точки на внутренней поверхности лобка
Индекс Соловьёва	обвод лучезапястного сустава беременной

4.2. Теоретические вопросы к занятию

1. Внешние женские половые органы.

2. Внутренние женские половые органы.

3. Кровоснабжающая и лимфатическая системы женских половых органов.

4. Иннервация женских половых органов.

5. Подвешивающий и укрепляющий аппарат женских половых органов.

6. Тазовое дно.

7. Особенности женского таза и его изменения во время беременности.

8. Большой таз и его значение.

9. Плоскости и размеры малого таза.

10. Размеры большого таза.

11. Определение настоящей конъюгаты.

12. Диагональная конъюгата и ее определение.

13. Ведущая ось таза и угол его наклона.

14. Определение толщины костей таза.

15. Анатомическое строение головки плода, швы, темечка.

16. Размеры головки плода и их обводы.

17. Размеры плечевого пояса и ягодиц плода.

4.3. Практические задания, выполняющиеся на занятии

1. На фантоме измерять размеры женского таза.

2. Измерять размеры и обводы головки плода на кукле.

3. Определить настоящую конъюгату по внешней конъюгате.

4. Определить настоящую конъюгату по диагональной конъюгате.

5. Определить настоящую конъюгату по ромбу Михаэлиса.

6. Измерять обвод Соловьёва.

7. Провести основные измерения таза на беременной женщине.

8. Провести измерение размеров головки новорожденного.

9. На фантоме определить кровоснабжение женских половых органов.

5. Содержание темы

Строение женских половых органов

Женские половые органы делят на внешние и внутренние.

Внешние половые органы. К ним относятся лобок, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища.

Лобок – треугольное возвышение с хорошо развитой подкожной основой. Кожа его покрыта волосами. У женщин верхняя граница волосяного покрова имеет вид горизонтальной линии, а у мужчин она заостряется в верхнем направлении. Особенности роста волос связаны с деятельностью яичников.

Большие половые губы – имеют вид продольных складок кожи. В ней проходят сосуды, нервы, фиброзные и эластичные волокна. Спереди большие половые губы переходят в кожу лобка, образовывая переднюю спайку. В направлении назад они сужаются, соединяются и образуют заднюю спайку.

Пространство между большими половыми губами называют половой щелью. В толще их заложены большие железы преддверия (бартолиниевые) и луковицы преддверия. Здесь заканчиваются круглые маточные связки.

Малые половые губы – продольные кожные складки, прикрытые большими половыми губами. Спереди раздваиваются и образуют две пары ножек и уздечку клитора. Сзади малые половые губы сливаются с большими. Покрытые многослойным плоским эпителием, имеют сальные железы.

Клитор – состоит из двух пещеристых тел, выступает в виде небольшого холмика в передней части половой щели. Различают головку, тело, ножки. Содержит большое количество сосудов и нервов, в коже большое количество нервных окончаний (тельца Догеля). Сальные железы выделяют смегму.

Преддверие влагалища – пространство, ограниченное спереди клитором, сзади – задней спайкой, по бокам – внутренней поверхностью малых половых губ. Со стороны влагалища граничит с девичьей плевой.

Девичья плева – соединительно-тканевая перепонка, которая закрывает вход во влагалище. В основе ее содержатся мускульные элементы, эластичные волокна, кровеносные сосуды и нервы. В ней есть отверстие. Может иметь форму кольца, полумесяца, зубца, трубы и тому подобное, может быть без отверстия. После ее разрыва остаются геминальные соски, а после родов – миртообразные соски.

Промежность – пространство между задней спайкой и анальным отверстием. Это мышечно-фасциальное образование, снаружи покрытое кожей. На коже заметен шов промежности. Высота промежности 3-4 см. Чаще всего травмируется во время родов, при недостаточной ее реконструкции нарушается функция мышц тазового дна, что приводит к опусканию и выпадению внутренних половых органов.

Внутренние половые органы. К внутренним половым органам относятся влагалище, матка, маточные трубы и яичники.

Влагалище – эластичный мышечный орган, имеющий вид трубки, расположенный в малом тазе. Начинаясь от девичьей плевы, заканчивается возле места прикрепления к шейке матки. Длина его – до 10 см, ширина – 2-3 см., передняя и задняя стенки влагалища соприкасаются. Наверху в просвет влагалища выступает влагалищная часть шейки матки, вокруг нее образуются своды. Различают передний, задний, правый и левый свод. Задний свод значительно глубже переднего.

Стенка влагалища состоит из трех слоев: слизистой оболочки, мышечного слоя и клетчатки. В последней проходят кровеносные, лимфатические сосуды и нервы. Мышечный слой состоит из внешней продольной и внутренней циркулярной частей.

Слизистая оболочка имеет бледно-розовый цвет и состоит из поперечных и продольных складок. Благодаря этим складкам стенки влагалища хорошо растягиваются, что очень важно для родов, после родов сглаживаются. Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием. Жидкая часть содержимого влагалища образуется в результате протекания жидкости из кровеносных и лимфатических сосудов. Влагалище выполняет функции:

• принимает участие в оплодотворении (семенная жидкость попадает во влагалище, а оттуда сперматозоиды попадают в матку и маточные трубы);

• принимает участие в родах (вместе с шейкой матки образует родовой канал);

• процесс самоочищения влагалища препятствует проникновению микрофлоры в матку, маточные трубы, брюшную полость;

• через влагалище выводятся наружу менструальная кровь и секрет желез шейки и тела матки.

Матка – гладко-мышечный полый орган, который имеет форму груши, несколько сплющенной в переднезаднем направлении.

Длина матки 7-8 см (2/3 – тело, 1/3 – шейка), ширина в участке дна – 4-4,5 см, толщина стенок – 1-2 см, масса матки взрослой женщины – 50-100 гр.

Различают тело, перешеек и шейку матки.

Телом матки называют верхнюю самую массивную ее часть. Куполообразная часть тела, которая содержится над линией прикрепления маточных труб, называется дном матки.

Перешеек – канал длиной 1 см, который наверху переходит в полость матки, а внизу – в канал шейки.

Верхней границей матки является внутренний маточный зев, а нижняя граница перешейка расположена на 1 см ниже от внутреннего очка.

Перешеек вместе с частью нижнего отдела тела матки во время беременности и родов составляет нижний сегмент матки. Верхней границей нижнего сегмента матки является место прикрепления брюшины к передней стенке матки, нижняя граница – место перехода перешейка в шейку матки.

Шейка матки частично выступает в просвет влагалища, имеет цилиндровую или цилиндрово-коническую форму. В шейке матки различают влагалищную часть, что выступает в просвет влагалища, и сверх влагалищной, которая лежит более высокое от места прикрепление к шейке стенок влагалища. Шейка имеет узкий веретенообразный канал, устланный слизистой оболочкой. Он сужен наверху и внизу, расширенный посередине. Верхний конец шейного канала образует внутренний зев, а внешний зев открывается в центре влагалищной части шейки матки. У рожавших женщин внешний зев имеет форму поперечной щели, у нерожавших женщин – точки. Форма внешнего зева изменяется в результате боковых надрывов шейки матки во время родов.

Полость матки имеет форму треугольника, вершина которого повернута к шейке матки, а основа – к ее дну.

Стенки матки состоят из трех слоев: слизистой, мышечной оболочек и серозного (брюшного) покрова.

Слизистая оболочка (эндометрий) – покрыта однослойным цилиндровым мерцающим эпителием, под которым лежит строма (соединительно-тканевая основа) слизистой оболочки, содержащей сосуды, нервы, железы. Железы матки покрыты цилиндровым эпителием, производят водянистый секрет, который увлажняет поверхность слизистой оболочки. Секрет желез шейки матки имеет вид прозрачной слизи, которая закрывает, как пробка, канал шейки матки.

Слизистая оболочка тела матки состоит из двух слоев. Поверхностный слой, повернутый в полость матки, претерпевает изменения, связанные с менструальным циклом. Это функциональный слой слизистой оболочки. Слой, который прилегает к мышечной оболочке, циклических изменений не испытывает. Это базальный слой.

Мышечная оболочка (биометрий) – самый толстый мышечный слой. Это густое сплетение пучков гладко-мышечных волокон, между которыми находятся ткани и эластичные волокна. В мышечной оболочке есть три слоя мышечных пластов: а) внешний – продольный; ) средний – циркулярный; в) внутренний – продольный. В теле матки наиболее развит циркулярный слой, в шейке и в участке перешейка мышечный слой более тонкий, а соединительной ткани здесь больше, чем в теле матки.

Матка имеет серозный покров (периметрий) – брюшина из внутренней поверхности передней брюшной стенки переходит на мочевой пузырь, а затем на переднюю поверхность матки и трубы. Между мочевым пузырем и маткой образуется углубление. Покрывая дно матки и маточной трубы, брюшина спускается по задней поверхности матки, устилая надвлагалищную часть шейки матки и верхнего отдела влагалища, а затем переходит на переднюю поверхность прямой кишки. Образуется прямокишково-маточное пространство.

Матка находится в центре малого таза. Тело ее расположено в широкой части полости таза, влагалищная часть шейки матки и внешний зев – на уровне ягодичных остей. Матка наклонена вперед (anteversio uteri), дно ее обращено к лобковому симфизу, шейка матки – назад, внешний зев канала шейки матки прилегает к стенке заднего свода влагалища. Между телом и шейкой матки образуется тупой угол (70-80⁰), открытый вперед (anteflexio uteri).

Матка способна двигаться. При наполнении мочевого пузыря она смещается назад, при переполненной прямой кишке – вперед. Беременная матка поднимается кверху. После устранения причины смещения матка возвращается в исходное положение.

На протяжении всего периода половой зрелости в слизистой оболочке матки происходят сложные циклические изменения, которые обеспечивают благоприятные условия для хода беременности.

В период беременности матка становится вместилищем для плода: в ней прикрепляется оплодотворенная яйцеклетка и развивается плод. Когда плод созревает и становится способным к внеутробной жизни, матка сгоняет его наружу.

Маточные трубы начинаются от рогов матки (возле дна), идут между листками широких связок в сторону стенок таза и заканчиваются лейкообразно. Длина труб – 10-12 см, толщина неодинакова. Узкие возле рогов матки, они расширяются в направлении к свободному концу. Просвет трубы сообщается с полостью матки. Диаметр отверстия трубы в этом месте составляет 0,5-1мм. Лейка трубы открывается в брюшную полость. Свободный край ее имеет вид бахромок (фимбрий). Эти бахромки способствуют продвижению яйцеклетки, вышедшей из яичника, в полость маточной трубы.

В маточной трубе различают интерстициальную часть, которая проходит в толще мышечной оболочки, перешеечную, или истмическую, и ампулярную, заканчивающуюся маткой.

Стенки маточной трубы состоят из трех слоев: слизистой, мышечной оболочек и серозного покрова.

Слизистая оболочка маточной трубы образует продольные складки, покрыта однослойным цилиндровым мерцающим эпителием, реснички которого двигаются в направлении матки.

Мышечный слой состоит из трех пластов гладких мышц.

Серозный покров – верхний отдел широкой связки: брюшина укрывает маточную трубу наверху и по бокам.

В ампулярной части маточной трубы происходит оплодотворение. По маточной трубе яйцеклетка перемещается в матку. За счет последовательного сокращения продольных и кольцевых мышц образуются перистальтические движения, яйцеклетка передвигается в сторону матки. Помогает этому мерцающий эпителий.

Яичники определяют половые особенности женщины и выполняют функцию продолжения рода.

Яичник имеет миндалевидную форму. Длина его 3,5-4 см, ширина – 2-2,5 см, толщина – 1-1,5 см, масса 6-8 г.

Яичник одним краем прикреплен к заднему листку широкой маточной связки. Остальная его поверхность брюшиной не покрыта и свободно выступает в брюшную полость малого таза. Яичник поддерживается в свободно подвешенном состоянии широкой маточной связкой. В яичнике различают эпителий, белковую оболочку, корковый и мозговой слои.

Покровный эпителий (зародышевый) в периоды внутриутробного развития и раннего детства принимает участие в формировании фолликулов.

Яичники выполняют генеративную и гормональную функции. В период половой зрелости в них происходит ритмично повторяемый процесс дозревания яйцеклеток.

В яичнике вырабатываются половые гормоны, которые влияют на весь организм женщины, в частности на половые органы. Гормоны синтезируются в фолликуле (эстрогены) и желтом теле (прогестерон).

Связочный аппарат половых органов.

В норме матку с маточными трубами и яичниками удерживает подвешивающий аппарат (связки), укрепляющий (связки, фиксирующие подвешенную матку) и опорный, или поддерживающий, (тазовое дно) аппараты. Подвешивающий аппарат охватывает круглые, широкие, крестцово-маточные, лейко-тазовые и собственные связки.

Укрепляющий аппарат – это соединительно-тканевые тяжи с гладко-мышечными волокнами, которые идут от нижнего отдела матки к мочевому пузырю, к боковым стенкам таза (кардинальные), назад, составляя соединительно-тканевую основу крестцово-маточных связок.

Тазовое дно. Выход с таза закрыт снизу толстым мышечно-фасциальным пластом, который называется тазовым дном. Часть, что расположена между задней спайкой половых губ и анусом, называется передней промежностью. Задняя промежность содержится между анусом и копчиком.

Тазовое дно состоит из нижнего, среднего и верхнего слоев мышц, покрытых фасциями.

Нижний (внешний) слой состоит из мышц, которые сходятся в сухожильном центре промежности. Это луковично-губчатая, ягодично-пещеристая мышца, поверхностная поперечная мышца промежности, внешний сжиматель ануса.

Средний слой – мочеполовая диафрагма, которая заполняет переднюю половину выхода из таза. Это треугольная мышечно-фасциальная пластина, в которую входит глубокая поперечная мышца промежности.

Верхний (внутренний) слой мышц промежности называют диафрагмой. Она состоит из парной мышцы, которая поднимает анус. Мышцы его начинаются из разных отделов стенок таза.

Функции тазового дна:

• опора для внутренних половых органов, сохраняет их физиологичное положение;

• опора для других внутренних органов;

• регуляция внутрибрюшного давления;

• во время родов при изгнании плода все слои мышц растягиваются и образуют широкую трубку, которая является продолжением родильного канала.