Карта эпидемиологического обследования n _______ очага инфекционного заболевания

I. Сведения о больном

1. Окончательный диагноз ____________________________________________________________

2. Вид, тип возбудителя _____________________________________________________________

3. Больной: местный (1), приезжий (2) _______________________________________________

4. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________

5. Пол: муж. (1), жен. (2) 6. Дата рождения _________________________________________

число, месяц, год

7. Домашний адрес: населенный пункт ____________________________ город (1), село (2),

ул. ___________________________________________ дом N ___ корп. N ____ кв. N ________

8. Место работы, учебы, N дет. учреждения ___________________________________________

Род занятий _________________________________________________________________________

9. Дата последнего посещения места работы, учебы, дет. учреждения___________________

_____________________________________________________________________________________

10. Лечебное учреждение по месту жительства _________________________________________

11. Сообщение о больном получено (дата, час.) _______________________________________

устное (телефон), письменное

_____________________________________________________________________________________

12. Кем направлено (учреждение) _____________________________________________________

13. Диагноз по экстренному извещению_________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

14. Основные симптомы в первые дни болезни __________________________________________

_____________________________________________________________________________________

15. Больной (б-н) выявлен: при профобследовании (1), обследовании

по эпидпоказаниям (2), обращении за медпомощью (3).

16. Дата и час эпидобследования ______________________________________ Дата окончания

наблюдения __________________________________________________________________________

17. Дата заболевания	18. Дата обращения	19. Дата установления диагн. по поводу кот. присл. экстр. изв.	20. Дата госпитализации	21. Дата оконч. диагноза

22. Место госпитализации, транспорт _________________________________________________

23. Оставлен на дому (причина) отсутствие: эпидпоказаний(1), клинических показаний (2), мест в стационаре (3), отказ от госпитализации (4).

24. Причина поздней госпитализации: отсутствие эпидпоказаний (1), клинических показаний (2), мест в стационаре (3), позднее обращение (4), поздняя диагностика (5), отказ (6).

25. Лабораторные исследования проводились (1), не проводились (2).

26. Диагноз подтвержден:

только клинически		Дата			Результат обследования
		1
лабораторно:	бактериологич.	2
	микроскопически	3
	серологически	4
	биохимически	5
Другими методами		6