11. Кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический туберкулез легких. Лёгочное кровотечение и кровохарканье. Спонтанный пневмоторакс.

Деструктивные формы туберкулеза в силу распространенности и необратимости изменений в легких наиболее опасны в эпидемиологическом отношении.

Деструктивные формы представляют одну из завершающих фаз развития любого исходного туберкулезного процесса при его прогрессировании. Поэтому важно своевременное выявление и полноценное лечение туберкулеза легких, чтобы избежать формирования этих часто прогностически неблагоприятных для пациента и эпидемиологически опасных для окружающих форм туберкулеза. Каждый пациент с деструктивной формой туберкулеза ежегодно инфицирует около 10-12 человек, причем 1-3 из них заболевают, т.е. становятся эпидемиологически опасными.

Кроме того, течение деструктивных форм туберкулеза могут осложнять легочные кровохарканья и кровотечения, развитие спонтанного пневмоторакса, требующие интенсивной терапии, иногда неотложных хирургических вмешательств, реанимационных мероприятий. Наиболее грозные и часто встречающиеся критические состояния без своевременной диагностики и при поздно начатом лечении нередко заканчиваются летальным исходом. Поэтому знание клиники и тактики интенсивной терапии таких состояний необходимо практическим врачам.

11.1. Что называют каверной? Как формируется туберкулезная каверна?

Каверна (от лат. – caverna - полость, пещера) – полость в участке легочной ткани, возникшая в результате расплавления и отторжения казеозно-некротических масс, окруженная трехслойной стенкой.

Этапы формирования каверны (по характеру патологоанатомических изменений)

1 этап: распадающаяся, формирующаяся каверна. В клинике расценивается как фаза распада. Стенка полости изнутри состоит из казеозно-некротических масс, не полностью отторгнувшихся, окруженных зоной специфического и неспецифического воспаления.

2 этап: эластическая каверна. Казеозный слой продолжает отторгаться, полость очищается. Каверна тонкостенная, состоит из 2-х слоев: грануляционно-некротического и слоя уплотненной легочной паренхимы. В грануляционной ткани находят клетки Пирогова-Лангханса. Такие каверны легко спадаются.

3 этап: ригидная каверна. Эта полость более поздняя, 3-х-слойная. Внутренний слой – казеозно-некротические массы, средний – элементы специфического воспаления, наружный – волокнистая соединительная ткань, бедная клеточными элементами. Легочная ткань вокруг каверны не изменена.

4 этап: фиброзная каверна. Это толстостенная поздняя 3-х-слойная каверна. Внутренний слой – гнойно-некротические массы, фибрин, в просвет полости выступают склерозированные бронхи, кровеносные сосуды в виде балок, перекладин. Средний слой – грануляционная ткань. Наружный – широкий вал волокнистой соединительной ткани, с небольшим количеством кровеносных сосудов. Легочная ткань вокруг каверны замещается фиброзной.

Виды каверн:

• Пневмогенная  возникает в зоне расплавления легочного очага, инфильтрата.

• Бронхогенная  возникает в результате казеозного расплавления стенки бронха и перибронхиальной легочной ткани или заселения МБТ бронхоэктаза.