5.3. Почему не всегда удается определить этиологию пневмонии?

У 50-70% пациентов установить этиологический диагноз пневмонии не удается по следующим причинам:

• отсутствие мокроты (малопродуктивный кашель);

• неправильный забор материала;

• погрешности в проведении микробиологического исследования (трудности в разграничении «микроба-свидетеля» и «микроба-возбудителя»);

• прием антибактериальных препаратов до обращения к врачу (однократный прием потенциально эффективного антибиотика делает маловероятным выделение S. pneumoniae);

• идентификация возбудителя лишь спустя 48-72 ч с момента получения материала

• невозможность выделения внутриклеточных возбудителей при использовании стандартных диагностических подходов.

Интерпретация результатов должна проводиться с учетом клинических данных.

5.4. Каковы основные возбудители внебольничной пневмонии?

Таблица 5-4– Факторы риска развития пневмонии и вероятные возбудители

Условия возникновения	Вероятные возбудители
Алкоголизм	S. pneumoniae, анаэробы, аэробные грам-отрицательные бактерии (чаще K.pneumoniae)
ХОБЛ/курение	S. pneumoniae, H. influenzae, M.catarrhalis, Legionella spp.
Сахарный диабет	S. pneumoniae, S. aureus
Пребывание в домах престарелых	S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, C. pneumonia, S.aureus, анаэробы
Несанированная полость рта	Анаэробы
Эпидемия гриппа	S. pneumoniae, H. Influenzae, S. aureus
Предполагаемая массивная аспирация	Анаэробы
Бронхоэктазы, муковисцидоз	P.aeruginosa, B.cepacia, S.aureus
Внутривенные наркоманы	S.aureus, анаэробы
Нарушение бронхиальной проходимости	Анаэробы
Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды	L.pneumophila
Вспышка заболевания в закрытом организованном коллективе (например, школьники, военнослужащие)	S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae

5.5. Какие патогенетические механизмы обусловливают развитие пневмонии? Патогенетические механизмы, обусловливающие развитие внебольничных пневмоний

• Аспирация секрета ротоглотки;

• Вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;

• Гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции;

• Непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Рисунок 5.1– Схема патогенеза пневмонии

5.6. Какие стадии выделяют в течении пневмонии? Стадийность пневмонии

1. Альтерация (3-36 часов)

2. Собственно воспаление (7-14 дней)

• экссудация

• пролиферация

3. Разрешение воспаления (7-10 дней)

4. Восстановление архитектоники легкого (до 6 мес.)

5.7. На чем базируется диагноз пневмонии?

Диагноз пневмонии базируется на выявлении с помощью клинико-рентгенологического обследования легочных и внелегочных ее проявлений:

1. Интоксикационный синдром и неспецифические проявления воспаления: общая слабость, лихорадка, ознобы и потливость, миалгии, головная боль, цианоз, тахикардия, herpes labialis, кожная сыпь, поражения слизистых (конъюнктивит), спутанность сознания, изменения со стороны периферической крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ).

2. Синдром инфильтрации легочной ткани: одышка, кашель, выделение мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, «ржавая» и т. д.), боли при дыхании, усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитация, влажные мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры.

3. Локальные рентгенологические признаки (сегментарные и долевые затемнения).

4. Дыхательная недостаточность.