7.4. Эпидуральная аналгезия.

Показания: эпидуральная аналгезия проводится у рожениц с наиболее выраженным болевым компонентом во время схваток с эмоциональным и физическим напряжением, у рожениц с преэклампсией, артериальной гипертензией, заболеваниями сердечно-сосудистой системы и системы дыхания, при преждевременных родах, ягодичном предлежании плода, при отсутствии противопоказаний.

Противопоказания для проведения эпидуральной аналгезии:

Абсолютные противопоказания:

-отказ роженицы

-Инфекция в месте инъекции или сепсис

-Некорригированная гиповолемия, кровотечение, шок

-Коагуляционные нарушения (снижение количества тромбоцитов ниже 100тыс./л, удлинение времени свертывания крови и/или изменение других показателей коагуляции).

-Тяжелые неврологические нарушения (кома, тяжелая энцефалопатия), повышенное внутричерепное давление

Относительные противопоказания:

-Анатомические аномалии позвоночника

-Заболевания центральной и периферической нервной системы

Для обезболивания родов эпидуральное пространство наиболее доступно в поясничном отделе, используется игла Туохе 16-18 G. Для пункции пациентка сидит или лежит, в позиции с согнутыми коленями и головой для максимального увеличения межостистого пространства. Перед проведением эпидуральной анестезии налаживается в/в инфузия 0,9% раствора NaCl, с катетеризацией периферической вены, мониторный контроль SpO2, АД, ЧСС.

Для эпидуральной аналгезии родов используются низкие концентрации местных анестетиков: лидокаин 1% - 0,5%, бупивакаин 0,125%, ропивакаин (наропин) 0,2%. Использование низких концентраций местных анестетиков позволяет избежать моторной блокады, слабости родовой деятельности, а проведение аналгезии возможно практически до конца первого периода родов. При необходимости анестезии при кесаревом сечении аналгезия усиливается до анестезии введением обычных (высоких) концентраций местных анестетиков.

Осложнения и побочные эффекты эпидуральной аналгезии и их лечение.

1. Артериальная гипотензия – систолическое артериальное давление ниже 85-90 мм.рт.ст. Профилактика- 500-1000 мл кристаллоидов в/в перед индукцией и положение пациентки лежа на левом боку, горизонтально или со слегка опущенным головным концом.

Вазопрессоры в/в (эфедрин 5 – 10 мг внутривенно, мезатон 0,01-0,05 мг, Мониторинг и поддержание нормального АД особенно необходимо у рожениц для поддержания плацентарной перфузии.

2. Болезненность в месте пункции – связана с нейротоксичностью местного анестетика. Если болезненность в месте эпидуральной пункции сохраняется после родов, назначают НПВС с антигистаминными препаратами.

3. Постпункционная головная боль (ППГБ) развивается при случайной пункции иглой твердой мозговой оболочки.

Частота ППГБ выше у женщин, особенно она возрастает при беременности. Обычно ППГБ развивается в течение 12-48 часов после пункции и в 50% случаев разрешается спонтанно в течение 5 дней. К 10 суткам остаточные головные боли сохраняются не более чем у 10% пациентов, ощущавших их в первые сутки. ППГБ является достаточно интенсивной, имеет симметричный характер (чаще лоб и затылок). Часто сопровождается тошнотой и рвотой. Иногда отмечается снижение слуха, диплопия, болезненные ощущения в мышцах шеи. Боль усиливается при нахождении пациента в вертикальном положении и ослабевает в горизонтальном.

Лечение ППГБ. Обычно консервативное лечение ППГБ включает постельный режим (2-3 суток), пероральное или внутривенное введение 0,9% раствора NaCl до 2000мл. НПВС, возможно кофеина (300-500 мг каждые 4 часа). При неэффективности осуществляют пломбирование эпидурального пространства физраствором или аутокровью. 8-10 мл аутокрови или 10-20 мл физраствора.

4. Эпидуральная гематома

Эпидуральная гематома обычно развивается скрытно, клинические признаки могут появиться спустя 3 дня после пункции ЭП. Чаще первично развиваются нарушения функции тазовых органов, сенсорные нарушения и мышечная слабость в нижних конечностях, болевые ощущения имеют место не более чем у 50% пациентов.

Критическим моментом для восстановления нормальных функций нервной системы является срок декомпрессии (ламинэктомии), которая должна быть выполнена не позднее 8 часов после установления диагноза гематомы. Основными факторами риска являются: исходные нарушения свертывающей системы (Тромбоцитопения < 50.000), прием пациентами антикоагулянтных препаратов с лечебной или профилактической целью, травматичный характер пункции (неоднократные попытки с травмированием сосудов эпидурального пространства иглой).

В тех случаях, когда пациент получал обычный гепарин а особенно низкомолекулярные гепарины в течение нескольких дней перед операцией, целесообразно исследование АЧТВ.

5. Инфекционные осложнения: Эпидурит, Менингит. Эти осложнение возникают достаточно редко. Проявляется лихорадкой, интенсивными головными болями, менингеальными признаками, нарушением сознания.

6. Случайная субдуральная (задержка наступления эффекта) или субарахноидальная (симптомы высокого блока) инъекция. Правильное проведение тестов идентификации эпидурального пространства, правильное введение тест-дозы МА и клинический опыт предотвращают осложнения. Если пунктирован эпидуральный кровеносный сосуд, гепарин можно вводить не ранее чем через 60 минут.