Токсический эпидермальный некролиз (синдром лайелла) и беременность

1. Название протокола: Токсический эпидермальный некролиз (синдромЛайелла) и беременность

2. Код (коды) МКБ- 10: L51.2 Токсический эпидермальный некролиз (Лайелла)

Цель этапа: Купирование острого состояния. Восстановить функции всех жизненно важных систем и органов.

Классификация синдрома Лайелла.

Различают по этиологическому принципу:

• Лекарственный

• Стафилококковый

• Смешанный

• Идиопатический

Чаще всего на стационарном уровне при возникновении синдрома Лайелла не удается точно установить этиологии фактора риска.

Клинические критерии

Общие симптомы:

• Через несколько часов, реже дней после приема лекарств наблюдается повышение температуры до 39-41°С, резкое ухудшение самочувствия, слабость, спутанность сознания. Возможна рвота, головная боль, понос.

Кожные проявления:

• В начале заболевания появляются эритематозно-буллезные высыпания или полиморфная экссудативная эритема, сопровождающаяся зудом.

• Через несколько дней на фоне тяжелого общего состояния больных появляется болезненная диффузная эритема с геморрагическим (кирпичным) оттенком. Сначала она локализуется на шее, в области кожных складок, затем распространяется на всю кожу кроме волосистой части головы.

• Болезненность эритемы служит важным диагностическим признаком. На фоне эритемы примерно через 12 часов начинается отслоение эпидермиса, при прикосновении он скользит и сморщивается под пальцами (симптом смоченного белья), легко оттягивается, впоследствии отторгается с образованием обширных, болезненных, кровоточащих при дотрагивании эрозий. Скопление жидкости в пространствах расщепленного эпидермиса приводит к появлению дряблых пузырей, пораженная кожа приобретает вид «ошпаренной кипятком». Если слегка потереть пальцем кожу на соседних участках, оставшуюся внешне здоровой, то произойдет отслойка эпидермиса с обнажением влажной поверхности (положительный симптом Никольского).

• Помимо кожи часто поражается слизистая рта, гениталий. Описано также поражение пищевода, бронхиального дерева, желудка с отслойкой их слизистых, однако это достаточно редкие явления.

Осложнения

• Слепота при глубоких поражениях конъюнктивы. Конъюнктивит и светобоязнь в течение нескольких месяцев.

• почечная недостаточность

• сепсис и появление бактериальной инфекции

• кахексия

• диффузная интерстициальная пневмония.

• ДВС-синдром

• Летальность до 70%.

Факторы риска развития синдрома Лайелла у беременных

• Группой риска являются люди, которые имеют в анамнезе повышенную чувствительность к каким-либо препаратам или веществам.

• Развитию заболевания часто предшествует начало инфекционно-воспалительного процесса, который и лечат препаратом, вызывающим острый эпидермальный некролиз.

• Наследственная предрасположенность

• Наличие другой разновидности аллергии

• Длительное применение лекарственных препаратов

• Одновременный прием большого количества препаратов (полипрагмазия).

• Высокая сенсибилизирующая активность препарата.

• Среди факторов, влияющих на развитие лекарственной аллергии, выделяют и способы введения, и дозы лекарственного средства.

• Необоснованное назначение антибактеиальных препаратов (в т.ч. с профилактической целью)

Профилактика

• У беременных женщин необходимо тщательно выяснить анамнез на наличие аллергических заболеваний, наследственной отягощенности. Наличие подобной реакции в анамнезе является абсолютным противопоказанием к повторному введению того же лекарства, особенно в инъекции.

• Всех беременных с подозрением на аллергическую отягощенность необходимо обязательная консультация врача-аллерголога.

• Проведение аллерготестов (in vivo, in vitro).

• Избегать полипрагмазии и необоснованного назначения лекарственных средств.

Всем женщинам репродуктивного возраста необходимо детально объяснить указанные выше профилактические меры.

Все женщины с синдромом Лайелла и беременностью на протяжении всего курса лечения наблюдаются и получают все необходимые лечебно-диагностические мероприятия совместно с терапевтом или аллергологом и акушер-гинекологами, при необходимости привлекаются любые другие специалисты.

Этиология

Может быть на любое лекарственное средство! Синдром развивается обычно после приема нескольких лекарственных препаратов (лекарственный коктейль), как правило по поводу предшествующего простудного заболевания. К таким препаратам относятся сульфаниламиды, антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, антиконвулъсанты и др. При этом в организме протекает аллергическая реакция цитотоксического типа (ГНТ 2 типа).

В основе механизма протекания заболевания всегда лежит аллергическая реакция.

Показания к госпитализации

Развитие синдрома Лайелла

Сроки госпитализации – 22 дня

Критерии эффективности лечения и окончания пребывания на этапе

Снятие острого аллергического процесса. Снятие клинических проявлений синдрома Лайелла.

Тактика обследования и лечения

Основные диагностические исследования:

• Общий анализ крови

• Общий анализ мочи

• Определение общего белка

• Определение общего билирубина

• Определение АлТ

• Определение АсТ

• Определение уровня сахара в крови

• Определение кальция/натрия

• Определение хлоридов

• Определение креатинина

• Определение мочевины

• ЭКГ

Дополнительные диагностические исследования:

• Иммунограмма

• УЗИ комплексное для женщин и УЗИ плода (скрининг).

• Микрореакция

• Коагулограмма

Лечебная тактика

Больные подлежат обязательной госпитализации в реанимационное отделение или блок интенсивной терапии.

Больных ведут как ожоговых (желательна «ожоговая палатка») в максимально стерильных условиях, чтобы не допустить экзогенного инфицирования.

Применяемые до развития синдрома лекарства подлежат немедленной отмене.

С целью коррекции электролитного, белкового баланса, кислотно-основного состояния используются такие препараты как реополиглюкин, альбумин и др. их следует применять при беременности только в том случае, если потенциальная польза для матери превышает возможный риск для плода.

Тщательный уход за кожей: орошение кортикостероидными аэрозолями, применение антибактериальных примочек, влажно-высыхающих повязок, масляных суспензий, мазей и т.д. на ограниченных мокнущих участках. Необходимо 2-3 раза в сутки менять нательное белье на стерильное, обрабатывать слизистые оболочки глаз, гениталий, полости рта.

Адекватное обезболивание вплоть до применения наркоза при перевязках.

Учитывая аллергический характер заболевания применение препаратов в лечении должно проводиться ограниченно, строго по показаниям.

Назначаются в первые часы внутривенные инфузии с глюкокортикостероидами. Во время беременности опасность, связанная с введением глюкокортикоидов, меньше, чем опасность развития гипоксемии - недостатка кислорода в крови, от которого очень серьезно страдает плод.

Лечение преднизолоном или дексаметазоном должно проводиться обязательно под наблюдением врача, который устанавливает начальную дозу, достаточную, чтобы за короткий срок (6-7 дней) снять острые симптомы, а затем назначает более низкую поддерживающую дозу.

Большинство "популярных" антигистаминных лекарств, используемых при лечении аллергии, при беременности противопоказаны! Так, димедрол может стать причиной возбудимости или сокращений матки на сроке, близком к родам, при приеме в дозах больше 50 мг; хлоропирамин, лоратадин, цетиризин и фексофенадин при беременности допустимы, только если эффект лечения превышает потенциальный риск для плода; клемастин при беременности следует применять только по жизненным показаниям.

Кроме этого необходимо обезболивание, вплоть до наркотических средств. Дозы и количество использований индивидуальны и зависят от тяжести состояния и поражения.

Возможно назначение антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия с наименее выраженными аллергенными свойствами. Необходимость проведения антибиотикотерапии объясняется двумя моментами:

• Вся поверхность кожи представляет обширную рану, которая может легко инфицироваться

• Имеется иммуносупрессия на фоне приема больших доз глюкокортикоидов

Клиническая тактика:

Лечение начинать с парентерального начинать с парентерального введения ГКС (струйно или инфузионно) в течение 7-9 дней в зависимости от тяжести состояния и динамики в пределах максимальной курсовой дозы 1600мкг по преднизолону.

Каждую дозу ГКС разводят на 200мл 0,9% натрия хлорида. Внутривенные инфузии вводятся медленно в течение 1-1,5часа. Суточная доза и продолжительность курса ГКС зависит от степени тяжести состояния.

При резко выраженной генерализации некролиза можно в первые сутки паралелльно с вышеописанной ГКС-терапией провести пульстерапию посредством однократного в/в ведения метилпреднизолона в дозе 500 – 1000мг.

С целью предупреждения ДВС синдрома назначается гепарин 5000Ед. по 5000Ед 4 раза первые 3-е суток, по 5000Ед 2 раза последующие 3-е суток.

Дополнительно назначается дезинтоксикационная терапии (инфузионная – реополиглюкин, плазма и/или альбумин и др.), а также восстановление гемодинамики, баланса электролитов, кислотно-щелочного резерва.

С целью предупреждения и лечения нарушений капиллярного кровотока, применяют реополиглюкин внутривенно капельно 400 - 1000 мл (до 1500 мл) в течение 30- 60 мин, в течение 5-6 дней.

Рекомендуется проведение мониторинга концентрации альбумина в плазме крови. Режим дозирования Альбумина индивидуальный, в зависимости от показаний и клинической ситуации.

Альбумин вводят в/в капельно, со скоростью от 5 мл/минуту (для 5% раствора) до 1-2 мл/минуту (для 20% раствора). Максимальное время введения – 3 часа. При введении больших объемов, перед использованием Альбумин следует согреть до комнатной температуры или до температуры тела.

Средняя начальная доза Альбумина для взрослых - 25 г.; далее по 0.5-1 г/кг 1 раз в сутки или через день. Максимальная суточная доза Альбумина для взрослых - 6 г/кг массы тела; вводят не более 250г. в течение 48 часов.

Лекарственные формы и дозировки

Наименование препарата (генерическое название)	Лекарственная форма	Содержание активного вещества	Количество на курс лечения
Преднизолон	Ампула	30мг, 1мл	78
Натрия хлорид	Флакон	0,9%, 200мл	15
Преднизолон	Таблетки	5мг	12
Метилпреднизолон	Порошок для инфузий	250мкг/4мл/фл	4
Гепарин	Флакон	5000Ед	18
Альбумин	Раствор для инфузий, флакон	5%, 200мл	2
Реополиглюкин	Раствор для инфузий, флакон	10%, 400мл	5

Показания к прерыванию беременности у женщин с синдромом Лайелла

Прерывание производится по медицинским показаниям вне зависимости от срока беременности. Если сохранение беременности и роды ведут к ухудшению состояния здоровья и представляют угрозу для жизни женщины, либо при выявленных аномалиях развития плода. Показания устанавливает врач акушер-гинеколог совместно со специалистами соответствующего профиля (терапевтом, аллергологом и др.) и руководителем лечебного учреждения после обследования пациентки в условиях стационара. Прием ГКС не является показанием для прерывания беременности.

Роды у больных с синдромом Лайелла

Во время родов лечение синдрома Лайелла не прекращается. Женщине дают увлажненный кислород, продолжается лекарственная терапия.

^{ТУБЕРКУЛЕЗ И БЕРЕМЕННОСТЬ (1,2,3, КАТЕГОРИИ)}