8. Пошаговая терапия и ведение больной сахарным диабетом и беременностью

А) ВВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ У ЖЕНЩИН САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

А.1. ВВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ ПРИ ПРЕГЕСТАЦИОННЫМ СД (ПСД)

Диета. Диету назначают в соотвествии с принципами лечебного питания больных СД. При этом больные с сахарным диабетом II типа должны строго придерживаться низкокалорийной диеты и стараться, чтобы прибавка массы тела не превышала 10 кг, а при наличии ожирения — 7 кг.

Инсулинотерапия. Ряд особенностей течения беременности по потребности в суточном количестве инсулина можно разделить на 5 периодов:

1. Первые 12 недель у женщин СД типа 1 из-за «гипогликемизирующего» влияния плода (т.е. из-за перехода глюкозы из кровотока матери в кровоток плода) сопровождаются «улучшением» течения диабета, уменьшается потребность в суточном применении инсулина, что может проявляться гипогликемическими состояниями с феноменом Сомоджи и последующей декомпенсацией.

2. Начиная с 13 недели увеличиваются гипергликемия и глюкозурия, возрастают потребность в инсулине и риск развития кетоацидоза. Это связано с высокой гормональной активностью плаценты, продуцирующей такие контринсулярные агенты, как хорионический соматомамматропин, прогестерон, эстрогены.

Их избыток приводит к:

- инсулинорезистентности

-снижению чувствительности организма больного к зкзогенному инсулину

-увеличению потребности в суточной дозе инсулина

3) После 37 недели беременности потребность в инсулине может вновь снизиться. Полагают, что инсулинсинтезирующая активность β клеточного аппарата ПЖ плода к этому моменту столь высока, что обеспечивает значительное потребление глюкозы из крови матери.

4. Во время родов стресса в родах происходят значительные колебания уровня глюкозы в крови, могут развиться гипергликемия и ацидоз под влиянием эмоциональных воздействий или гипогликемии как следствия проделанной физической работы, утомления женщины.

5. После родов глюкоза крови быстро снижается ( контринсулярное влияние плацентарных гормонов). При этом потребность в инсулине на короткое время (2-4 дня) становится меньше, чем до беременности. Затем постепенно глюкоза крови повышается. К 7— 10-му дню послеродового периода она достигает той, что была до беременности.

Общие принципы ИТ при СД 1 типа остаются такими же, как у небеременных, но есть некоторые особенности:

1. Увелечение потребности в инсулине по мере роста плаценты

2. Применение только человеческого инсулина

3. Правилом является интенсивная ИТ в режиме многократных инъекций

4. Госпитализация беременной при декомпенсации СД, если не достигается, несмотря на адекватный мониторинг и лечение в амбулаторных условиях.

5. Потребность в суточном количестве инсулина с 12 –й до 37-й недель увеличивается на 6%.

6. Начальную дозу инсулина рассчитывают с учетом массы тела женщины и срока беременности.

Примерный расчет дозы инсулина в зависимости от срока беременности

Расчетная доза инсулина, ЕД/кг веса	Сроки беременности, недели
0,6	До 6
0,7	6-18
0,8	18-26
0,9	26-36

Для беременных с низкой массой тела начальная суточная доза инсулина должна быть равна 0,4; 0,5 и 0,6 ЕД/кг соответственно. Обычно ²/₃ общей суточной дозы инсулина вводят перед завтраком, ¹/₃ — перед ужином. Примерно треть утренней дозы приходится на инсулин короткого действия, ²/₃ — на инсулин средней длительности действия.

Метаболический контроль во время беременности должен быть идеальным, и уровень гликемии необходимо поддерживать между 3,3 и 7,0 ммоль/л в течение суток.

Критерии компенсации углеводного обмена при беременности

Время исследования	Глюкоза в капиллярной крови
Натощак	3,5-4,5 ммоль/л
Через 1 час после еды	4,0-7,0 ммоль/л
Через 2 часа после еды	3,5-6,0 ммоль/л
Среднесуточная гликемия	3,5-6.0 ммоль/л
Глюкозурия	0 г
HbA 1 c	Менее 6,0 %

Тактика обследования

-В первой половине беременности больная должна посещать врача женской консультации и эндокринолога 1 раз в 2 недели, во второй половине—еженедельно.

- Физикальное исследование

Физикальное исследование беременной включает определение типа телосложения, наличия симптомов гиперандрогении, измерение окружности живота, высоты стояния дна матки, размеров таза, роста и массы тела женщины. Измерение массы тела имеет особое значение для беременных с сахарным диабетом (СД). При первой явке беременной в женскую консультацию, исходя из первоначальной массы тела, составляют индивидуальную кривую ежедневной предельно допустимой прибавки веса. Если масса тела беременной в течение трёх недель и более превышает уровень личных предельных показателей (соответствующих 32-перцентильному уровню), риск для жизни плода и новорождённого возрастает в 10 раз.

Лабораторные исследования

Для оценки состояния беременной, страдающей сахарным диабетом (СД), выполняют следующие лабораторные исследования:

● общий анализ крови;

● общий анализ мочи;

● биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, остаточный азот, глюкоза, электролиты, билирубин прямой и непрямой, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфотаза);

● содержание общих липидов и холестерина в крови;

● коагулограмма;

● гемостазиограмма;

● посев мочи;

● анализ мочи по Нечипоренко;

● анализ мочи по Зимницкому;

● проба Реберга;

● гормональный профиль фетоплацентарного комплекса (плацентарный лактоген, прогестерон, эстриол, кортизол) и α-фетопротеин;

● гликемический профиль;

- Контроль уровня гликемии во время беременности следует осуществлять ежедневно 5–7 раз в сутки (до еды, через 2 ч после еды и перед сном). Наилучший вариант — проведение самоконтроля с использованием портативных аппаратов для определения содержания глюкозы в крови.

● глюкозурический профиль с определением ацетона в каждой порции;

● анализ суточной мочи на белок.

Инструментальные исследования

Для оценки состояния беременной, страдающей сахарным диабетом (СД), выполняют следующие инструментальные исследования:

● суточный мониторинг артериального давления (АД);

● ультразвуковое исследование (УЗИ) плода с применением допплерометрии сосудов пуповины и плаценты со II триместра беременности, трёхмерная энергетическая допплерометрия; УЗИ проводят в сроки 15— 20 нед (для исключения грубых пороков развития), 20—23 нед (для исключения пороков сердца), 28— 32 нед (для раннего выявления макросомии, ЗВУР плода, оценки объема околоплодных вод) и перед родами — для исключения макросомии плода и решения вопроса о тактике ведения родов.

● кардиомониторное наблюдение состояния плода.

Во время беременности женщину берут под наблюдение следующие специалисты:

● акушер-гинеколог — осмотр каждые 2 нед в течение первой половины беременности, каждую неделю во второй половине;

● эндокринолог — каждые 2 нед, при декомпенсации заболевания — чаще;

● терапевт — каждый триместр или по мере выявления экстрагенитальной патологии;

● офтальмолог — каждый триместр, в случае преждевременного прерывания беременности и после родов.

Обязателен осмотр глазного дна при расширенном зрачке для решения вопроса о необходимости лазерфотокоагуляции сетчатки;

● невролог — 2 раза в течение беременности.

При диагностировании беременности женщина должна быть неоднократно госпитализирована.

Цель госпитализации: полное обследование и коррекция инсулинотерапии

Первая госпитализация — на ранних стадиях беременности (желательно в 4—6 нед беременности).

Вторая госпитализация — в 12—14 нед, когда понижается потребность в инсулине и возрастает частота гипогликемических состояний.

Третья госпитализация — на 23—24-й неделе беременности.

Четвертая госпитализация — на 30—32-й неделе беременности

Роды

Срок родоразрешения у беременных с сахарным диабетом определяют индивидуально, с учетом тяжести течения болезни, степени его компенсации, функционального состояния плода и наличия акушерских осложнений. При планировании родов у больных с сахарным диабетом I типа необходимо проводить оценку степени зрелости плода, так как возможно запоздалое созревание его функциональных систем. Однако нарастание различных осложнений к концу беременности (ФПН, поздний гестоз и др.) диктует необходимость родоразрешения больных в 37— 38 нед. Учитывая возможность макросомии, если в 38 нед беременности масса плода превышала 3900 г, следует индуцировать роды. При массе плода 2500—3800 г беременность пролонгируют.

Оптимальным методом родоразрешения для матерей, больных сахарным диабетом, и их плодов, считают роды через естественные родовые пути, которые проводят под постоянным контролем уровня гликемии (каждые 2 ч), тщательным обезболиванием, терапией ФПН и адекватной инсулинотерапией.

Учитывая характерные для сахарного диабета особенности родового акта, необходимо проводить тщательную подготовку родовых путей. При подготовленных родовых путях родовозбуждение целесообразно начинать с амниотомии. При эффективной родовой деятельности роды продолжают вести через естественные родовые пути с широким применением спазмолитических средств. Для предупреждения вторичной слабости родовых сил, слабости потуг и для обеспечения активной родовой деятельности к моменту рождения массивного плечевого пояса плода при раскрытии шейки матки 7—8 см необходимо начать внутривенное ведение окситоцина. На фоне проводимой терапии для профилактики декомпенсации сахарного диабета в родах через каждые 1— 2 ч необходимо определять у роженицы уровень гликемии.

Роды обязательно нужно вести под КТГ-контролем. В случае выявления гипоксии плода или вторичной слабости родовых сил принимают решение об оперативном родоразрешении. При неподготовленных родовых путях, отсутствии эффекта от родовозбуждения или появлении симптомов нарастающей гипоксии плода роды также необходимо закончить оперативно. До настоящего времени абсолютных показаний к плановому оперативному родоразрешению при сахарном диабете не существует. Тем не менее можно выделить следующие показания (кроме общепринятых в акушерстве):

• • выраженные или прогрессирующие осложнения диабета и беременности;

• • тазовое предлежание плода;

• • наличие крупного плода;

• • прогрессирующая гипоксия плода при отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути и при сроке беременности не менее 36 нед.

Лечение в родах проводят дробными дозами инсулина под контролем гликемии (поддерживая ее на уровне 6,6—8,8 ммоль/л), корригируя ее уровень также 5% раствором глюкозы внутривенно для предотвращения гипогликемии. В день родов вводят простой инсулин в дозе, составляющей ¹/₄ суточной дозы, и далее под контролем гликемии производят внутривенно введение инсулина в дозе 2—3 ЕД/ч вместе с 100—150 мл 5% раствора глюкозы. При оперативном родоразрешении накануне операции больные должны оставаться на ранее подобранной адекватной дозе инсулина. В день операции больную не кормят и ей не вводят инсулин. Во время операции при гликемии менее 8 ммоль/л инсулин не вводят; при гликемии более 8 ммоль/л коррекцию гликемии производят простым инсулином короткого действия. На 4 - 5-е сутки после операции больную переводят на препараты пролонгированного действия. После родов дозу инсулина уменьшают в 2 -3 раза.

А.2. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТАЦИОННЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ (ГСД)

Диета Рациональное питание

Режим питания состоит из 3 основных приемов пищи и 3 перекусов. В сутки 1600-1800 ккал/сут у женщин ожирением уменьшает гипергликемию, не вызывая кетонурию.

Физическая нагрузка- женщины с ГСД должны быть мотивированы на умеренную физ. нагрузку (по 20 ми 3 раза в день).

Пациенткам с диагностированным гестационным сахарным диабетом в течение 2 недель проводится диетотерапия с последующим определением уровня глюкозы в крови натощак и трижды с интервалом в 1 ч после приема пищи. В случае нормы — уровень глюкозы продолжают определять каждые 2 недели. При превышении нормы одного из показателей начинают инсулинотерапию.

ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ ГСД

После постановки диагноза ГСД на 1-м этапе назначают диету, соблюдение умеренной физической активности и мониторирование уровня глюкозы в крови. При неэффективности зтих мер назначают инсулинотерапию. Таблетированные сахароснижающие препараты противопоказаны.!

Показания к ИТ:

1. Невозможность поддержания целевых значеий гликемии в течение 1-2 недель с помощью только диетотерапии. Выявление начальных признаков маросомии плода при проведении УЗИ

КОНТРОЛЬ ГЛИКЕМИИ

• НАТОЩАК -менее 5,0-5,3 ммоль/л

• ЧЕРЕЗ 1 ЧАС- менее 7,2-7,8 ммоль/л

• ЧЕРЕЗ 2 ЧАСА- менее 6,7 ммоль/л

• Если уровень базальной или постпищевой гликемии превышает эти цифры, переходят на лечение инсулином.

• Дальнейшее ввеление и лечение беременных с ГСД, как и при манифестации СД. В зависимости от выраженности гипергликемии может быть исползован ИСД (1-2 раза вдень) или комбинация ИКД и ИСД (до еды и перед сном).

Критерии компенсации гипергликемии:

-НАТОЩАК- 3,5-5,5 ммоль/л

-ЧЕРЕЗ 2 Ч ПОСЛЕ ЕДЫ- 5,0-7,8 ммоль/л

-ГЛИКОЛИЗИРОВАННЫЙ НВ –менее 6,5%

Тактика обследования

• Гестационный диабет развивается во второй половине беременности, как правило, в начале III триместра, хотя может возникнуть и в более ранние сроки беременности

• Согласно Американской диабетической ассоциации, обследование для выявления скрытого протекающего СД должно проводиться в самом начале беременности у лиц с достоверными факторами риска СД.

• Низкий риск возникновения диабета –при наличии следующих факторов: возраст до 25 лет, родственники первой степени родства не страдали ли и не страдают СД, нормальная масса тела до беременности, нет данных о нарушении толерантности к глюкозе в прошлом

• Обследование для выявления СД беременных проводится на 24-28-й неделе беременности

• Показаниями для проведения такого обследования являются:

1. Уровень глюкозы у беременной более 5 ммоль/л (90мг%) в капиллярной крови

2. Более 5,83 ммоль/л (104,9 мг%) в плазме крови

• Наличие гестационного диабета не требует каких-либо особых мероприятий по проведению родоразрешения. После рождения малыша мать не нуждается в инсулине, но гликемию необходимо контролировать до выписки и в течение 6 нед должен быть проведен полный тест на толерантность к глюкозе.

• Пациентки с результатами теста, типичным для сахарного диабета, переводятся под наблюдение эндокринолога.

• Пациентки с нормальной толерантностью к глюкозе должны быть проинформированы о важности поддержания идеальной массы тела с помощью диеты и физических нагрузок.

• В любой последующей беременности они должны сразу встать на учет и пройти пероральный глюкозотолерантный тест. Если результат будет в пределах нормы, то тест необходимо будет повторить на 28-й неделе беременности.

ВВЕДЕНИЕ ПОСЛЕ БЕРЕМЕННОСТИ при ГСД

1. Реклассификация состояния углеводного обмена матери на 45-60 –й день после родов

2. При нормальных значениях уровня гликемии-повторные обследования 1 раз в год

3. При выявлении нарушения толерантности к глюкозе (нтг)-повторные обследования 1 раз в 3 мес.

ПРЕПАРАТЫ ИНСУЛИНА

При беременности рекомендуют использовать только препараты инсулина человека. Инсулин не проникает через плацентарный барьер. Однако материнские IgG-антитела к инсулину проходят через плаценту и, вероятно, могут вызывать гипергликемию у плода за счет нейтрализации секретируемого у него инсулина. С другой стороны, нежелательная диссоциация комплексов инсулин–антитело может привести к гиперинсулинемии и гипогликемии у плода или новорожденного.

Аналоги инсулина (как и другие недавно разработанные средства) с осторожностью назначают при беременности, хотя достоверных данных о неблагоприятном воздействии нет. В соответствии с общепризнанными рекомендациями FDA (Food and Drug Administration), определяющими возможность применения ЛС при беременности, препараты инсулинов по действию на плод относятся к категории B (изучение репродукции на животных не выявило неблагоприятного действия на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено), либо к категории C (изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск). Так, инсулин лизпро относится к классу B, а инсулин аспарт и инсулин гларгин — к классу C.

Таблица Характеристика препаратов инсулина

Препарат	Начало действия	Пик действия , час	Длительность действия, ч
Инсулины ультракороткого действия: - инсулин лизпро (Хумалог); - инсулин аспарт (НовоРапид Пенфилл, НовоРапид ФлексПен); - инсулин глулизин (Апидра)	0,2	1- 3	3 - 5
Инсулины короткого действия: - инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный] (Актрапид HМ, Генсулин Р, Ринсулин Р, Хумулин Регуляр); - инсулин растворимый [человеческий полусинтети-ческий] (Биогулин Р, Хумодар Р)	0,5-1,0	2- 4	6 -8
Инсулины человека средней продолжительности действия - инсулин-изофан [человеческий генно-инженерный] (Биосулин Н, Гансулин Н, Генсулин Н, Инсуман Базал ГТ, Инсуран НПХ, Протафан НМ, Ринсулин НПХ, Хумулин НПХ); - инсулин-изофан [человеческий полусинтетический] (Биогулин Н, Хумодар Б); - инсулин-цинк суспензия составная (Монотард МС).	1,5 -2	3 - 12	8 -12
Инсулины длительного действия - инсулин гларгин (Лантус); - инсулин детемир (Левемир Пенфилл, Левемир ФлексПен)	4 - 8	8 - 18	18 -24
Препараты инсулина комбиниро-ванного действия (бифазные) - инсулин двухфазный [челове-ческий полусинтетический] (Биогулин 70/30, Хумодар K25); - инсулин двухфазный [человечес-кий генно-инженерный] (Генсу-лин М 30, Инсуман Комб 25 ГТ, Микстард 30 НМ, Хумулин М3); - инсулин аспарт двухфазный (НовоМикс 30 Пенфилл, НовоМикс 30 ФлексПен)	30	2- 8	18 - 20