9. Факторы риска обострения или осложнений хронического гепатита при беременности

1. наличие до наступления беременности признаков активности печеночного процесса и/или холестаза,

2. наличие стадии цирроза печени с признаками портальной гипертензии.^[2-4]

10. Профилактика.

При наличии хронического вирусного гепатита в репликативной фазе всем женщинам репродуктивного возраста следует провести беседу о необходимости предупреждения беременности до излечения. Так же необходимо применить методы контрацепции при согласии пациентов. При наличии хронического гепатита с переходом в цирроз печени необходимо проведение контрацепции.

У беременных женщин необходимо тщательно выяснить анамнез на перенесенный в прошлом вирусный гепатит, наличие различного рода контактов с больными с вирусными гепатитами. Всех беременных женщин с подозрением на хронический вирусный гепатит следует проконсультировать у гепатолога, взять анализы крови на иммунологические маркеры вирусных гепатитов и исследование крови на наличие ДНК или РНК вируса методом полимеразной цепной реакции.

Для хронического вирусного гепатита В

Для женщин с легкой формой вирусного гепатита, низким уровнем виремии беременность до лечения гепатита не противопоказана

Женщинам со среднетяжелой формой заболевания гепатита В, без цирроза необходимо лечение гепатита до беременности; в случае наступления беременности – прекратить лечение

Женщины с тяжелой формой заболевания печени подлежат лечению до и во время беременности; с продолжением лечения после родов.

Женщины со среднетяжелой формой заболевания печени, но с очень высоким уровнем виремии подлежат противовирусному лечению в последнем триместре.

8. Этиология

Вирус гепатита В, С и дельта.

Пути передачи –

- парентеральный (переливание крови, манипуляции, сопровождаемые повреждением слизистых оболочек и кожных покровов, бытовой контакт через микротравмы),

- половой,

-вертикальный : от инфицированной матери ребенку при прохождении родовых путей.

9. Пошаговая терапия и ведение больной хроническим вирусным гепатитом и беременностью

Всем женщинам репродуктивного возраста необходимо детально объяснить указанные выше профилактические меры. При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на:

самочувствие и жалобы (слабость, повышенная утомляемость, диспепсические расстройства, кожный зуд);

трудоспособность беременной;

цвет кожных покровов и склер (возможно наличие желтушного окрашивания);

наличие вторичных печеночных знаков (телеангиоэктазии, пальмарная эритема);

потерю массы тела без определенных причин;

геморрагический синдром (носовые, маточные, желудочно-кишечные кровотечения, «синячки» на коже);

появление в короткий срок образований на коже (бородавки, папилломы);

увеличение печени и/или селезенки (гепатомегалия, гепатоспленомегалия);

патологию со стороны других органов и систем (гломерулонефрит, неревматический артрит, васкулиты, коллагенозы и т. д.), особенно – заболевания крови, частые острые респираторные заболевания.

Все женщины с хроническим вирусным гепатитом и беременностью на протяжении всего курса лечения наблюдаются и получают все необходимые лечебно-диагностические мероприятия совместно с гастроэнтерологами и акушер-гинекологами, при необходимости привлекаются любые другие специалисты

Поскольку при ХВГ не зависимо от фазы и тяжести заболевания характерна высокая частота:

1. патологии присоединения плаценты и плацентарной недостаточности, обусловленная нарушениями в системе микроциркуляции у беременных женщин после перенесенного ХГ

2. угрозы выкидыша, преждевременных родов,

преждевременного отхождения околоплодных вод,

слабость родовой деятельности, предродовые

кровотечения и кровотечения в родах.

3. случаев гипотрофии плода, асфиксии, недоношенности,

4. перинатальной смертности

5. инфицирование новорожденного. В 85-90% - формирование ХГВ.

6. у 25% инфицированных новорожденных развиваются гепатоцеллюлярная карцинома, фульминантный гепатит или цирроз печени

Терапия во 1 и 2 триместре заболевания направлена на лечение фетоплацентарной недостаточности

А. Беременность до 12 недель.

Цель этапа: лечение фетоплацентарной недостаточности

Критерии эффективности лечения и окончания пребывания на этапе.

Тактика обследования и лечения

Обследование:

-- общие анализы крови с определением тромбоцитов,

- общий анализ мочи,

- биохимические анализы крови: 1) лабораторные показатели активности процесса: аспарагиновая и аланиновая аминотрансфераза (АСТ и АЛТ); 2) синдрома холестаза: повышение активности щелочной фосфатазы, гипербилирубинемия (прямая фракция), геммаглютаматтранспептидаза, , гиперхолестеринемия; 3)синдрома печеночно-клеточной недостаточности : снижение активности холинэстеразы, содержания протромбина, альбумина

- выявлении специфических маркеров в ИФА: исследование с подтверждением: маркеров гепатита «С» – anti-HCV total, либо IgM и IgG; маркеров гепатита «В» и «Д» – HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe, anti-HBc, anti-HDV.

- выявление геномов вирусов методом полимеразной цепной реакции

Серологические маркеры вирусных гепатитов

Маркеры	Результат	Интерпретация
Вирусный гепатит В
HBsAg Anti-HBc Anti-HBs	отрицательный отрицательный отрицательный	Данных за вирусный гепатит В нет
HBsAg Anti-HBc Anti-HBs	отрицательный положительный положительный	Иммунитет вследствие естественно перенесенного заболевания
HBsAg Anti-HBc Anti-HBs	отрицательный отрицательный положительный	Иммунитет вследствие вакцинации против вирусного гепатита В
HBsAg Anti-HBc IgM antiHBc Anti-HBs HBV DNA	положительный положительный положительный отрицательный положительный	Острая инфекция
HBsAg Anti-HBc IgM antiHBc Anti-HBs HBV DNA	положительный положительный отрицательный отрицательный положительный	Хроническая инфекция
HBsAg Anti-HBc Anti-HBs HBV DNA	отрицательный положительный отрицательный положительный	Интерпретация неясна, 4 возможных варианта: 1. переболевший (наиболее часто) 2. ложно-положительный anti-HBc 3. «низко активная» хроническая инфекция
HBsAg Anti-HBc Anti-HBs HBV DNA	отрицательный положительный отрицательный отрицательный	Выздоровление
Вирусный гепатит Д
HBsAg anti-HBc IgM anti-HDV IgM HDV RNA	положительный положительный положительный положительный	Ко - инфекция
HBsAg anti-HBc IgM anti-HDV IgM HDV RNA	положительный отрицательный положительный положительный	Суперинфекция
HBsAg anti-HBc anti-HDV IgG HDV RNA	положительный положительный/ отрицательный положительный положительный	Хроническая инфекция гепатита Д
Вирусный гепатит С
anti-HСV IgM anti-HСV IgG HCV RNA	положительный / отрицательный положительный / отрицательный положительный	Острый гепатит С
anti-HСV IgM аnti-HСV IgG HCV RNA	отрицательный положительный отрицательный	Острый гепатит С реконвалесценция
anti-HСV IgM anti-HСV IgG HCV RNA anti-HСV ns4	положительный / отрицательный положительный положительный / отрицательный положительный	Хронический гепатит С

- УЗИ комплексное для женщин и УЗИ плода (скрининг);

- Коагулограмма

- ЭФГДС

Лечение:

1. Профилактика и лечение фетоплацентарной недостаточности:

- Актовегин 200 мг по 1 таблетке 2-3 раза в день

- Акорбиновая кислота или аскорутин по 0,1 г 3 раза в день

2. Этиотропная терапия женщинам с тяжелой формой хронического вирусного гепатита В: телбивудин 600 мг в день или тенофовир 300 мг в день в течение всей беременности и после родоразрешения (нельзя прерывать до реконвалесценции)

3. Патогенетическая терапия: урсодексихолевания кислота 250 мг х 2-3 раза в день

Шаг 2 Показания к прерыванию беременности у женщин с хроническим вирусным гепатитом

1. Осложненный ХГ (Цирроз печени класс В и класс С (по Чайлд-Пью-Трукотт)

2. Развитие печеночно-клеточной недостаточности

Прерывание беременности выполняется в родильном доме. При этом необходимо соблюдение мер инфекционного контроля, то есть место нахождения больных должно быть изолированным от других пациентов.

Б. Беременность до 22 недель

Шаг 1:

Цель этапа: лечение фетоплацентарной недостаточности, сохранение беременности при неосложненном ХВГ

Тактика обследования и лечения

Обследование

- общий анализ крови с определением тромбоцитов,

- общий анализ мочи,

- биохимические анализы крови

- коагулограмма

- выявлении специфических маркеров в ИФА и геномов вирусов ПЦР (если не проведена в 1 триместре);

- определение показателей плазменного звена гемостаза (АЧТВ, ПИ, МНО), тромбоэластограммы, (ч+к, ма, ИТП, 2ТЭГ-К, проба переноса), исследовали агрегационную активность тромбоцитов с использованием различных индукторов агрегации

Дополнительные диагностические исследования:

- УЗИ комплексное для женщин и УЗИ плода (скрининг);

- Определение группы крови и резус-фактора;

- Коагулограмма;

- Мазок из влагалища на степень чистоты, трихомонады, кандиды

- ультрадоплетография сосудов печени и селезенки

Терапия:

1. Профилактика и лечение фетоплацентарной недостаточности:

- Актовегин 80-160 мг внутривенно капельно

- Акорбиновая кислота или аскорутин по 0,1 г 3 раза в день

2. Этиотропная терапия женщинам с тяжелой формой хронического вирусного гепатита В: телбивудин 600 мг в день или тенофовир 300 мг в день в течение всей беременности и после родоразрешения (нельзя прерывать до реконвалесценции)

3. Патогенетическая терапия: урсодезоксихолевая кислота 250 мг х 2-3 раза в день

4. Профилактика и лечение геморрагического синдрома: викасол 3мл 1-2 раза внутримышечно длительно

Б. Беременность 3 триместр

Шаг 1:

Цель этапа: лечение фетоплацентарной недостаточности, сохранение беременности при неосложненном ХВГ

Тактика обследования и лечения

Обследование

- общий анализ крови с определением тромбоцитов,

- общий анализ мочи,

- биохимические анализы крови

- коагулограмма

- выявлении специфических маркеров в ИФА и геномов вирусов ПЦР (если не проведена в 1 триместре);

- определение показателей плазменного звена гемостаза (АЧТВ, ПИ, МНО), тромбоэластограммы, (ч+к, ма, ИТП, 2ТЭГ-К, проба переноса), исследовали агрегационную активность тромбоцитов с использованием различных индукторов агрегации

Дополнительные диагностические исследования:

- УЗИ комплексное для женщин и УЗИ плода (скрининг);

- Определение группы крови и резус-фактора;

- Коагулограмма;

- Мазок из влагалища на степень чистоты, трихомонады, кандиды

- ультрадопплетография сосудов печени и селезенки

Терапия:

5. Профилактика и лечение фетоплацентарной недостаточности:

- Актовегин 80-160 мг внутривенно капельно

- Акорбиновая кислота или аскорутин по 0,1 г 3 раза в день

- α-липоевая кислота 0,05 2 раза в день

6. Этиотропная терапия женщинам с тяжелой формой хронического вирусного гепатита В: телбивудин 600 мг в день или тенофовир 300 мг в день в течение всей беременности и после родоразрешения (нельзя прерывать до реконвалесценции), ламивудин 1 таб в день

7. Патогенетическая терапия: урсодезоксихолевая кислота 250 мг х 2-3 раза в день

8. Профилактика и лечение геморрагического синдрома: викасол 3мл 1-2 раза внутримышечно длительно, свежезамороженная плазма, тромбомасса, аминокапроновая кислота, альбумин 10-20%

9. Лечение портальной гипертензии: анаприлин 0,1 мг по 1/4-1/2 таб 1 раз в день

10. Лечение печеночной энцефалопатии: лактулоза 20-30 мл 3 раза в день, орнитин-аспартат 40-80 мг внутривенно капельно

11. Профилактика перинатального инфицирования плода: активная (введение вакцины) и пассивная (введение специфического иммуноглобулина) иммунизация беременной в 3 триместре беременности при высокой вирусной нагрузке

Роды:

Учитывая, что при высокой вирусной нагрузке повышен риск вертикального инфицирования показано родоразрешение путем кесарева сечения при ПЦР более 10⁸ копий/мл.

Кесарево сечение показано при выраженном синдроме портальной гипертензии, клинических признаках цирроза печени.