17. Профилактика.

Наличие хронической АГ требует изменения образа жизни беременных: следует ограничить физическую активность на работе и в быту, уменьшение массы тела во время беременности не рекомендуется даже женщинам с избыточной массой тела и ожирением. Хотя данных о целесообразности ограничения соли у беременных недостаточно, многие эксперты рекомендуют ограничение потребления натрия до 2,4 г у женщин с гипертонической болезнью. В то же время при развитии гестационной АГ или ПЭ нет необходимости в ограничении соли. Более того, эта мера может усугубить нарушение фетоплацентарного кровотока.

18. Тактика лечения

18.1. Цель лечения беременных с АГ – предупредить осложнения, обусловленные высоким уровнем АД, обеспечить сохранение беременности, нормальное развитие плода и успешные роды. 18. 2 Пошаговая терапия и ведение беременной с АГ.

А. Беременность 1 триместр.

Шаг 1 - Для решения вопроса о возможности продолжения беременности у женщин с АГ М.М. Шехтман выделил три степени риска:

• к I степени относится АГ I стадии (АД от 160/90 до 179/105 мм рт. ст.);

• к II степени – АГ II стадии (АД от 180/105 до 199/144 мм рт. ст.);

• к III степени – АГ III стадии (АД от 200/145 мм рт. ст. и выше) и злокачественная АГ.

При I степени риска беременность, как правило, заканчивается благоприятно,

при II – на фоне адекватного лечения беременность может благополучно разрешиться,

при III – она противопоказана.

18.3 Немедикаментозная терапия показана всем беременным с АГ. При стабильной гипертензии, когда уровень АД не превышает 140-150/90-100 мм рт. ст., отсутствуют признаки поражения почек, глазного дна и фетоплацентарной системы, у пациенток с существующей ранее АГ показано проведение только немедикаментозных мероприятий. К ним относятся:

• устранение эмоционального стресса;

• изменение режима питания;

• адекватная физическая активность;

• режим дневного отдыха;

• контроль факторов риска прогрессирования АГ;

• ограничение потребления поваренной соли до 5 г в день;

• при избыточной массе тела – ограничение потребления продуктов с высоким содержанием холестерина и насыщенных жиров, увеличение в рационе количества овощей, фруктов, зерновых и молочных продуктов;

• пребывание на свежем воздухе несколько часов в день;

• физиотерапевтические процедуры (электросон, индуктотермия в области стоп и голеней, диатермия околопочечной области). Кроме того, хороший эффект дает гипербарическая оксигенация.

18.4 Медикаментозное лечение

Рекомендации по проведению процедур или лечения:

Класс I – достоверные доказательства и/или единство мнений экспертов в том, что данная процедура или вид лечения целесообразны, полезны и эффективны

Класс II – противоречивые доказательства и/или расхождения во мнениях экспертов о пользе/эффективности процедуры или лечения.

Класс IIа – преобладают доказательства/мнения в поддержку пользы/эффективности.

Класс IIb – польза / эффективность недостаточно подтверждена доказательствами/мнениями экспертов.

Класс III достоверные доказательства и/или единство мнений экспертов в том, что данная процедура или вид лечения не являются полезными/эффективными, а в ряде случаев могут быть вредными.

Уровень доказательности А. Данные, полученные в нескольких рандомизированных клинических исследованиях или при мета-анализе.

Уровень доказательности В. Данные, полученные в одном рандомизированном исследовании или нерандомизированных исследованиях.

Уровень доказательности С. Только единое мнение экспертов, изучение конкретных случаев или стандарт лечения.

Основной принцип терапии АГ при беременности – доказанная эффективность и безопасность.

18.5 Критерии безопасности у беременных Food and Drug Administration (FDA, 2002). А – исследования у беременных не выявили риска для плода.  В – сведений о риске для плода у людей нет либо в эксперименте риск отсутствует, у животных риск обнаружен, но у людей не достаточно исследований.  С – риск для плода у людей не определен, у животных выявлены побочные эффекты, но у людей не достаточно исследований. Ожидаемый терапевтический эффект препарата может оправдывать его назначение, несмотря на потенциальный риск для плода.  D – у людей доказан риск для плода, однако ожидаемая польза от его применения для будущей матери может превысить потенциальный риск для плода. X – опасное для плода средство, причем негативное воздействие этого лекарственного препарата на плод превышает потенциальную пользу для будущей матери. 

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по лечению артериальной гипертензии (2007) во время беременности препаратом первой линии для лечения АГ при беременности является метилдопа, который согласно классификации FDA относится к классу В.

По степени эффективности гипотензивной терапии на первый план выходят такие группы препаратов, как агонисты α2-адренорецепторов центрального действия (метилдофа – препарат выбора) препараты первой линии, антагонисты кальция - препараты второй линии, β-адреноблокаторы, α- и β-адреноблокатор - препараты третьей линии.

Таблица 9 - Список основных медикаментозных средств для беременных с АГ

Наименование	Ед. изм.	Обоснование	Кл.	Ур.	FDA
α2-адренорецепторов центрального действия (препараты метилдопы) альдомет, допегит 0,25 г. (500-2000 мг/сут)	Табл.	Воздействие на центральную и периферическую нервную регуляцию сосудистого тонуса.	I	A	В

Таблица 10-Абсолютные и относительные противопоказания к назначению различных групп АГП у беременных

Класс препаратов	Абсолютные противопоказания	Относительные противопоказания
Тиазидные диуретики	подагра	МС, НТГ, ДЛП, беременность
β-АБ	атриовентрикулярная блокада 2-3 степени БА	заболевания периферических артерий, МС, НТГ, спортсмены и физически активные пациенты, ХОБЛ
АК дигидропиридиновые		тахиаритмии, ХСН
АК недигидропиридиновые	атриовентрикулярная блокада 2-3 степени, ХСН
ИАПФ	беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий, ангионевротический отек
БРА	беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий
Диуретики антагонисты альдостерона	гиперкалиемия, ХПН

19. Критерии эффективности лечения и окончания пребывания на этапе - стабилизиция АД.

19.1 При неэффективности антигипертензивной терапии подготовка к прерыванию беременности