1. Название протокола: Послеродовый сепсис

2. Код по МКБ-10: О85 – Послеродовой сепсис

3. Определение:

Системный воспалительный ответ организма на инфекцию на фоне

иммунодефицита, характеризующийся нарушением баланса медиаторов

иммунных реакций, поражением сосудистого эндотелия, эпителиального

барьера кишечника и формированием полиорганной недостаточности,

развившийся в течение 42 дней после родов.

Клинически сепсис подтверждается не объяснимыми другими

известными причинами: лихорадка (более 38° С), гипотония (систолическое давление менее 90 мм.рт.ст.), олигурия (менее 20 мл/час), а также отрицательные результаты посевов крови, отсутствие инфекции другой локализации, назначение соответствующей антимикробной терапии по поводу сепсиса.

Классификация:

О85 – Послеродовой сепсис:

- послеродовые эндометрит;

-перитонит;

Факторы риска развития иммунодефицита и инфицировании:

-Эклампсия

-Хронические соматические заболевания

-Неразборчивое применение антибиотиков

-Удаление селезенки в результате травмы, синдром спленомегалии,

функциональный аспленизм.

-Кровотечение

-Анемия тяжелой степени.

-Затяжные роды

-Длительный безводный промежуток

-Родовой травматизм

-Оперативные вмешательства

-Задержка частей последа

-Сгустки крови в полости матки

Послеродовый эндометрит – инфекционное воспаление эндометрия матки.

Клинические критерии:

- субинволюция матки.

- повышение температуры тела до 38 С, возникшая более чем через 24 ч после родов.

- гнойные лохии с неприятным запахом.

- боли в надлобковой области.

Для постановки диагноза достаточно двух критериев.

Необходимо провести дифференциальную диагностику с другими возможными причинами повышения температуры тела (лекарственная лихорадка, лактостаз).

Перитонит – воспаление брюшины. В подавляющем большинстве случаев развивается после операции кесарево сечение.

Классификация:

- ранний перитонит развивающийся вследствие инфицирования брюшины во время операции

- перитонит, обусловленный длительным парезом кишечника

- перитонит, развивающийся из-за неполноценности хирургического шва на матке

Клинические критерии:

- локальная или разлитая болезненность при пальпации живота.

- симптомы раздражения брюшины.

- синдром системного воспалительного ответа.

Для постановки диагноза достаточно двух критериев.

Сепсис.

Классификация тяжести инфекции:

• ССВО (Systemic Inflammatory Response Syndrom, SIRS);

• сепсис;

• тяжелый сепсис;

• септический шок;

• синдром полиорганной недостаточности.

Синдром системного воспалительного ответа - генерализованный воспалительный ответ организма на различные повреждения. Включает два признака или более из следующих: 

– количество лейкоцитов в крови >12 тыс. или <4 тыс. в 1 мкл; либо относительное количество незрелых форм более 10%

– частота сердечных сокращений > 90 уд/мин;

– частота дыхания >20 в мин;

– температура тела >38° или < 36°C.

Сепсис — системный воспалительный ответ на достоверно выявленную инфекцию при отсутствии других возможных причин подобных нарушений, характерных для ССВО. 

Тяжелый сепсис – это сепсис, который сопровождается дисфункцией органов, гипоперфузией или гипотензией (артериальное давление <90/40 мм.рт.ст.). Гипоперфузия включает, но не ограничивается лактат-ацидозом, олигурией либо нарушением сознания. 

Септический шок – осложнение тяжелого сепсиса – определяется как:  •сепсис индуцированная гипотензия, не поддающаяся коррекции адекватным восполнением жидкости; 

• перфузионные нарушения, которые могут включать (но не ограничиваться) ацидоз, олигурию или острое нарушение психического статуса.

Синдром полиорганной недостаточности - наличие признаков полиорганной недостаточности у пациентов (дисфункция двух или более органов), находящихся в критическом состоянии. Полиорганная недостаточность (ПОН) - главная причина смерти больных сепсисом.

Диагноз гнойно-септических осложнений основывается на основании:

- общий анализ крови и мочи;

- бактериологическое исследование выделений посевов культур из матки, вагинальных выделений, гноя, крови.

- УЗИ

- R-графия легких;

- система гемостаза (обязательно тромбоциты)

- биохимический анализ крови

- посев крови на флору

- ЭКГ

Дополнительные:

- электролиты плазмы.

Мониторинг:

- неинвазивное АД;

- ЧСС, пульсоксиметрия;

- ЭКГ;

- температура тела.

- диурез.

Клинико-лабораторные критерии септических состояний:

Органы и системы	Клинико-лабораторные критерии
Кровь:	Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево (нейтропения). Анемия. ДВС-синдром: ПТВ < 15″ Фибриноген < 1,5г/л Тромбоциты < 150х109/л ТВ > 35″ ПДФ (норма < 10мг/л).
Легкие:	Пневмонии. Дистресс-синдром взрослого - острая дыхательная недостаточность с гипоксемией, некоррегируемой вдыханием 100% кислорода, инфильтративными изменениями, интерстициальным отеком. Характеризуется: 1. Рентгенологически симптомом «снежной бури»; 2. РаО2 < 50 мм рт ст; 3. РаО2/FiO2 < 175; 4. ЦВД в норме (60-80 мм вод ст) или понижено.
Почки:	1. Преренальная ОПН вследствие гипоперфузии (ишемия коры, тубулярный некроз). 2. Ренальная ОПН (интерстициальный нефрит, острый гломерулонефрит) Характеризуются: · Диурез < 300-400 мл/сут. · Креатинин крови > 200 мкмоль/л (норма 45-120 мкмоль/л) · Натрий в моче > 40 мкмоль/л.
Печень:	Ранняя стадия сепсиса - повышение АСТ (норма 0,1-0,45 ммоль/л), АЛТ (норма 0,1-0,68 мкмоль/л), ЩФ (норма 0,5-1,3 ммоль/л), билирубина (норма 8,5-20,5 ммоль/л) крови. Поздняя стадия сепсиса - желтушность склер и кожи, энцефалопатия.
Желудочно-кишечный тракт:	Язвы, кровотечения.
Нервная система:	Центральная - спутанность сознания, сомноленция, кома. Периферическая- полинейропатия.

Основные принципы лечения гнойно-септических заболеваний

Лечение: 1.Антибактериальная терапия:

Требования к АБТ:

• АБТ следует начинать в течение первого часа с момента распознавания сепсиса после проведения бактериологических посевов из предполагаемых очагов инфекции;

• начинать лечение следует с одного или с двух препаратов, действующих на предполагаемый источник инфекции;

• при выборе препаратов необходимо руководствоваться результатами бактериологического мониторинга в данном лечебном учреждении;

• антибактериальный режим следует переоценивать через 48-72 ч. и при неэффективности антибиотика заменять его другим.

• антибактериальную терапию прекращают при отсутствии температуры в течение 48 ч;

• все препараты необходимо вводить только внутривенно.

Эмпирическая антибактериальная терапия: (до уточнения возбудителя) - комбинация цефалоспоринов третьего - четвертого поколения (4-6 г в сутки, в/в) с аминогликозидами (гентамицин 5 мг/кг в сутки, в/в) и метронидазолом ( 3 г в сутки, в/в).

В дальнейшем назначение антибактериальных препаратов должно основываться на данных клинического обследования женщины: посевах культур из матки, вагинальных выделений, гноя, крови.