1. Активная тактика:

1.1. Оценка состояния шейки матки

1.2. При незрелой шейке матки (оценка по шкале Бишопа < 6 баллов) –

показано использование простагландинов Е1(мизопростол трансбукально,

интравагинально). Начальная доза 25 мкг, при отсутствии эффекта через 6 часов 50 мкг, при отсутствии эффекта последующая доза 50 мкг. Не превышать общую суточную дозу 200 мкг.

Инфузия окситоцина не ранее чем 6-8 часов после приема последней дозы мизопристола.

1.3. При «зрелой» шейке матки – инфузия окситоцина (см. протокол

«Индукция родов»).

1.4. Антибиотикопрофилактика проводится с началом родовой деятельности

(ампициллин по 2 гр в\в каждые 6 часов до рождения плода).

Ведение при ПДРПО в гестационном сроке 24 - 34 недели беременность 1.Выжидательная тактика проводиться при отсутствии противопоказаний к

пролонгированию беременности.

2. Наблюдение за пациенткой может осуществляться в палате отделения патологии беременности. Контроль температуры тела, пульса, ЧСС плода,

выделений из половых путей, каждые 8 часов в первые 48 часов; уровень лейкоцитов крови каждые 12 часов. В дальнейшем контроль температуры тела, пульса, ЧСС плода, выделений из половых путей не реже чем каждые 12 часов, развернутый анализ крови матери не реже чем 1 раз в неделю и по показаниям, с ведением листа наблюдений в истории родов.

С началом регулярной родовой деятельности – перевод в родильное отделение.

3. Токолитики при преждевременных родах назначаются на период не более 48 часов для проведения курса кортикостероидов - профилактика РДС.

Препаратом выбора для токолитической терапии являются блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), поскольку доказаны его преимущества по сравнению с другими препаратами.

Схема применения нифедипина: 10 мг перорально, если сокращения матки сохраняются – в течение первого часа каждые 15 минут по 10 мг. Затем по 10 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов до исчезновения схваток.

Максимальная доза – 160 мг.

Побочные эффекты:

• гипотензия, однако, это крайне редко проявляется у пациенток с нормальным уровнем артериального давления;

• вероятность гипотензии повышается при совместном использовании нифедипина и магния сульфата;

• другие побочные эффекты: тахикардия, приливы крови, головные боли, головокружение, тошнота.

Трактоцил (атосибан)

Препарат вводят внутривенно в 3 последовательных этапа:

• 1 – сначала болюсно вводится раствор для инъекций в начальной дозе

6,75 мг;

• 2 – сразу после этого проводится длительная инфузия концентрата для приготовления инфузионного раствора в высокой дозе – 300 мкг/мин (нагрузочная инфузия) в течение 3 часов;

• 3 – после этого проводится длительная (до 45 часов) инфузия концентрата в низкой дозе 100 мкг/мин.

• Длительность лечения не должна превышать 48 часов.

• Общая доза препарата на весь курс терапии не должна превышать

330 мг. Внутривенное одномоментное введение препарата должно осуществляться сразу после постановки диагноза. После введения болюсной дозы следует начинать инфузию.

После купирования родовой деятельности дальнейший токолиз не рекомендуется из-за недоказанной эффективности и безопасности.

4. Антибиотикопрофилактика начинается сразу после постановки диагноза

ПДРПО – перорально эритромицин 250 мг х 3 раза в течение 7 дней.

С началом родовой деятельности - пенициллин G 2 млн ЕД в/в каждые 6 часов или ампициллин по 2 гр. в/в каждые 6 часов до рождения ребенка.

При аллергии на пенициллин – цефазолин, начальная доза 2 гр в/в, затем по 1 гр каждые 8 часов до рождения ребенка

5. Для профилактики РДС плода используют кортикостероиды:

Дексаметазон по 6 мг через 12 часов в/м 2 дня, курсовая доза 24 мг

или бетаметазон по 12 мг через 24 часа в/м, курсовая доза 24 мг.

Кортикостероиды противопоказаны при наличии хориоамнионита.

Продолжительность выжидательной тактики зависит от:

1.гестационного срока;

2. состояния плода;

3. наличия инфекции.

Обследование на наличие клинических симптомов хориоамнионита не реже чем каждые 12 часов.

Признаки хориоамнионита:

- лихорадка матери (>37,8° C)

- тахикардия у плода (выше 160)

- тахикардия матери (>100 уд/мин)

- болезненность матки

- влагалищные выделения с неприятным запахом;

- лейкоцитоз более 15 тыс

Появление признаков инфекции является показанием к прекращению выжидательной тактики ведения и скорейшему родоразрешению (индукция родов, кесарево сечения).

Ведение при ПДРПО в гестационном сроке с 34 - 37 недель беременности.

Возможна активная или выжидательная тактика.

Тактика определяется после предоставления максимальной информации о состоянии матери и плода, преимуществах и недостатках выжидательной и активной тактики, обязательного получения информированного письменного согласия от пациентки на выбранную тактику ведение

Выжидательная тактика после 34 недель не целесообразна, так как пролонгирование беременности связано с повышенным риском развития хориоамнионита. Существует мало доказательств того, что активное ведение после 34 недель негативно влияет на неонатальные исходы.

Активная тактика:

1.Наблюдение в течение 24-х часов без влагалищного исследования, (контроль ЧСС плода, температуры тела, пульса матери, выделений из половых путей, сокращений матки каждые 4 часа с ведением специального листа наблюдений в истории родов) с последующей индукцией родов (см. протокол «Индукция родов»).

2.Антибиотикопрофилактику начинать с началом родовой деятельности - ампициллин 2 гр. в/в каждые 6 часов до рождения ребенка.

Ведение при ДРПО в гестационном сроке 37 и более недель

• Возможны выжидательная и активная тактики.

• Пациентка и ее семья должна получить максимальную информацию о состоянии матери и плода и преимуществах той или иной тактики - обязательно получение информированного письменного согласия от пациентки.

Выжидательная тактика
Риск	Преимущества
Развитие инфекции	Развитие спонтанной родовой деятельности
Активная тактика
Риск	Преимущества
Родовозбуждение: гиперстимуляция увеличение частоты кесарева сечения боль, дискомфорт Развитие септических осложнений матери	Предупреждение инфекции

Выжидательная тактика:

• влагалищное исследование не проводится;

• наблюдение в течение 24-36 часов за пациенткой осуществляется в палате (контроль температуры тела, пульса, ЧСС плода, выделений из половых путей, сокращений матки каждые 4 часа);

• антибиотикопрофилактика при безводном периоде более 18 часов с началом родовой деятельности – ампициллин 2 г в/в (предпочтительно) или в/м каждые 6 часов до родоразрешения, при отсутствии признаков инфекции – антибиотикотерапия в послеродовом периоде не назначается;

• при появившихся признаках инфекции – родовозбуждение.

Продолжительность выжидательной тактики зависит от:

• наличия тяжелых акушерских и экстрагенитальных заболеваний

• желания женщины;

• наличия инфекции;

• состояния плода.

Тактика при отсутствии показаний к немедленной индукции:

1.Наблюдение в течении 24-х часов без влагалищного исследования, (контроль ЧСС плода, температуры тела, пульса матери, выделений из половых путей, сокращений матки каждые 4 часа с ведением специального листа наблюдений в истории родов), с последующей индукцией родов (см. протокол «Индукция родов»)

2.Антибиотикопрофилактику начинать при ДРПО при безводном периоде более 18 часов, с началом родовой деятельности - ампициллин 2 гр. в\в каждые 6 часов до рождения ребенка.

Активная тактика родовозбуждение через 2 часа

Хориоамнионит – абсолютное показание к быстрому родоразрешению и не является противопоказанием к оперативному родоразрешению по обычной методике.

Ведение послеродового периода:

До завершения родов назначить комбинацию антибиотиков:

Ампициллин 2 гр в/в каждые 6 часов

Гентамицин 5 мг на кг веса в/в каждые 24 часа

Если женщина рожает самостоятельно, ведение антибиотиков в течение 48 часов в послеродовом периоде, если нет температуры.

Если произведено кесарево сечение, продолжить применение антибиотиков в сочетании с метронидазолом 500 мг в/в каждые 8 часов, пока у женщины не будет отсутствовать высокая температура в течение 48 часов.