88. Ускладнений перебіг паротитної інфекції. Діагностика. Лікування.

Н А К А З МОЗ №354 від 09.07.2004 Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей

Паротитна інфекція – гостре інфекційне захворювання вірусної етіології з повітряно-краплинним механізмом передачі з переважним ураженням залозистих органів та нервової системи.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:

КЛІНІЧНІ:

• Початок гострий з підвищення температури тіла;

• Припухлість привушної слинної залози в перший день хвороби. В наступні дні теж з`являється припухлість інших слинних залоз;

• Припухлість тістуватої консистенції, щільна при пальпації (особливо при відкриванні рота), шкіра над нею незмінена;

• Збільшення та інфільтрація вихідного отвору протоку привушної залози з вінчиком гіперемії – симптом Мурсона;

• Слабкість, головний біль, шум, біль у вухах, зниження слуху, сухість в роті.

Ускладнення паротитної інфекції:

• Панкреатит: на фоні підвищення температури з’являється постійний біль у животі, зниження апетиту, нудота, блювота;

• Орхіт: виникає на 5 – 8 день хвороби, гостро з підвищення температури до 38-40ºС, симптомів інтоксикації, набряк та різкий біль в яєчках, що посилюється під час руху, відчуття важкості внизу живота, шкіра на мошонці гіперемірована, натягнута, блищить;

• Менінгіт: розвивається на 3–6 день захворювання, гостро з підвищення температури до 38 - 39ºС, головного болю, блювоти, сонливості, адинамії, менінгеальних симптомів;

• Оофорит, струміт, бартолініт, мастит.

Критерії тяжкості

- ступінь виявлення уражених залоз – припухлість, набряк, болючість;

ураження ЦНС, інших залоз;

- ступінь загальної інтоксикації – температура тіла, порушення загального стану.

ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ:

1. Загальний аналіз крові - лейкопенія, відносний лімфоцитоз, еозинопенія, рідше – моноцитоз та підвищення ШОЕ;.

2. Аналіз сечі на діастазу;

3. Імуноферментний аналіз - виявлення в крові специфічних антитіл класу Ig M до вірусу паротиту.

ЛІКУВАННЯ

Вдома можна лікувати дітей з легкими та середньо-тяжкими формами хвороби при ізольованому ураженні слинних залоз.

Базисна терапія.

• Ліжковий режим: при ізольованому ураженні слинних залоз - до 7 днів, серозному менінгіті – до 14, при орхіті – 10 днів.

• Дієта: годувати хворого 5 – 6 разів на добу теплою, рідкою або напіврідкою їжею, виключають сирі овочі та фрукти, фруктові та овочеві соки, жирні та гострі страви.

• Полоскання порожнини рота після їжі 5% розчином борної кислоти, відваром ромашки тощо.

• Сухе тепло на привушні слинні залози

Додатково:

• При панкреатиті ( протокол лікування панктеатиту)

• При орхіті ( протокол лікування орхіту)

• При менінгіті (протокол лікування серозних менінгітів).

Етіотропна терапія.

Показана при тяжких формах паротитної інфекції:

• рекомбінантні інтерферони. Курс 7–10 днів.

• Індуктори ендогенного інтерферону

• Препарати з противірусною та імуномодулюючою дією (інозина пранобекс).

Гострий орхіт

Першим симптомом орхіту стають болі в яєчка, Які можуть віддавати в промежину, пах, крижі або поперекову область. Мошонка на боці ураження збільшується в 2 і більше рази, складки шкіри на ній розгладжуються. Через 2-4 дні шкіра мошонки стає гарячою, гиперемированной, набуває глянцевий, немов відполірований вигляд. Ураженої Яєчко збільшено, різко хворобливо при пальпації. З першого дня гострий орхіт супроводжується симптомами загальної інтоксикації та гіпертермією до 38-39С. У більшості випадків, навіть за відсутності лікування, симптоми орхіту самостійно зникають протягом 2-4 тижнів. Іноді запальний процес продовжує прогресувати, приводячи до формування абсцесу яєчка. При нагноєння відзначається виражена гіперемія шкіри яєчка і різка хворобливість при дотику. Тканину яєчка, пошкоджена в результаті гнійного процесу при абсцесі яєчка, виробляє менше сперми. Іноді це стає причиною секреторного безпліддя. Орхіт при епідемічному паротиті може розвинутися, починаючи з третього дня від початку захворювання і Закінчуючи першим тижнем після одужання. У третини пацієнтів в процес втягуються обидва яєчка. Нерідко результатом гострого орхіту при епідемічному паротиті стає атрофія яєчка.

• Хронічний орхіт

• Хронічний орхіт може бути наслідком недолікованого гострого орхіту. У ряді випадків при хронічних запальних захворюваннях сечостатевої системи (везикули, уретри, простати) розвивається первинно хронічний орхіт.

• Для хронічного орхіту характерна дуже мізерна симптоматика. Нерідко єдиним симптомом захворювання стають слабка болючість при дотику до яєчка. При загостреннях хронічного орхіту можуть виник біль в яєчка при бігу і ходьбі.

• В результаті хронічного запального процесу знижується секреторна функція яєчок. Це нерідко стає причиною безпліддя у чоловіків, страждаючих хронічним орхітом.

• Лікування орхіту вимагає комплексного підходу: пригнічення інфекції, лікування супутніх захворювань, усунення причин, сприяючих розвитку хвороби :

• - антибактеріальна терапія

• - використання холодного компресу

• - фіксація мошонки

• При хронічній формі захворювання, коли знято гостре запалення, показані фізіо - і теплові процедури. Пацієнтові призначається постільний режим. Для того, що б яєчко знаходилося у спокої, використовують суспензорій або підкладають рушник під мошонку. Призначається дієта з виключенням гострої, жирної і смаженої їжі. Щедре питво. Обов'язково призначають антибактеріальне лікування основного інфекційного процесу, яке стало причиною запалення яєчка. Зазвичай призначаються антибіотики широкого спектру дії (цефалоспорини, аміноглікозиди). При стиханні гострого процесу призначається фізіотерапевтичне лікування. Результати лікування гострого орхіту зазвичай хороші. Але двосторонній орхіт в дитячому і юнацькому віці може закінчуватися безпліддям.

• Лікування хронічного орхіту тривале. Проводиться лікування основного захворювання, фізіотерапевтичні процедури. У літніх хворих іноді доводиться проводити оперативне лікування - видалення ураженого яєчка.

• Хірургічне лікування

• При гнійному орхіті часто потрібно оперативне лікування - розтин абсцесу і дренування, якщо це не принесло позитивного результату, то проводять орхіектомію (видалення ураженого яєчка).

Лечение острого панкреатита.

Госпитализация в хирургический стационар в первые часы заболевания, так как быстро начатое лечение может остановить воспаление на начальных этапах. 6 первые 3-4 суток назначаются строгий постельный режим, голод, щелочное питье (раствор соды, минеральная вода Боржоми), грелка со льдом на живот, промывание желудка холодной водой через зонд. В инъекциях и в капельницах вводят спазмолитики (но-шпа, атропин, папаверин, баралгии), обезобивающие (анальгин, амидопирин), новокаин, новокаиновые блокады, реополиглюкин, гепарин, мочегонные для Снятия отека. Для подавления панкреатической секреции, которая усугубляет воспаление железы, назначают алмагель, циметидин, ранисан, а также контрикал, гордокс, трасилол. Для предупреждения вторичной инфекции проводится терапия антибиотиками (ампиокс, цефалоспорииы, гентамицин, канамицин).

89. Діагностика та алгоритм надання невідкладної допомоги при геморагічному шоці у дітей. НАКАЗ N 437 від 31.08.2004 Протоколи надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей

Геморагiчний шок виникає як наслідок масивної крововтрати з кровоносного русла. В патогенезі геморагічного шоку ведучім фактором є гостра гіповолемія, яка зменшує повернення венозної крові до серця і серцевий викід. Прогресуючий шок характерізується важкими розладами метаболізму і поліорганною недостатністю, які визначають летальний кінець.

Діагностичні критерії.

В діагностиці шоку ведучими факторами є визначення об”єму і швидкості втрати крові, які треба розглядати у взаємозв”язку з віком дитини, наявністю супутніх захворювань, можливістю ентерального засвоєння води. Діти раннього віку виявляють високу чутливість до дефіциту об”єма циркулюючої крові.

Визначення ступеню крововтрати на основі клінічних крітерієв:

Дефіцит ОЦК до 10% - клейкі слизові оболонки, тістоподібний тургор шкіри, знижений діурез, теплі кінцівки до кистей і стіп, нормальний психічний стан, симптом «блідої плями» не більш 2 с, пульс не змінений, АТ в межах вікової норми, ЧСС не змінена, частота дихання не змінена.

Дефіцит ОЦК до 20% у дитини відповідає компенсованої або декомпенсованої фазі шоку. Циркуляторні порушення спочатку характерізуються розвитком гиперкінетичного синдрому (тахікардія зі зниженням пульсового артеріального тиску), збільшенням центрально-періферічного температурного градієнту. Крім того характерні сухі слизові оболонки, знижений тургор шкіри, різко знижений діурез, дратівливість або тривога, симптом «блідої плями» більш 2 с, періферічний пульс ослаблений або відсутній, АТ знижується в ортостатичному положенні, ЧСС підвищені до 10-20% щодо норми, частота дихання не змінена, кінцівки теплі до ліктьових і колінних суглобів.

Дефіцит ОЦК до 30% і більш у дітей відповідає декомпенсованої фазі шоку з гіподінамічним типом кровообігу – зниженням систолічного і підвищенням діастолічного АТ, тахікардії, венозній гіпотензії, блідо-цианотичноі щкірі і слизових оболонок, порушенням дихання, значним збільшенням центрально- періферічного температурного градієнту, оліго-ануріей. Характерні сухі слизові оболонки, різко знижений тургор шкіри в «формі намету», кінцівки холодні на всьому протязі, непритомний стан, симптом «блідої плями» більш 5 сек., періферічний пульс слабкий або відсутній, частота дихання підвищена на 30-60 % вікової норми;

Крововтрата до 40% ОЦК, як правило, відповідає агональному стану і характерізується прекомой або комой, патологічним типом дихання, артеріальной гіпотензієй, надмірной тахі- або брадікардієй, відсутністю періферічної пульсації, холодною и цианотичною шкірою, важким респіраторно-метаболічним ацидозом.

Лікування.

Базовими напрямками терапії шоку на догоспітальному і госпітальному етапах є усунення наявного джерела кровотечі і термінове усунення гіповолемії. За показниками проведення комплексу серцево-легеневої і церебральної реанімації. Складовими лікування також є:

- Забезпечення вільной прохідністі дихальних шляхів і інгаляція 100% кисню.

- Катетеризація магістральних судин.

- Iнфузiя плазмазамінних розчинів колоідів и кристалоідів – препаратів гідроксієтілкрохмалю, реополіглюкіну, альбуміну, плазми, розчину Рінгера и других полііонних розчинів. Для досягнення гемодінамічного эфекту корекційний об”єм колоїдів повинен бути вище об”єму крововтрати на 20%, а кристалоідних розчинів – на 300 – 400%, що визначає необхідність сполученого використання колоїдів і кристалоїдів. Швидкість введення колоїдів орієнтовно складає 5-6 мл/кг зі швидкістю 0.75-1.2 мл/кг/хв до відносної стабілізації АТ, потім - 0.1-0.5 мл/кг/хв. При неефективності – 7 - 7.5% розчин NaCl у дозі 2-4 мл/кг зі швидкістю введення не менш чім за 2 хв.

- При необхідності - анестезiологiчне забезпечення, краще кетамiн (кеталар, калiпсол) у дозі 3-5 мг/кг внутрівенно.

Інфузійна терапія и транспортування дитини з геморагічним шоком повинна здійснюватись в горизонтальному положенні пацієнта. На протязі всего догоспітального и госпітального етапів здійснюються теплосберігаючі умови і постійно проводиться інгаляція кисню.

Використання симпатоміметиків при гіпотензії може в деякої мірі попередити повну гемодінамічну нездатність і розвиток церебральних ушкоджень незворотного характеру. Частіше використовується норадреналін 0,1 – 5 мкг/кг разово. Повторне використання препарату небезпечно із-за можливого розвитку інтестинальних некрозів. Більш приємлива підтримка гемодінамики допаміном в діапазоні доз 1 – 10 мкг/кг/хв.

На госпитальному этапі проводиться хірургічна зупинка кровотечі і замісна терапія препаратами кровідо досягнення корекції кисневотранспортної функції крові поряд з с симптоматичною терапією –коррекцієй ацидозу, електролітних порушень. Критичний рівень гемоглобіну для новонароджених складає біля 110 г/л, для дітей до року – 90 г/л.