83. Кір. Клініка. Диференційна діагностика з гострими респіраторними вірусними інфекціями, алергічним висипом.

Кір – гостре інфекційне захворювання, яке викликається Morbillivirus, характеризується порушенням загального стану, запаленням верхніх дихальних шляхів, слизової оболонки ротової порожнини, очей та плямисто-папульозним висипом.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:

КЛІНІЧНІ:

• Інкубаційний період – 9-17-21 день;

Катаральний період

- триває 4-5 днів;

• початок хвороби гострий;

• підвищення температури тіла до 38-39 град.С;

• симптоми порушення загального стану;

• катаральні явища: рясний нежить, настійливий сухий кашель, сиплий голос;

• кон`юнктивіт, склерит, світлобоязнь, блефароспазм;

• на слизовій оболонці м`якого та твердого піднебінь – плямиста енантема.

• на слизовій оболонці щік проти малих корінних зубів, яснах та інших слизових оболонках ротової порожнини визначаються дрібні плями білого кольору – симптом Філатова-Бельського-Копліка;

• двогорбий характер температури до висипу.

ПЕРІОД ВИСИПУ:

• погіршується загальний стан;

• температура тіла підвищується до 39-40 град. та залишається підвищеною весь період висипу;

• катаральні явища зростають;

• висип плямисто-папульозний, перші елементи з`являються за вухами, на обличчі.

• Типовим є етапність появи висипу: обличчя – тулуб та на 3-й день – кінцівки.

• Висип рясний, може бути зливним, розташовується на незміненій шкірі.

ПЕРІОД ПІГМЕНТАЦІЇ:

• розвивається в тій послідовності, що й висип;

• на місці висипу з`являються пігментні плями.

• покращується самопочуття;

• нормалізується температура тіла;

• зникають катаральні явища.

Діагноз кору можна поставити, опираючись тільки на клінічні діагностичні критерії. У випадках складної клінічної діагностики використовують додаткові дослідження.

Опорные дифференциально-диагностические критерии кори.

1. Эпидемиология – контакт с больным корью в катаральном периоде или в течение 2-3 дней после высыпания.

2. Осенне-зимняя сезонность.

3. Наличие начального, катарального периода.

4. Энантема на слизистой оболочке мягкого и твердого неба в виде розово- красных пятен, размером от одного до нескольких мм, склонных к слиянию.

5. Наличие абсолютного патогномоничного для кори симптома – пятен Бельского-Филатова –Коплика.

6. Частота высыпания составляет 100,% и сыпь появляется чаще на 13 день болезни.

7. Характерна этапность высыпания: 1 день – лицо, 2 день – туловище и верхние конечности, 3 день – нижние конечности.

8. Характер сыпи – розеоло-папулезная с неровными краями, склонная к слиянию. Исчезает в том же порядке, в каком появилась.

9. Сыпь держится 3-4 дня, после чего наступает бурая пигментация, затем отрубевидное шелушение.

Опорно-диагностические признаки кори в катаральном периоде:

• контакт с больным корью;

• отсутствие в анамнезе сведений об активной иммунизации против кори;

• постепенное начало болезни;

• нарастающая температура тела;

• нарастающая интоксикация;

• нарастающий катаральный синдром (ринит, конъюнктивит, фарингит и др.);

• поражение слизистых оболочек полости рта (энантема, разрыхленность, пестрота, матовый цвет);

—патогномоничный симптом — пятна Бельского-Филатова-Коплика (в конце периода).

Опорно-диагностические признаки кори в периоде высыпа­ния:

• контакт с больным корью;

• появление сыпи на 4-5-й день от начала болезни;

• появление сыпи сопровождается новым подъемом темпе­ратуры тела;

• интоксикация выражена максимально;

—лихорадка и катаральный синдром выражены максимально;

—этапное появление сыпи: в 1-е сутки — на лице, шее, вер­х-

ней части груди и плеч; во 2-е сутки — сыпь полностью

покрывает туловище и распространяется на проксималь­ные части рук, на 3-4-е сутки — дистальные части рук и нижние конечности;

• морфология сыпи — пятнисто-папулезная с тенденцией к слиянию;

• пятна Бельского-Филатова-Коплика (в начале периода);

—синдром поражения слизистых оболочек полости рта выражен максимально.

Опорно-диагностические признаки кори в периоде пигмен­тации:

• контакт с больным корью;

• переход сыпи в пигментацию (с 3-го дня периода высыпания);

• этапность пигментации (аналогична высыпанию);

• ослабление катаральных симптомов, нормализация t⁰ тела и общего состояния.

Дифференциально-диагностические признаки кори

Основные клинические данные	Сходные заболевания и их отличия от кори.
Катаральный период: - синдром интоксикации (повышение температуры тела, вялость); - синдром катарального воспаления (конъюнктивит, насморк, кашель, энантема, пятна Филатова-Коплика);	Грипп и другие ОРВИ - более быстрое развитие симптомов интоксикации, катарального воспаления верхних дыхательных путей. Редко наблюдается конъюнктивит (исключение аденовирусная инфекция). Отсутствуют энантема, пятна Филатова-Коплика.
	ОРВИ с экзантемой - сыпь мелкоточечная с одномоментным высыпанием, не переходящая в пигментацию.
Период высыпаний: - выражен синдром интоксикации, катаральный синдром; - синдром экзантемы (сыпь пятнисто-папулезная с этапным распространением сверху вниз в течение 3-х дней с переходом в пигментацию)	Краснуха - слизистая ротовой полости чистая. Сыпь появляется одномоментно в течение 1 дня, не переходит в пигментацию. Катаральные явления и симптомы интоксикации выражены слабо. Полиадения. В крови плазматические клетки.
	Скарлатина - сыпь мелкоточечная с характерной локализацией, синдром ангины, "малиновый язык". Катаральные явления отсутствуют.
В гемограмме - лейкопения, эозинопения.	Аллергическая сыпь - появляется одномоментно, характеризуется изменчивостью, наличием уртикарных элементов, слизистая полости рта чистая, катар отсутствует. В гемограмме - эозинофилия.

84. Герпетична інфекція. Клінічна характеристика основних нозологічних форм. Методи діагностики та лікування. На сегодня описано 8 типов герпесвирусов, которые выявлены у человека: два типа вируса простого герпеса (HSV-1, HSV-2), вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса (VZV или HHV-3), вирус Эпштейн-Барр (ЕBV или HHV-4), цитомегаловирус (CMV или HHV-5), HHV-6, HHV-7, HHV-8. 

На основе биологических свойств вирусов сформированы 3 подсемейства герпесвирусов: ( a-герпесвирусы, b-герпесвирусы и g-герпесвирусы). К a-герпесвирусам относятся HSV-1, HSV-2, VZV. Вирусы этого подсемейства характеризуются коротким циклом репродукции с цитопатическим эффектом в клетках инфицированных культур. Вирусы быстро распространяются в клетках, преимущественно в нейронах, вызывают разрушение пораженных клеток, способны вызывать латентные формы. Абортивный цикл инфекции может сопровождаться трансформацией клеток и приводить к канцерогенезу. К b-герпесвирусам относятся CMV, HHV-6, HHV-7. Они, как правило, медленно размножаются в клетках, вызывают увеличение пораженных клеток (цитомегалия), способны к персистенции, преимущественно в слюнных железах и почках, могут вызывать врожденные инфекции.  К g-герпесвирусам относятся ЕBV и HHV-8. Характеризуются тропизмом к В- и Т-лимфоцитам, в которых они персистируют, могут вызывать лимфопролиферативные заболевания. Антигенные характеристики герпесвирусов имеют значительные различия между собой, за исключением вирусов простого герпеса 1-го и 2-го типов, геномы которых на 50% идентичны. Герпетическая инфекция - группа заболеваний, которые вызываются вирусом простого герпеса и характеризуются преобладающим поражением кожи, слизистых оболочек и нервной системы. Термин "герпетическая инфекция" (ГИ) обычно употребляется относительно заболеваний, которые вызываются HSV-1 и HSV-2. Источником HSV-инфекции являются больные люди различными формами заболевания, в том числе и латентной, а также вирусоносители. HSV-1 передается воздушно-капельным и контактным путем. Попавший на кожу во время кашля, чихания вирус, находящийся в капельках слюны, выживает в течение часа. На влажных поверхностях (умывальник, ванна и прочее) он сохраняет жизнеспособность в течение 3-4 часов, что нередко является причиной вспышек заболеваний в детских дошкольных учреждениях. Заражение может осуществляться при поцелуях, а также через предметы обихода, которые инфицированы слюной больного или вирусоносителя. HSV-2 передается половым или вертикальным путем. При последнем инфицирование происходит во время родов (контакт с родовыми путями матери), трансплацентарно или через цервикальный канал в полости матки. В связи с тем, что при генерализации инфекции имеет место вирусемия, возможен также трансфузионный или парентеральный путь передачи HSV-2 инфекции. HSV-2 вызывает, как правило, генитальный и неонатальный герпес.  Наибольшая восприимчивость у детей к ГИ в возрасте от 5 месяцев до 3 лет. В зависимости от механизма заражения различают приобретенную и врожденную форму ГИ. Приобретенная ГИ может быть первичной и вторичной (рецидивирующая), локализованной и генерализованной. Также выделяют латентную форму ГИ.

 первичным формам ГИ относятся: инфекция новорожденных (генерализованный герпес, энцефалиты, герпес кожи и слизистых), энцефалиты, гингивостоматиты, герпетиформная экзема Капоши, первичный герпес кожи, глаз, герпетический панариций, кератиты. Первичная ГИ возникает вследствие первичного контакта человека с HSV. Как правило, это происходит в раннем детском возрасте (до 5 лет). У взрослых в возрасте 16-25 лет, которые не имеют противовирусного иммунитета, первичная ГИ чаще может быть обусловлена HSV-2. Латентно переносят заболевание 80-90% первично инфицированных детей, и только в 10-20% случаев наблюдаются клинические проявления болезни. Вторичными, рецидивирующими формами ГИ является герпес кожи и слизистых оболочек, офтальмогерпес, герпес половых органов.  Эпштейн-Барр-вирусная инфекция Инфекционное заболевание, которое вызывается вирусом Эпштейн-Барр (ЕBV) и характеризуется системным лимфопролиферативным процессом с доброкачественным или злокачественным течением.  Первая встреча с вирусом зависит от социальных условий, в которых проживает человек. Большинство детей в развивающихся странах или в социально-неблагополучных семьях инфицируется ЕBV в возрасте до 3-х лет. В развитых странах инфицирование ЕBV может происходить позже.  ЕBV выделяется из организма больного или вирусоносителя с орофарингеальным секретом. Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем через слюну, часто во время поцелуев матерью своего ребенка, поэтому иногда ЕBV-инфекцию называют "болезнью поцелуев". Дети нередко заражаются ЭБВ через игрушки, загрязненные слюной больного ребенка или вирусоносителя, при пользовании общей посудой, бельем. Возможен гемотрансфузионный путь передачи инфекции, а также половой. Описаны случаи вертикальной передачи ЕBV от матери к плоду, предполагают, что вирус может быть причиной внутриутробных аномалий развития. Контагиозность при ЕBV-инфекции умеренная, что, вероятно, связано с низкой концентрацией вируса в слюне. На активацию инфекции влияют факторы, снижающие общий и местный иммунитет. Возбудитель ЕBV-инфекции имеет тропизм к лимфоидно-ретикулярной системе. Вирус проникает в В-лимфоидные ткани ротоглотки, а затем распространяется по всей лимфатической системе организма. Происходит инфицирование циркулирующих В-лимфоцитов. ДНК-вируса проникает в ядра клеток, при этом белки вируса придают инфицированным В-лимфоцитам способность беспрерывно размножаться, вызывая так называемое "бессмертие" В-лимфоцитов. Этот процесс является характерным признаком всех форм ЕBV-инфекции. В ответ на фиксацию вируса на поверхности В-лимфоцитов происходит активация Т-лимфоцитов-супрессоров, естественных Т-киллеров, а также включаются механизмы антителозависимого К-клеточного цитолиза. Эти механизмы, с одной стороны, тормозят пролиферацию и дифференцировку В-лимфоцитов, а с другой - вызывают лизис инфицированных В-лимфоцитов, чем оказывают содействие освобождению вируса и его свободной циркуляции. У иммуноскомпрометированных лиц после перенесенной первичной инфекции пул ЕBV-инфицированных клеток может расширяться с последующим превращением ЕBV-управляемых В-клеток в клетки лимфомы.  ЕBV может вызывать: инфекционный мононуклеоз, лимфому Беркитта, назофарингеальную карциному, хроническую активную ЕBV-инфекцию, лейомиосаркому, лимфоидную интерстициальную пневмонию, "волосатую" лейкоплакию, неходжкинскую лимфому, врожденную ЕBV-инфекцию.  Варицелла-зостер-инфекция Varicella-zoster вирус вызывает ветряную оспу и опоясывающий герпес. Источником инфекции при ветряной оспе может быть только человек, больной ветряной оспой или опоясывающим герпесом, включая последние 24-48 часов инкубационного периода. Реконвалесценты ветряной оспы остаются заразными на протяжении 3-5 дней после прекращения высыпаний на коже. Через третье лицо заболевание не передается. Возможно внутриутробное заражение ветряной оспой в случае заболевания беременной. Ветряная оспа может встречаться в любом возрасте, но в современных условиях максимальное количество больных приходится на детей в возрасте от 2 до7 лет. Опоясывающий герпес развивается после первичного инфицирования вирусом Varicella-zoster, после перехода инфекции в латентную форму, при которой вирус локализуется в спинальных, тройничном, сакральном и других нервных ганглиях. Возможна эндогенная реактивация инфекции. Сдерживают реактивацию вируса факторы клеточного иммунитета.  Цитомегаловирусная инфекция (цитомегалия) Инфекционное заболевание, которое вызывается цитомегаловирусом (CMV) и характеризуется разнообразными клиническими формами (от бессимптомной до тяжелой генерализованной с поражением многих органов) и течением (острым или хроническим). Факторами передачи CMV могут быть практически все биологические субстраты и выделения человека, в которых содержится вирус: кровь, слюна, моча, ликвор, вагинальный секрет, сперма, амниотическая жидкость, грудное молоко. Потенциальным источником инфекции являются органы и ткани в трансплантологии, а также кровь и ее продукты в трансфузиологии. Пути передачи CMV-инфекции: воздушно-капельный, половой, вертикальный и парентеральный.  Различают врожденную и приобретенную формы CMV-инфекции. Врожденная CMV-инфекция. При антенатальном инфицировании плода заражение происходит преимущественно трансплацентарно. При интранатальном инфицировании CMV поступает в организм при аспирации инфицированных околоплодных вод или секретов родовых путей матери.  В зависимости от срока гестации, если состоялось инфицирование CMV, наблюдается различный характер поражений (бластопатии, эмбриопатии, фетопатии). При заражении на 1-14-й день гестации развиваются бластопатии: гибель зародыша, выкидыш или формирование системной патологии, подобной генетическим заболеваниям. При заражении на 15-75-й день гестации развиваются эмбриопатии: недостаточность развития на органном или клеточном уровне (настоящие пороки развития) или выкидыши. Среди пороков развития: со стороны ЦНС чаще наблюдаются микроцефалия, микрогирия, гидроцефалия, нарушение архитектоники головного мозга; со стороны сердечно-сосудистой системы - дефект межжелудочковой или межпредсердной перегородки, фиброэластоз эндокарда, пороки развития клапанов аорты, легочного ствола. Возможно возникновение пороков развития желудочно-кишечного тракта, почек, легких, нижних конечностей и других органов. При заражении на 76-180-й день гестации развиваются ранние фетопатии: воспалительные реакции с альтернативным и экссудативным компонентом и исходом в фиброзно-склеротическую деформацию органов (ложные пороки развития). Возможно прерывание беременности. При заражении начиная с 181-го дня беременности развиваются различные фетопатии: манифестные воспалительные реакции с поражением различных органов и систем (гепатит, энцефалит, тромбоцитопения, пневмония и т.п.). Наиболее типичными патологическими состояниями, характерными для врожденной CMV-инфекции , являются: тромбоцитопеническая пурпура, желтуха, гепатоспленомегалия, микроцефалия, гипотрофия, недоношенность, гепатит, энцефалит, хориоретинит, пневмония, нефрит. Приобретенная CMV-инфекция. При интранатальном и раннем неонатальном инфицировании клинические признаки болезни возникают чаще через 1-2 месяца после родов. Заболевание может проявляться изолированным поражением слюнных желез или поражением внутренних органов. У таких детей появляется вялость, которая периодически сменяется возбуждением, адинамией, сонливостью, срыгиваниями, рвотой, потерей массы тела. В зависимости от ведущего клинического синдрома, у детей первых месяцев жизни выделяют респираторную, церебральную, желудочно-кишечную, гепатобилиарную, почечную, гематологическую формы. Кроме указанных поражений могут обнаруживаться повреждения надпочечников, щитовидной железы, яичников, яичек, глаз, кожи.  У детей более старшего возраста приобретенная CMV-инфекция в 99% случаев протекает в субклинической форме. Наиболее частым проявлением такой формы CMV-инфекции у детей в возрасте старше года является мононуклеозоподобный синдром. Как правило, наблюдается клиника острого респираторного заболевания в виде фарингита, ларингита, бронхита.  Приобретенная CMV-инфекции может протекать в виде изолированного поражения слюнных желез. Характерным проявлением CMV-инфекции является интерстициальная пневмония. Начальными проявлениеми CMV-инфекции может быть гепатит, гематологическая патология: тромбоцитопения, гемолитическая анемия. Редким проявлением CMV-инфекции у иммуноскомпрометированного ребенка является поражение ЦНС, которое проявляется в виде подострого энцефалита, который иногда имеет волнообразное, рецидивирующее течение. В ряде случаев при CMV-инфекции наблюдается поликистозное перерождение поджелудочной железы с клиническими симптомами панкреатита или муковисцидоза. Поражение мочевыделительной системы может проявляться интерстициальным нефритом, циститом, адреналовой недостаточностью.  Инфекции, вызванные шестым, седьмым и восьмым типами герпесвирусов Герпесвирусы шестого типа (HHV-6) могут явиться причиной эритематозной и розеолезной сыпи (внезапная экзантема), поражений ЦНС и костного мозга у иммуноскомпроментированных детей. Герпесвирусы седьмого типа (HHV-7) вызывают экзантему новорожденных, а вирусы восьмого типа (HHV-8) - саркому Капоши и болезнь Кисельмана. 

Для подтверждения диагноза в настоящее время широко используются современные лабораторные методы, такие как определение специфических иммуноглобулинов (IgM и IgG), иммуноферментный анализ, определение ДНК вирусов в биологических субстратах методом полимеразной цепной реакции, ДНК-гибридизации. 

Лечение герпесвирусных инфекций I этап - лечение в остром периоде заболевания или во время рецидива.

Ацикловир подавляет синтез вирусной ДНК. Его селективное действие связано с образованием герпесвирусом в клетках трифосфата ацикловира, который блокирует вирусную ДНК-полимеразу. Концентрация ацикловира в инфицированных клетках в 100 раз выше, чем в неинфицированных. На сегодня доказана наибольшая эффективность ацикловира при HSV 1-2 и VZV. Наряду с ацикловиром при ГВИ наиболее часто применяются следующие препараты: Применение ацикловира при герпетических и зостер-энцефалитах снизило летальность с 50-80% до 10-15%, а неблагоприятные, инвалидизирующие последствия заболевания стали встречаться на 60-80% реже. Дозы и схемы лечения герпесвирусных энцефалитов представленны ниже.  Герпетические энцефалиты. В докоматознай стадии - ацикловир 10 мг\кг массы тела 3 раза в сутки на протяжении 10 дней внутривенно; в коматозной стадии - 10-20 мг\кг массы тела 3 раза в сутки 14-21 день внутривенно. Затем по 200-400 мг 5 раз в сутки per os 14-21 день.  Энцефалиты при ветряной оспе. При мозжечковом энцефалите без общемозговых симптомов - ацикловир 10 мг\кг массы тела 3 раза в сутки 7-10 дней; в случае энцефалита с выраженными общемозговыми симптомами (нарушение сознания, судороги) - 15-30 мг\кг массы тела 3 раза в сутки 10-14 дней. Затем ацикловир 200-400 мг 5 раз в сутки per os 14 дней. Пероральное применение ацикловира эффективно на ранних стадиях первичного герпетического гингивостоматита. Его использование с 1-3 дня от начала заболевания в дозе 600 мг на м² тела ребенка или по 200-400 мг 5 раз в день (у детей до 2 лет доза уменьшается в 2 раза) на протяжении 10 дней дает полное клиническое выздоровление. Быстро также ликвидирует симптомы заболевания назначение ацикловира при рецидивах гингивостоматитов у детей.  Использование ацикловира в первые 24-72 часа от начала симптомов опоясывающего герпеса дает выраженный клинический эффект. Но, учитывая то, что VZV менее чувствителен к ацикловиру, доза последнего увеличивается. При тяжелых формах опоясывающего герпеса в первые 4 дня ацикловир вводится внутривенно в дозе 20 мг на кг массы тела 3 раза в день, затем назначают препарат per os в дозе 800 мг 5 раз в день на протяжении 10 дней. При легких и среднетяжелых формах заболевания ацикловир применяется per os по 800 мг 5 раз в день в течение 5-7 дней. Некоторые преимущества по сравнению с ацикловиром при лечении ГВИ имеет валцикловир, благодаря намного большей биодоступности и более продолжительному периоду полувыведения из организма, что дает возможность уменьшить дозу препарата и кратность его введения. При инфекциях, вызванных вирусом простого герпеса, валцикловир применяется по 500 мг 2 раза в день, при опоясывающем герпесе - по 1000 мг 3 раза в день на протяжении 5-10 дней. К сожалению, дозы валцикловира для детей не разработанны, поэтому он рекомендован детям старше 12 лет. Тяжелые генерализованные формы ЦМВИ нуждаются в использовании комплекса противовирусных препаратов по следующей схеме: ганцикловир 5 мг\кг массы тела 2 раза в сутки внутривенно в течение 10-21 дня, затем препарат следует принимать перорально 1000 мг 3 раза в сутки еще 21 день.  К валацикловиру, в отличие от ацикловира, чувствительны все виды герпесвирусов, однако наиболее высокая чувствительность у представителей альфа-подсемейства. Механизм действия фамцикловира также аналогичен таковому у ацикловира и состоит в фосфорилировании до пенцикловир-трифосфата с участием вирусной тимидинкиназы и клеточных ферментов, встраивании в полинуклеотидную цепочку ДНК вируса и блокаде дальнейшего удлинения молекулы. Отличия состоят в более выраженной селективности по отношению к зараженным клеткам (тропность тимидинкиназы вируса в 100 раз выше к пенцикловиру, чем к ацикловиру) и в более длительном периоде внутриклеточной полужизни (7–20 ч по сравнению с 0,7–1 ч у ацикловира), поэтому эффективность терапии менее зависима от концентрации препарата в сыворотке крови, чем в случае лечения ацикловиром.

II этап - лечение в стадии ремиссии.  На втором этапе лечения изменяется тактика этиотропной терапии путем перехода на пролонгированный прием ацикловира по 0,1-0,2 г в день на протяжении 2-12 месяцев в зависимости от тяжести заболевания. 

Использование в этом периоде препаратов, которые десенсибилизируют лимфоциты или обеспечивают рефрактерность макрофагов к активирующим стимулам, препятствует полноценной реализации вирулицидного и бактерицидного потенциала и формирует угрозу возникновения рецидивов после окончания лечения. В период нестойкой ремиссии - на 12-14-й день от начала рецидива герпетической инфекции- иммунологический ответ приобретает признаки сбалансированности, которая разрешает осуществлять лабораторные обследования и определять целесообразность и характер иммуномодулирующей терапии. Целью иммуномодулирующей терапии при рецидивирующих ГВИ является активация клеточного иммунитета и его коррекция. 

Выбор иммуномодулятора осуществляется индивидуально, желательно на основании данных иммунологического обследования. Согласно нашему опыту, эффективным в этом периоде является совместное применение с ацикловиром препаратов с двойным - противовирусным и иммуномодулирующим - эффектом: инозин, интерферон, индукторы интерферона. Кроме препаратов двойного действия при рецидивирующем герпесе используют такие растительные адаптогены, как препараты кошачьего когтя, эхинацеи, элеутерококка, женьшеня, родиолы розовой и прочие.