82. Гострі кишкові інфекції. Диференційна діагностика секреторних та інвазійних діарей. Етіотропна терапія при гкі.

Острые кишечные инфекции – это острые инфекционные заболевания с энтеральным механизмом заражения, сопровождающиеся развитием воспалительного процесса в слизистой желудочно-кишечного тракта с формированием клинических признаков диареи, общеинфекционного синдрома и обезвоживания.

Основные клинические особенности секреторной диареи: • объем испражнений значительный (≥300 мл) при каждой дефекации; • сохранность значительного объема испражнений, несмотря на учащение дефекаций (до 10 раз в сутки и более); • жидкий стул калового характера быстро сменяется бескаловым, водянистым, иногда зеленого цвета, а в некоторых случаях приобретает вид рисового отвара (холера) за счет большого количества слущенного омертвевшего эпителия кишечника; • стул не имеет зловонного запаха; • при копроцитоскопии выявляют нормальное или слегка измененное количество лейкоцитов и эритроцитов; • синдром интоксикации отсутствует или слабо выражен; • спастические боли в животе и высокая температура тела не характерны, поскольку секреторная диарея не сопровождается развитием воспалительных процессов в кишечнике; • воспалительные явления в гемограмме отсутствуют. Однако следует отметить, что энтерогеморрагические эшерихии О157:Н7 и другие SLT-

Особенности инвазивной диареи: • жидкий стул с примесями слизи и во многих случаях – прожилок крови; • небольшой (50-150 мл) или значительный в начале объем испражнений, быстро уменьшающийся при нарастании частоты последующих дефекаций; • стул в динамике заболевания приобретает скудный, бескаловый, слизисто-кровянистый характер («ректальный плевок»), что не приводит к серьезным водно-электролитным нарушениям (при типичном колитическом варианте дизентерии); • интоксикационный синдром различной степени выраженности; • боли в животе с преимущественной локализацией в нижних отделах, болезненность и спазм дистальных (реже – проксимальных) отделов толстой кишки; • частое развитие тенезмов и ложных позывов; • выраженные признаки активного воспаления при копроцитоскопии; • лейкоцитоз в периферической крови и повышение СОЭ.

Б. Этиотропная терапия включает антибиотики, химиопрепараты, специфические бактериофаги. Выбор терапии определяется, прежде всего, патогенезом ОКИ - принадлежность их к инвазивной или секреторной группе.

В мире пересмотрены подходы к назначению антибиотиков при лечении ОКИ в сторону значительного их ограничения. ВОЗ абсолютным показанием для назначения антибиотиков считает следующие заболевания:

• дизентерия;

• брюшной тиф;

• амебиаз;

• холера (независимо от тяжести).

Антибактериальная терапия

Антибактериальной терапия показана:

1 .больным с инвазивными ОКИ в острой фазе болезни или при клинически выраженном рецидиве (обострении):

A) при тяжелых формах болезни - независимо от этиологии и возраста;

Б) при среднетяжелых формах болезни:

• детям до 2 лет,

• больным группы риска — независимо от возраста,

• при шигеллезах - независимо от возраста,

• при явлениях геморрагического колита;

B) при легких формах болезни:

• детям до 1 года из группы риска,

• при явлениях геморрагического колита;

2.больным холерой, брюшным тифом и амебной дизентерией - независимо от возраста больного и тяжести болезни;

3.больным любого возраста с генерализованными (тифоподобными, септическими) формами ОКИ независимо от тяжести болезни.

Антибиотики или химиопрепараты не показаны:

1.больным с «водянистыми» (секреторными, осмотическими и др.) диареями (гастриты, гастроэнтериты, в том числе широко распространенная в настоящее время ротавирусная инфекция) - независимо от возраста детей и тяжести болезни. В этой группе больных применяются энтеросорбенты и оральная регидратация;

2.больным с легкими (исключая детей группы риска до года) и средне-тяжелыми (исключая детей группы риска до 2 лет) формами ОКИ «инвазивного» генеза при отсутствии геморрагического колита;

3.детям со стертой (субклинической) формой ОКИ и при любой форме бактерионосительства (транзиторное, постинфекционное) - независимо от возраста детей и тяжести болезни. Альтернативой антибиотикам могут быть специфические бактериофаги в монотерапии или (по показаниям) в сочетании с иммунотерапией;

4.при постинфекционных кишечных дисфункциях, связанных с развитием дисбактериоза, вторичных ферментопатий, аллергоэтеропатий. Детям этой группы проводится патогенетическая и симптоматическая терапия по показаниям (специальные диеты, энтеросорбенты, пробиотики, ферменты, антигистаминные препараты).

Все антибиотики и химиопрепараты для эмпирической терапии ОКИ у детей условно разделены на 3 группы:

Препараты 1 ряда («стартовые») назначаются обычно эмпирически уже при первой встрече с больным. К ним относятся широко распространенные препараты, которые при приеме внутрь мало всасываются в кишечнике и оказывают бактериостатическое или бактерицидное действие в просвете кишечника, что патогенетически обосновано в первые часы болезни. Это производные нитрофурана, триметоприм - детям старше 2 месяцев, аминогликозиды внутрь (табл. 2).

Препараты 2 ряда (альтернативные) - назначаются обычно в стационаре:

• при неэффективности препаратов 1 ряда,

• при среднетяжелых и тяжелых формах, а также при позднем поступлении, поскольку в эту фазу «инвазивных» ОКИ возбудитель проникает за пределы просвета кишки.

В качестве альтернативных препаратов назначают амоксиклав, нали-диксовую кислоту и аминогликозиды 2 поколения (амикацин и нетилмицин) внутрь, макролиды 2 поколения (азитромицин).

Препараты 3 ряда («резерва», системного действия) рекомендуется применять в стационарных условиях:

• при тяжелых и генерализованных формах детям группы риска - как стартовые;

• при среднетяжелых и тяжелых формах — в случае неэффективности препаратов 2 ряда;

• при сочетании ОКИ с бактериальными осложнениями ОРВИ.

В качестве препаратов «резерва» обычно используются антибиотики широкого спектра с высокой биодоступностью, проникающие в ткани и оказывающие бактерицидное действие на внутриклеточно расположенные микроорганизмы.

К ним относятся: рифампицин, цефалоспорины 3-4 поколения (цефтибутен, цефтазидим, цефтриаксон, цефперазон, цефиксим), фторхинолоны -норфлоксоцин — детям старше 12 лет, карбопенемы - имипинем, меронем.