80. Діагностика вірусних гепатитів у дітей до 1 року. Диспансерне спостереження.

Інфікування відбувається парентеральним шляхом, при гемо і плазмотрансфузіях, переливаннях компонентів крові, і парентеральних маніпуляціях (внутрішньовенні ін'єкції особливо), хірургічних операціях, стоматологічних маніпуляціях, при гінекологічних маніпуляціях. Вертикальний шлях - внутрішньоутробне інфікування плода від матері (хворий, або носії вірусу) під час вагітності, коли дитина народжується з внутрішньоутробним гепатитом або частіше інфікується під час пологів. У зв'язку з передачею вірусу статевим шляхом (концентрація ВГВ дуже висока в спермі, вагінальному секреті). Особливістю ВГВ є:

Тривалий інкубаційний період від 1.5 міс. до 6 міс. У середньому 2 міс. Чим молодша дитина, тим коротший інкубаційний період.

У патогенезі захворювання має місце імунологічна неспроможність організму дитини при якій страждає гуморальний і Т-клітинний імунітет. На відміну від ВГА вірус В не руйнує печінкову клітину, а її цитоліз відбувається через ланцюг імунних реакцій. ВГВ инкорпоруєтся в гепатоцит і розташовується на мембрані, У зв'язку з цим гепатит В нерідко характеризується хронізацією процесу, розвитком цирозу печінки, а важких випадках розвитком печінково-клітинної недостатності зі смертельним результатом.

Захворювання не завжди має чіткі прояви періодів і протікає в безжовтяничній варіанті нерідко безсимптомно:. Тому основне в діагностиці належить біохімічному і вірусологічного обстеження всіх дітей групи ризику: діти з захворюваннями крові, які отримують гемотрансфузії; хворі на гемофілію; отримали оперативні втручання; діти від батьків, інфікованих ВГВ, пролонгованими жовтяницями.

У дітей до року вірусний гепатит В може протікати при задовільному стані, нормальній температурі, незначною гепатомегалії що ускладнює діагностику. Основним маркером ВГВ є виявлення в крові на будь-яких етапах хвороби так званого австралійського антигену НВsAg (поверхневий антиген). Поряд з цим маркером на різних етапах захворювання в крові можуть бути виявлені антитіла до ВГВ (анти НВsAg) і антитіла до інших структурами вірусу (антіCORантітела - антитіла у серцевині ВГВ, анти i-антитіла.

Діагностика

Первинні дослідження включають: загальний аналіз крові та сечі, сироватковий холестерин, загальний білок і білкові фракції, АсАТ, АлАТ, ЛФ, ГГТП, імуноглобуліни, залізо, групу крові, резус-фактор, коагулограму, цукор, амілазу; копрограму, гістологічне дослідження біоптату печінки (за показанням), маркери вірусної інфекції, УЗД печінки, жовчного міхура, підшлункової залози і селезінки.

Діагностика захворювання проводиться на основі даних анамнезу (сімейний анамнез, перебіг вагітності, перебіг раннього неонатального періоду, наявність позапечінкових аномалій та захворювань, забарвлення випорожнень), об’єктивного огляду. В загальному аналізі крові відзначається анемія, тромбоцитопенія. При дослідженні сироватки крові – підвищення рівня загального білірубіну та його фракцій, біохімічні ознаки цитолізу (підвищення рівня АлАТ, АсАТ), холестазу (підвищення рівня лужної фосфатази, гамаглутамінтрансферази), печінково-клітинної недостатності (підвищення рівня тимолової проби, зниження протромбінового індексу). При УЗД органів черевної порожнини виявляються ознаки дифузного ураження печінки, спленомегалія.

Залежно від передбачуваного діагнозу та з метою виключення інших захворювань за наявності показань досліджують в сироватці крові вміст сечової кислоти, міді, калію, натрію, антинуклеарних, антигладком’язових, антимітохондріальних та інших аутоантитіл, альфа-фетопротеїну, феритину і церулоплазміну, вміст токсичних речовин, міді у сечі (24-годинна екскреція міді при підозрі на хворобу Коновалова-Вільсона), проводять езофагогастродуоденоскопію, комп’ютерну томографію органів черевної порожнини.

Ступінь активності встановлюється за результатами гістологічного дослідження тканини печінки; орієнтовно – за ступенем активності АлАТ і АсАТ (1,5-2 норми – мінімальна, 3-5 норм – слабко виражена, від 5-9 норм – помірна, вище 10 норм – виражена).

При хронічному перебігу визначають стадії: 0 – немає фіброзу, 1 – слабко виражений фіброз, 2 – помірний фіброз, 3 – виражений фіброз, 4 – цироз.

Ступінь фіброзу встановлюється на підставі морфологічного дослідження печінки, орієнтовно – за даними УЗД. Активність процесу в печінці (за індексом гістологічної активності (ІГА)) та фіброзу (гістологічний індекс склерозу (ГІС)) різного ступеня. Виявлення маркерів ГВ (HBsAg, HBeAg, анти-HBcIgM) та ГС (анти-ВГС, РНК ВГС).

Для виключення TORCH-інфекцій проводиться серологічне обстеження матері й новонародженого (токсоплазмоз, краснуха, ВПГ, ЦМВ), а також інших інфекцій (ECHO, Коксакі, реовірус тип 3, парвовірус тип В19, ВІЛ, сифіліс, лістеріоз, туберкульоз та ін.).

Специфічна лабораторна діагностика вірусного гепатиту В у новонароджених ґрунтується на наявності маркерів реплікації в сироватці крові: HBV ДНК, HВeAg, HBsAg, antiHBc IgM. Тривалість реплікації вірусу коливається від декількох місяців до декількох років. У інфікованих трансплацентарно дітей HBsAg найчастіше визначають на 3-4 міс. життя, тому що він знаходився в складі імунних комплексів із специфічними антитілами, в тому числі із материнськими. При інтранатальному зараженні HBsAg тим більше не виявляють у ранній період новонародженості. Наявність HВeAg в крові вагітної жінки свідчить про реальну загрозу інтраперинатальної передачі вірусу і вимагає здійснення термінових заходів профілактики гепатиту В у новонародженого. Якщо HВeAg зберігається більше 6 тижнів, це свідчить про можливість хронізації процесу. Виявлення анти-HВeAg у сироватці хворих свідчить про значне зниження реплікації вірусу. Вони циркулюють в крові, як правило, до одного року. HВсAg може бути визначений тільки в біоптатах печінки, а саме в ядрах гепатоцитів. Анти-HВсAg класу М виявляються першими серед інших специфічних антитіл вже наприкінці інкубаційного періоду. Зникнення анти-HВсAg класу М трактується як ознака очищення організму від вірусу. У хворих на гепатит В у гострому періоді одночасно із анти-HВсAg класу М виявляють HВсAg класу G, які пожиттєво циркулюють і є маркером перенесеної інфекції. Рання поява анти-HBsAg є поганою прогностичною ознакою, є загрозою розвитку фульмінантного гепатиту. У новонароджених, інфікованих трансплацентарно, можна виявити ДНК вірусного гепатиту В у сироватці в перші дні життя, навіть за відсутності HBsAg. Цей тест дозволяє диференціювати антенатальну та інтранатальну передачу ВГВ.

Диспансеризація:

Детей, находившихся на лечении в стационаре, выписывают на 30—40-й день от начала болезни. При этом допускаются некоторое увеличение размеров печени и сдвиг биохимических показателей. В случае, если у ребенка к моменту выписки продолжают обнаруживаться антигены гепатита В, он ставится на учет в санитарно-эпидемиологической службе. Наблюдение же за выздоровевшими детьми проводится в инфекционном стационаре лечащим врачом. Первый осмотр проводится через 1 мес. после выписки, затем обследования проводят на 3-й, 4-й и 6-й мес. При отсутствии жалоб и объективных отклонений, при 2-х очередных нормальных результатах биохимических тестов и тестов на антигены гепатита В ребенка снимают с учета, при их наличии продолжается ежемесячное диспансерное наблюдение. При подозрении на хроническую форму гепатита В дети подвергаются обследованию и при условии подтверждения хронизации процесса повторно госпитализируются.

Также диспансерному наблюдению в профилактических целях подвергаются все дети, получающие препараты крови внутривенно. Диспансерное наблюдение продолжается 6 мес, и при наличии признаков вирусного гепатита дети срочно госпитализируются