79. Клініка і діагностика інфекційного мононуклеозу. Лікування. Тактика педіатра.

Інфекційний мононуклеоз – захворювання, що викликається вірусом Епштейна-Барр, характеризуєтся лихоманкою, генералізованою лімфаденопатією, тонзилітом, збільшенням печінки і селезінки, характерними змінами гемограми.

Патогенез. Входными воротами инфекции являются лимфоидные образования ротоглотки, где происходит первичная репликация вируса с последующим выходом вирусных частиц в кровоток. Распространение возбудителя происходит, главным образом, в клетки ретикулоэндотелиальной системы и В-лимфоциты, к последним вирус обладает выраженным тропизмом. Поэтому основным проявлением болезни является лимфопролиферативный синдром в виде генерализованной лимфоаденопатии, гепатоспленомегалии. Вирус Эпштейн-Барр внедряется в В-лимфоциты, но не лизирует их, а способствует пролиферации. Пролиферированные лимфоциты (так называемые атипичные мононуклеары) при лабораторном исследовании периферического анализа крови служат одним из убедительных критериев диагностики инфекционного мононуклеоза. В ряде случаев может происходить неконтролируемая пролиферация В-лимфоцитов и могут развиваться лимфопролиферативные заболевания (лимфома Беркитта, назофарингеальная карцинома). Иммунная система не может обеспечить полную нейтрализацию вируса Эпштейн-Барр, он способен пожизненно сохраняться в В-лимфоцитах в латентном состоянии. При иммунодефицитах может происходить реактивация латентной Эпштейн-Барр вирусной инфекции.

Классификация инфекционного мононуклеоза (табл.3).

Таблица 3

Классификация инфекционного мононуклеоза

По типу	По тяжести	По течению
Типичные Атипичные: - стертые - бессимптомные - висцеральные	Легкая форма Среднетяжелая форма Тяжелая форма	Осложненное Неосложненное

Критерии тяжести инфекционного мононуклеоза:

1. Выраженность интоксикации;

2. Выраженность тонзиллита;

3. Количество атипичных мононуклеаров в периферической крови;

4. Наличие или отсутствие осложнений.

Основные клинические симптомы инфекционного мононуклеоза.

Инкубационный период чаще составляет 7-12 дней с колебаниями от 4 до 45 дней. Заболевание чаще начинается остро. В клинической характеристике инфекции можно выделить следующие синдромы:

Синдром интоксикации встречается у большинства больных, характеризуется повышением температуры тела от субфебрильной до гектической, температурная реакция чаще бывает неправильной. Сохраняется лихорадка длительно, в течение 1 - 4 недель. У небольшой части пациентов заболевание может протекать при нормальной температуре.

Синдром лимфоаденопатии. Лимфатические узлы (преимущественно шейной группы) увеличиваются постепенно с первых дней болезни, достигая максимальных размеров (размера куриного яйца) к концу первой недели. Лимфоузлы множественные, располагаются цепочкой по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, плотные, малоболезненные, кожа над ними не изменена, иногда определяется пастозность окружающей клетчатки шеи. Обратная динамика лимфоузлов замедленна, они постепенно уменьшаясь, остаются увеличенными в течение 3-6 недель.

Изменения со стороны рото- и носоглотки. При фарингоскопии ротоглотки определяется на фоне разлитой гиперемии увеличение миндалин (могут смыкаться), появление наложений на миндалинах. Налеты беловато-желтоватого цвета располагаются по ходу лакун или покрывают всю поверхность миндалин, легко снимаются, не оставляя кровоточащей поверхности. Появление тонзиллита при инфекционном мононуклеозе обусловлено активацией вторичной бактериальной флоры. Для больных характерно затруднение носового дыхания (дыхание открытым ртом, храпящее дыхание) без отделяемого из носовых ходов вследствие воспаления носоглоточной миндалины и развития аденоидита. Характерен и внешний вид больного – лицо пастозное, дыхание открытым ртом (сравнивают с аденоидным типом лица). Изменения со стороны рото- и носоглотки сохраняются 5-10 дней.

Гепатолиенальный синдром - частое проявление мононуклеоза. Печень увеличивается с первых дней болезни, достигая максимальных размеров (чаще 3-4см от возрастной нормы) к 5-10 дню. Увеличение печени может сопровождаться повышением печеночных трансаминаз и/или нарушением пигментного обмена (гипербилирубинемия за счет прямой фракции, появление синдрома желтухи). Синдром желтухи наблюдается у 5% детей, и не зависит от степени увеличения печени. Размеры печени сокращаются медленно, могут оставаться увеличенными 2-3 мес. Увеличение селезенки – ранний признак инфекционного мононуклеоза. Максимальные размеры селезенки (2-3см от возрастной нормы) выявляются на 5-10 день болезни. Нормализация размеров селезенки происходит к концу 2-3 недели.

Синдром экзантемы – не самый частый признак болезни. Сыпь наблюдается у 3-15% больных (чаще у детей раннего возраста) на 3-5-й день болезни. Сыпь имеет пятнисто-папулезный, мелкоточечный или петехиальный характер. Чаще сыпь у больных с инфекционным мононуклеозом обусловлена применением аминопенициллинов (ампициллин) в связи с формированием феномена парааллергии. В этих случаях экзантема имеет выраженный пятнисто-папулезный характер, ярко-красного или бурого цвета, склона к слиянию. Локализация сыпи различна: лицо, туловище, конечности. Сохраняется энантема 1-2 недели, возможна пигментация сыпи.

Гематологический синдром характеризуется лейкоцитозом, лимфоцитозом, моноцитозом и появлением атипичных мононуклеаров. Обычно атипичные мононуклеары появляются на 1-ой недели заболевания, сохраняются 2-3 недели; их количество коррелирует с тяжестью болезни.

В целом, заболевание характеризуется доброкачественным течением, однако в 15-25% может наблюдаться хронизация инфекции с периодами реактивации вируса.

Осложнения.

Гематологические осложнения: аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз, гранулоцитопения.

Кардиологические осложнения: перикардит, миокардит.

Неврологические осложнения: менингоэнцефалит, полинейропатии.

Диагностика. Установление диагноза инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейн-Барр, осуществляется с учетом типичной клинической картины. Для лабораторной диагностики в настоящее время применяется ИФА и молекулярно-биологические методы (ПЦР). Более существенные различия в отношении диагностики различных фаз инфекции дает ИФА. Активная фаза инфекции устанавливается при обнаружении антител IgM к капсидному антигену, появление высоких титров антител IgG к раннему антигену указывает на реактивацию инфекции, а длительная персистенция антител IgM к капсидному антигену – свидетельство хронической фазы инфекционного процесса.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:

КЛІНІЧНІ:

• початок гострий;

• гарячка неправильного типу, температура з першого дня хвороби звичайно фебрильна, може тривати від 3 днів до3 тижнів;

• тонзиліт, фарингіт, біль у горлі;

• генералізована лімфаденопатія;

• гепатоспленомегалія;

• екзантема (може бути короподібна чи скарлатиноподібна, уртикарна, геморагічна);

• закладення носу, утруднення носового дихання;

• головний біль, слабкість, кволість, міалгії, артралгії.

ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ:

1. Загальний аналіз крові (лейкоцитоз, лімфомоноцитоз, віроцити).

2. Виявлення гетерофільних антитіл у сироватці крові.

3. Серологічні реакції крові – виявлення VCA IgM, EA IgM;

4. Виявлення нуклеїнової кислоти EBV методом PCR в крові, слині, лімфатичній тканині.

Характеристика лечебных мероприятий

Госпитализации подлежат больные со среднетяжелыми и тяжелыми формами заболевания.

Принципы лечения инфекционного мононуклеоза:

1. Организация режима и диеты. Больные нуждаются в постельном режиме на весь период лихорадки. Диета в соответствии с возрастом, при развитии клиники паренхиматозного гепатита – диета № 5.

2. Этиотропная терапия. Взгляды на реализацию этиотропного принципа терапии инфекционного мононуклеоза не однозначны. В последнее время в качестве этиотропных средств считают возможным применение вироцидных препаратов (аномальные нуклеозиды – ацикловир, валацикловир, фамцикловир), хотя чувствительность их к вирусу Эпштейн-Барр не достаточно высока. Большую распространенность в реализации этого компонента лечения принадлежит противовирусным препаратам (инозин пранобекс, препараты рекомбинантного интерферона, индукторы интерферона). При хронической форме Эпштейн-Барр вирусной инфекции оптимальным является сочетание аномальных нуклеозидов и иммуномодуляторов с противовирусной активностью. При тяжелых формах инфекционного мононуклеоза показана иммунозаместительная терапия внутривенными иммуноглобулинами.

3. Антибактериальная терапия подключается в комплекс лечения при наличии тонзиллита с наложениями или при других бактериаль­ных проявлениях. При среднетяжелых, легких формах болезни препаратами выбора являются макролиды, при тяжелых – цефалоспорины. Назначение ампициллина нежелательно (фе­номен парааллергии с развитием экзантемы).

4. Посиндромная терапия (жаропонижающая, дезинтоксикационная и десенсибилизирующая терапия, местное применение антисептиков при тонзиллите, гепатопротекторы).

5. Глюкокортикостероиды назначаются коротким курсом в дозе 2-3 мг/кг/сутки по преднизолону при тяжелых формах болезни, выраженном затруднении носового дыхания .

6. Лечение осложнений проводится по общим принципам лечения этих состояний.

Требования к результатам лечения. Критериями для выписки больных с инфекционным мононуклеозом является полное клиническое выздоровление с выраженной тенденцией к уменьшению размеров печени и селезенки, а также нормализация количества лейкоцитов, уменьшение числа атипичных мононуклеаров (менее 10%), повышение печеночных трансаминаз не более чем в 2 раза по сравнению с нормой.

ЛІКУВАННЯ

При всіх формах:

• режим – обмеження фізичного навантаження;

• дієта – виключення гострих, смажених екстрактивних страв;

• симптоматична терапія (жарознижуючі – парацетамол, ібупрофен);

• антигістамінні препарати.

При тяжких формах

- кортикостероїди (1-2 мг/кг/добу за преднізолоном) – 3-5 днів.

При приєднанні вторинної бактеріальної флори – антибактеріальні препарати: - макроліди – еритроміцин, кларитроміцин, азітроміцин;

- цефалоспорини – цефалексин, цефуроксим, цефазолін.

Протипоказаний ампіцилін та його аналоги.

УСКЛАДНЕННЯ:

(лікування згідно відповідних протоколів)

• Гематологічні ускладнення (аутоімунна гемолітична анемія, тромбоцитопенічна пурпура);

Ускладнення з боку нервової системи (енцефаліт, серозний менінгіт, синдром Гїєнна-Барре, неврити черепних нервів); Гепатит; - Пневмонія.