Эпидемиология

Источником гриппозной инфекции есть только больной человек с явными, стертыми и субклиническими, формами заболевания. Путь передачи инфекции – воздушно-капельный. Максимальная заразность наблюдается в первые дни болезни, выделение вируса при неосложненном течении заканчивается до 5-6-го дня от начала заболевания. В то же время, при пневмонии, которая усложняет течение гриппа, вирус выявляется в организме до 2-3 недель от начала заболевания.

Грипп типичный протекает с симптомами токсикоза (специфической гриппозной интоксикацией) и катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей.

Инкубационный период при гриппе короткий — 1–3 дня. Заболевание развивается бурно, остро с появления озноба и лихорадки до 38,5–40°C в течение первых суток. Наиболее постоянными симптомами лихорадочного периода являются специфическая интоксикация, проявляющаяся головной болью с локализацией в лобно-височной области, болью в глазных яблоках, суставах и мышцах, выражены слабость, снижение аппетита, вплоть до анорексии, может быть рвота, у детей первого года жизни развиваются судороги на пике лихорадки, у более старших — явления менингизма, нарушение сознания в виде бреда, галлюцинаций (делирия).

Кожные покровы бледные, у детей раннего возраста они характеризуются «мраморностью». Может иметь место яркий румянец. Выражена инъецированность склер и конъюнктивы. Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляется тахикардия, коррелирующая с высотой лихорадки. Может развиться абдоминальный синдром на фоне гемодинамических нарушений в области брыжейки и кишечника.

У большинства больных появляется ринит, сопровождающийся отеком и яркой гиперемией слизистой носа, слизисто-серозные выделения. Слизистая ротоглотки резко гиперемирована, характерны отечность мягкого неба, дужек, малого язычка, миндалин, задней стенки глотки, обильная зернистость. Типично развитие трахеита, сопровождающегося сухим, саднящим, болезненным кашлем, с ощущением боли за грудиной по ходу трахеи. Ларингит при гриппе проявляется осиплостью или афонией. Если развивается ларинготрахеит с обструкцией, то он протекает с более тяжелой степенью стеноза с ранним наслоением бактериальной инфекции и развитием гнойного воспалительного процесса в дыхательных путях. Типичным рентгенологическим признаком гриппозного поражения легких является сегментарный отек, нередко с развитием ателектаза. Кратковременно могут выслушиваться на фоне жесткого дыхания сухие хрипы.

При определении формы и тяжести заболевания руководствуются степенью выраженности симптомов интоксикации и расстройств различных систем и органов.

Особым проявлением тяжести следует считать развитие токсикоза с поражением центральной нервной системы, геморрагического синдрома в виде носовых кровотечений, петехий на коже и слизистых, микрогематурии.

К атипичным следует относить стертую форму болезни с минимально и кратковременно выраженными симптомами болезни и гипертоксическую форму.

Для гипертоксической формы характерно развитие инфекционно-токсического шока с ДВС-синдромом, развитием геморрагической пневмонии и кровоизлияниями в различных органах (надпочечниках, легких, печени, почках и др.).

К группе повышенного риска следует относить детей периода новорожденности и первого полугодия жизни, у которых начало заболевания может быть не типичным, с постепенным развитием, слабовыраженными проявлениями токсикоза и минимальными катаральными проявлениями со стороны носоглотки, но при этом могут отмечаться срыгивания, рвота, отказ от еды, нарушение сна. Очень рано наслаиваются бактериальные осложнения, которые могут развиваться с катастрофической скоростью и неблагоприятным исходом.

У детей от 6 мес до 5 лет течение болезни может быть очень тяжелым, с развитием энцефалических реакций, нейротоксикоза и менингоэнцефалита при слабо выраженных катаральных явлениях со стороны дыхательных путей. Развивающийся отек головного мозга при этих поражениях представляет угрозу для жизни ребенка.

Часто выявляется сегментарное поражение легких, развиваются стеноз гортани, астматический синдром. Наиболее тяжело, с осложнениями, протекает грипп у пациентов с хроническими бронхолегочными, сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом.

Осложнения гриппозной инфекции различаются по времени развития (ранние или поздние), по этиологии (вирус-ассоциированные или бактериальные) и по локализации.

Наиболее частым осложнением является пневмония — вирусная первичная (в первые 24–48 ч), вторичная — бактериальная или вирусно-бактериальная, развиваются острый средний отит, синуситы и др. [

Чаще вирусная гриппозная пневмония носит геморрагический характер, соответствует острому респираторному дистресс-синдрому, протекает чрезвычайно тяжело с выраженными признаками дыхательной недостаточности, кровавой мокротой, сухими и влажными хрипами в легких. На рентгенограммах в обоих легких обнаруживаются очаговые инфильтративные тени на фоне усиления сосудистого рисунка. Нередко на 4–5-й день болезни наступает летальный исход.

На фоне присоединения бактериальной инфекции стремительно развивается бактериальная пневмония, в развитии которой наиболее значимыми патогенами являются стафилококки, стрептококки (пневмококки), гемофильная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка, микоплазма, хламидии, легионеллы, реже другие представители бактерий.

Осложнение в виде синдрома Рейе встречается практически исключительно у детей (в основном после заболевания гриппом В) после употребления салицилатов (в том числе ацетилсалициловой кислоты) и проявляется сильной рвотой, которая может привести к коме в связи с отеком мозга. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы чаще встречается у лиц пожилого возраста. Может развиться миокардит и перикардит (воспалительное заболевание мышц сердца, которое может привести к сердечной недостаточности). После гриппа типа В могут развиться мышечные осложнения, выражающиеся в миозите и других мышечных заболеваниях. Такие осложнения чаще бывают у детей и выражаются в мышечных болях в течение нескольких дней. Также происходит повышение миоглобина в моче (миоглобинурия), что может привести к острому нарушению функции почек.Иногда отмечается острый поперечный миелит . Менингит и энцефалит. Бактериальная суперинфекция. На ослабленный гриппом организм часто садится бактериальная инфекция (пневмококковая, гемофильная, стафилококковая).После гриппа часто наблюдаются обострения хронических заболеваний, таких как: бронхиальная астма и хронический бронхит, сердечно-сосудистые заболевания, нарушения обмена веществ, заболевания почек и др.. 

77. Скарлатина. Опорні клінічні симптоми. Диференційна діагностика. Тактика лікаря педіатра.

Скарлатина - гостре інфекційне захворювання, яке викликається β-гемолітичним стрептококом групи А і характеризується симптомами загальної інтоксикації, ангіною та висипом на шкірі.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:

КЛІНІЧНІ:

інкубаційний період - від декількох годин до 7 діб;

• початок хвороби гострий;

• інтоксикаційний синдром: підвищення температури тіла, нездужання, головний біль, млявість, блювання;

• висип з’являється на 1-2 день хвороби;

• висип дрібнокрапчастий на гіперемованому фоні шкіри;

• місця переважної локалізації висипу: згинальна поверхня кінцівок, передня і бокова поверхня шиї, бокова поверхня тулуба, живіт, внутрішня поверхня стегон, шкіра природних складок;

• відсутність висипу в ділянці носо-губного трикутника (симптом Філатова);

• симптом Пастіа — накопичення висипу в місціях природніх та штучних складок шкіри та поява тут лінійних геморагічних елементів висипу;

• позитивний симптом “щипка” — поява нових елементів висипу, петехій після фізичної дії на шкіру;

• можлива геморагічна висипка, дрібноплямиста, з ціанотичним відтінком;

• сухість шкіри;

• білий дермографізм;

• біль у горлі;

• ангіна: катаральна, фолікулярна, лакунарна або некротична;

• відмежована гіперемія м’якого піднебіння (“палаючий зів”);

• енантема на м’якому піднебінні;

• язик обкладений білим нальотом, який з 2 до 4-5 дня поступово очищується від нальоту, набуває яскраво-малинового кольору, проступають збільшені сосочки (“малиновий” язик, “сосочковий” язик);

• регіонарний підщелепний або шийний лімфаденіт;

• лущення шкіри з кінця першого тижня: на обличчі, шиї — висівкоподібне, на тулубі, кінцівках — дрібнопластинчате , на кистях та ступнях — великопластинчате;

• зміна фаз вегетативної нервової системи: протягом перших 3-4 днів тахікардія, підвищення артеріального тиску, з 4-5 дня брадикардія, зниження артеріального тиску.

Критерії тяжкості:

Легка форма: температура тіла підвищена до 38 градус., помірно виражені симптоми інтоксикації, загальний стан задовільний, катаральна ангіна, незначний висип на шкірі, клінічні симптоми тривалістю 3-5 днів.

Середньо-тяжка форма: температура тіла підвищена до 39 – 40 градус., тривалість 5 - 7 днів, головний біль, повторна блювота, яскравий, інтенсивний висип на шкірі, фолікулярна, лакунарна ангіна, енантема на м’якому піднебінні, розвиток ускладнень.

Тяжка форма: значно виражений інтоксикаційний синдром, температура тіла до 40 градус. та вище, можливі менінгеальні симптоми, судоми, порушення свідомості, висип із ціанотичним відтінком, геморагічний висип, розвиток ускладнень.

Септична форма: характеризується некротичною ангіною, некротичним назофарингітом, розвитком септичних ускладнень.

ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ:

1. Загальний аналіз крові (лейкоцитоз, нейтрофільоз, зсув формули вліво, еозинофілія, підвищення ШОЕ);

2. Бактеріологічне дослідження слизу із ротоглотки (виділення -гемолітичного стрептококу групи А);

3. Серологічний (наростання титрів антистрептолізину О в динаміці).

ЛІКУВАЛЬНА ТАКТИКА

Лікування хворих на скарлатину здійснюється переважно в домашніх умовах. Госпіталізації підлягають хворі:

• з тяжкими формами скарлатини;

• з ускладненнями;

• за епідемічними показами.

Ліжковий режим протягом гострого періоду;

Етіотропна терапія: антибіотики – при легкій формі пеніциліни або макроліди, при середньотяжкій – пеніциліни, при тяжкій - цефалоспорини І-ІІ покоління, кліндаміцин, ванкоміцин. Курс антибіотикотерапії – при легкій формі 10 днів, середньо тяжкій та тяжкій 10 -14 днів, шлях введення – при легкій формі – перорально, при середньотяжкій - внутрішньом”язово, при тяжкій – внутрішньовенно.

Дезінтоксикаційна терапія: при легкій формі – значна кількість пиття, при середньотяжкій та тяжкій формах – інфузії глюкозо-сольових розчинів;

Антигістамінні препарати.

Препарати, які зміцнюють стінку судин (аскорутин, галаскорбін);

Жарознижуючі препарати (парацетамол, ібупрофен);

Засоби місцевої санації: полоскання горла дезинфікуючими розчинами, тубус – кварц, тощо.

ДИФДІАГНОСТИКА

Скарлатину необходимо дифференциро­вать с заболеваниями, сопровождающи­мися сыпью: краснухой, корью, ветряной оспой, стафилококковой инфекцией со скарлатиноподобным синдромом, менингококцемией, а также с аллерги­ческими сыпями, потницей, геморрагиче­скими васкулитами, псевдотуберкулезом, энтеровирусной инфекцией.

 Корь, в отличие от скарлатины, характеризующейся острым началом и полным развитием всех изменений, включая сыпь в течение 1-2 сут, развивается более постепенно, периоду сыпи предшествует катаральный период (3-4 сут) с выраженным конъюнктивитом, ларингитом, бронхитом, симптомом Филатова-Бельского-Коплика. Сыпь при кори появляется этапно: сначала на лице, в течение 2 последующих дней на туловище, затем на конечностях. При скарлатине высыпание происходит в течение одних суток, причем на лице сыпи не отмечается, а на туловище она концентрируется в подмышечных впадинах, внизу живота, на внутренних поверхностях конечностей, в сгибах. Отличие и в морфологии сыпи: при кори она крупнопятнистая, сливная, на бледном фоне, при побледнении переходит в пигментацию, при скарлатине – точечная на гиперемированном фоне, при побледнении пигментации нет. При кори в крови отмечается лейкопения и лимфоцитоз, при скарлатине – лейкоцитоз и нейтрофилез. Краснуха иногда имеет большое сходство с легкой формой скарлатины; особенно сходна сыпь, которая может состоять из густо расположенных мелких розеол. Отличия заключаются в отсутствии типичных для скарлатины изменений зева и языка, нередко наличии легкого конъюнктивита и катара верхних дыхательных путей. Сыпь при краснухе не точечная, а мелкопятнистая, она правильной округлой формы, более редкая, чем при скарлатине, располагается на неизмененном фоне кожи. Локализация сыпи прямо противоположна скарлатинозной: она располагается на лице (в форме бабочки) и сгущается не на внутренних, как при скарлатине, поверхностях конечностей, а на наружных. Для краснухи характерно также увеличение лимфатических узлов, особенно верхнешейных и затылочных. В крови лейкопения или нормоцитоз и нередко плазматические клетки.      Стафилококковая инфекция иногда сопровождается синдромом скарлатины, и дифференциальная диагностика трудна. Этот синдром при стафилококковой инфекции возникает преимущественно при наличии гнойного воспалительного очага не в зеве, а где-либо в другом участке организма, и болезнь легко может быть принята за экстрабуккальную скарлатину. В дифференциальной диагностике помогают выяснение этиологии имеющегося гнойного очага и по клиническим, и по бактериологическим данным, а также клинические особенности синдрома. Отличительным признаком является первоначальное возникновение гнойного очага, как, например, остеомиелита, флегмоны, панариция. Высыпание при этом часто запаздывает – до 4-6-го дня болезни, и сыпь нередко появляется уже на фоне снижающейся температуры, язык очищается и становится сосочковым еще до появления сыпи. Сыпь может иметь некоторые морфологические особенности: помимо нежной точечной, может наблюдаться и более грубая, слегка папулезная сыпь с багровым оттенком. Параллелизм в выраженности интоксикации и интенсивности сыпи, преимущественно наблюдающийся при скарлатине, тоже может нарушаться. При тяжелой интоксикации элементы сыпи иногда очень скудны. В тяжелых случаях привлекает внимание и отсутствие терапевтического эффекта от пенициллина, что не свойственно скарлатине. Другие формы стафилококковой инфекции тоже часто сопровождаются экзантемой, однако она не имеет выраженных закономерностей, свойственных скарлатине.      Потница у детей раннего возраста иногда имеет сходство со скарлатиной по форме сыпи, похожей на точечную розеолу. Отличия состоят в том, что сыпь носит узелковый характер, фон, на котором она располагается, гиперемированный, элементы сыпи усиливаются при согревании, а при охлаждении бледнеют. Нет типичных для скарлатины изменений зева и языка.      При лекарственной болезни сыпь может быть самая разнообразная, иногда она сходна со скарлатинозной. Отличием является разнородность сыпи; наряду с точечной почти всегда возникают папулы, уртикарные элементы и др.; локализация ее самая разнообразная; кроме того, отсутствуют ангина, лимфаденит, изменения языка.      Псевдотуберкулез, или дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка. Сходство заключается в наличии у ряда больных точечной сыпи, располагающейся в типичных для скарлатины местах, сосочкового языка и даже последующего шелушения. Отличием является дополнение к указанным других признаков. Начало болезни часто сопровождается катаром верхних дыхательных путей. Температура может быть различной, но она держится длительное время, пенициллин никакого влияния на нее не оказывает, нередко бывают повторные температурные волны. Часто отмечаются кишечные дисфункции, боли в животе иногда довольно острые, увеличение размеров печени и селезенки, могут быть боли в суставах. Иногда наблюдается сгущение сыпи на кистях рук и стопах – симптом «перчаток» и «носков». Окончательный диагноз псевдотуберкулеза устанавливают на основании бактериологического и серологического исследований.