70. Показання для направлення хворих на консультацію до лікаря-ендокринолога.

Признаки, которые должны насторожить родителей:

1. ребенок плаксив, у него часто меняется настроение;

2. жалобы на неприятные ощущения в области шеи;

3. ребенок слишком высокий или низкий по сравнению с его сверстниками;

4. резкие колебания веса;

5. жалобы на боли в суставах и костях;

6. беспричинное выпадение волос, стойкая угревая сыпь;

7. жалобы на постоянную жажду, сухость во рту

8. полиурия

9. гипо-, гепертермия

10. наличие сведений об эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, тиреотоксикоз, ожирение и др.) у ближайших родственников.

11. Наличие клинических проявлений различных эндокринных расстройств: гиперпигментация на коже, слизистой оболочке рта, конъюнктиве глаз; гипертрихоз, гирсутизм, наличие полос растяжения, экзофтальм, избыточная масса тела , истощение, крипторхизм, высокое артериальное давление, наличие сахара в моче .

71. Синдром крупу у дітей. Принципи надання допомоги при ларингітах в залежності від їх походження.

117. Стенозуючий ларингіт: клінічні прояви, надання невідкладної допомоги дітям.

НАКАЗ N 437 від 31.08.2004 Протоколи надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей

Круп— це запалення слизової оболонки гортані, нерідко одночасно трахеї та бронхів, з явищами стенозу за рахунок набряку в підзв’язковому просторі і рефлекторного спазму м’язів гортані.

Етіологічні фактори:

• ГРВІ, переважно парагріппозной і РС-вірусної етіології;

• набряк гортані незапального характеру при алергічних реакціях негайного типу на харчові продукти, медикаментозні препарати, пилові алергени та ін;

• набряк гортані при захворюваннях порожнини рота, ЛОР-органів та ін;

• ураження слизової оболонки гортані при дифтерії, кору та скарлатині;

• термічні, хімічні і механічні травми гортані, наслідки хірургічних втручань в області шиї;

• сторонні тіла верхнього відділу стравоходу;

Діагностичні критерії

У 11-43 % дітей, що перенесли вірусне захворювання (грип, парагрип, кір тощо) внаслідок аутоімунного процесу формується набряк підзв'язкового простору, який є найвужчим місцем гортані у дітей. Швидке збільшення набряку у вказаних місцях зумовлено аеродинамічними особливостями, що виникають при збільшенні інспіраторних зусиль і збільшенні газотоку через просвіт гортані (закон Бернулі). Порушення дихання (іпспіраторна задишка) зумовлено опіром під час вдоху (верхній обструктивно-констриктивний тип гострої дихальної недостатності).

/ ступінь стенозухарактеризується такими ознаками: сиплий голос, гавкаючий кашель, незначне подовження вдиху, непостійна інспіраторна задишка при фізичному навантаженні і під час плачу. Ступінь інспіраторних зусиль може бути різним. Ціаноз відсутній при диханні кімнатним повітрям, може з'являтися при фізичному навантаженні та під час плачу. Показники кислотно-лужного стану крові в межах норми.

IIступінь стенозухарактеризується неспокоєм дитини, постійно намагається знайти положення, при якому зменшиться опор під час вдиху. До ознак, що характерні для І ступеню стенозу приєднуються постійна наявність інспіраторної задишки. Під час вдиху задіяна допоміжна мускулатура, втягування слабких місць грудної клітини (над- та підключичні ділянки), міжреберні проміжки, грудина наближується до хребта. Ступінь прояву цих ознак може бути різним. Але постійно наявний „симптом гойдалки", який однаково виявляється при кожному вдихі. В легенях вислуховується жорстке дихання (інтерстиціальний набряк легень) і велика кількість хрипів. Дихання шумне, чутне на відстані. З'являється периферичний спазм судин, який супроводжується тахікардією і гіпертензією. Ціаноз при диханні кімнатним повітрям. За даними КОС визначається компенсований метаболічний ацидоз з дефіцитом основ. Під час контролю шлунково-кишкового вмісту визначається „кавова гуща".

/// ступінь стенозу.До вище перелічених ознак додаються порушення свідомість дитини (дитина реагує лише на сильний подразнюючий фактор - тактильні, звукові, світлові подразнювачи). З'являється апное, як наслідок виснаження дитини, оскільки подоланні опору під час вдиху є дуже енерговиснажливий процес. Зменшується „симптом гойдалки", але не зникає.Найбільше він виражений під час перших вдихів після апное. Перед апное „симптом гойдалки" максимально зменшується і навіть може з'явитися „лад'євидний живіт". Під час УЗД можна визначити зміщення органів черевної порожнини в бік плевральної порожнини. Під час аускультації реєструються хрипи крепітуючого характеру, що свідчить про альвеолярний набряк легень. Зберігається гіпертензія, тахікардія, з'являються екстрасистоли. Ціаноз зберігається навіть при інгаляції кисню. В крові реєструється декомпенсований змішаний ацидоз.

IVступінь стенозу.(асфіксія) характеризується вкрай тяжким станом дитини. Дитина втрачає свідомість, її зіниці розширені, можуть з’явитися судоми, мимовільна дефекація. Дихання дитини поверхневе, не шумне (стан несправжнього благополуччя). Шкіра і слизові ціанотичні. Тони серця глухі, виражена брадикардія, що є загрозливою ознакою наближення зупинки серця; пульс ниткоподібний або відсутній. При наростанні цих явищ настає зупинка дихання і серцевої діяльності.

Диференційну діагностику треба проводити з травматичним стенозом, рубцевим стенозом гортані і трахеї внаслідок їх хімічного і термічного ураження, а також іншими видами верхнього обструктивно-констриктивного типу гострої дихальної недостатності.

Особливо необхідна диференціація з гострим епіглотитом, який небезпечний швидкою обтурацією входу в гортань ураженим надгортанником з летальним наслідком.

Діференціально-діагностичні відміні гострого стенозу і епіглотиту

Ознаки	Гострий епіглотит	Стеноз підзв'язкового простору
1 . Кашель	Низькочастотний	Високочастотний
2. Задуха	Приступи задухи (без провісників)	Поступове зростання ступеню задухи
3. Інтоксикація	Значна	Не завжди
4. Гіпертермія	Вище 39°С	Не завжди
5. Біль у горлі	Нестерпна	Немає
6. Салівація	Гіперсалівація несправжня	Відсутня або незначна
7. Поведінка	Поза „принижування" статична	Неспокій
8. Реакція на їжу та воду	Відмов від їжи та води	Спрага, дитина охоче п'є
9. Інгаляція кисню	Не зменшує ціаноз	Ціаноз зменшується

Лікування

При Iступеню стенозупроводиться місцева терапія, якаспрямована на покращення венозного відтоку і нормалізації лімфовідтоку. Сухе тепло па шию. Тепле дозоване питво. Інгаляції протинабряковою сумішшю, парові інгаляції.

Відволікаюча терапія сприяє перерозподілу кровоточу: зігрівання міжлопаткової ділянки, литкових м”язів, п'ят. Повітря в приміщенні повинно зволожуватись. Дитині забезпечують емоціональний і фізичний комфорт.

З медикиментозна терапіїдоцільно призначити аскорутін та антигістамінні засоби у вікових дозах.

Госпіталізація тільки у випадку наявності проблем у транспортному сполученні між лікарнею і місцем перебування дитини.

Дитина з IIступенєм стенозуповинна бути транспортована в стаціонар, де можливо проведення штучної вентиляції легень. Лікування дитини повинно починатися на догоспітальному етапі з продовженням в стаціонарі.

1. Інгаляція зволоженого і зігрітого до 30-35 °С кисню в концентрації 30-40 % через маску або в палатці;

2. Седація дитини з метою зменшення інспіраторних зусиль- седуксен 0,5 %по 0,3 мл на кг маси внутрішньом’язово або діазепам по 0,2 мл на кг маси внутрішньом’язово;

3. Глюкокортикоїди 10мг/кг надобу в розрахунку по преднізолонув 4-6 прийомів без дотримання біологічного ритму надниркових залоз, при цьому доцільним є парентеральне і ентеральне введення преднізолону впродовж 5-6 днів з поступовим зменшенням дози протягом 2-3 днів;. Антигістамінні препарати у вікових дозах (дімедрол1 % розчин по 0,05 мл на кг маси внутрішньом’язово).

альтернативою введення системних глюкокортикоїдів є застосування інгаляційних глюкокортикостероїдів — суспензія пульмікорта (будесонід) через небулайзер по 0,25 -1,0 мг на добу, при цьому об’єм разової дози — 0,25-0,5 мг доводять до 2-4 мл фізіологічним розчином, інгаляції спочатку проводять двічі на добу через 12 годин, а при покращенні стану дитини переходять на одноразову інгаляцію з дозою будесоніду 0,25 мг;

4. антигістамінні препарати у вікових дозах (дімедрол — 1 % розчин по 0,05 млна кг маси внутрішньом’язово);

5.Як допоміжний захід для швидкого (але нетривалого) ефекту в комплексній терапії проводять інгаляції — 0,1 % адреналіну гідрохлориду у розведенні 1 : 15-1 : 20 фізіологічним розчином;

6. Ретельне лікування бронхообструктивного синдрому: бронхолітики, муколітики, терапія грудної клітини. При значній обструкції здійснюється лаваж трахеобронхіального дерева впродовж декількох годин.

7. Зменшення маси тіла дитини на 3-4%, що досягається стимуляцією діурезу зі скороченням добових надходжень рідини до 80% фізіологічної потреби. Санація трахеобронхіального дерева і годування дитини перед наступним черговим введенням седативних препаратів.

До наведеної терапії, при III ступені стенозу додається обов'язкове забезпечення штучних дихальних шляхів (інтубація трахеї, трахеотомія у випадку неможливості провести в трахею інтубаційну трубку)

Інтубацію трахеї здійснюють тільки на самостійному диханні! Для зниження рефлексів з трахеї та гортаноглотки можливе зрошення ротової порожнини, носових ходів місцевими анестетиками (0,1% р-н лідокаїну).

Використовується інтубаційна трубка діаметром, менше за віковий. Віковий діаметр інтубаційної трубки (мм) визначається за формулою:Вік + 16 : 4.

Вагомих переваг оротрахеальної чи назотрахеальної інтубації не виявлено.

Під контролем ЧСС можливо використання інгаляції адреналіну у розведенні 1:20, 1:15, що дає можливість швидко зменшити набряк підзв'язкового простору, але на невизначений час. Як монотерапіястенозу інгаляція адреналіну не може використовуватися !

Показанням для трахеотомії є постійна або прогресуюча гіпоксія на тлі інтубації.

При IVступеню стенозупроводиться серцево-легенева реанімація, лікування набряку-набухання головного мозку.

Ларингоспазм внаслідок спазмофілії(при рахіті),- необхідно:

• Забезпечити доступ свіжого повітря.

• Відволікаючі процедури: створити додаткове вогнище збудження в мозку шляхом подразнення слизової оболонки носа, шкіри (обливання особи холодною водою, поколювання), вестибулярного апарату (струшування дитини).

• Натиснути на корінь язика з метою відкриття голосової щілини.

• ввести 10% розчин препаратів кальцію (хлористий кальцій, або глюконат кальцію) внутрішньовенно в дозі 1-2 мл / кг маси тіла.

• Інгаляція кисню.