56. Диференційна діагностика синдрому головного болю у дітей. Тактика педіатра

Согласно международной классификации (2003), головные боли подразделяются на первичные и вторичные .К первичным головным болям относят мигрень, головную боль напряжения (ГБН), пучковую (кластерную) головную боль и другие тригеминальные вегетативные цефалгии. Вторичные (симптоматические) головные боли, подразделяются на головные боли, вызванные: травмой головы или шеи; поражениями сосудов головы и шеи; несосудистыми внутричерепными поражениями; приемом различных химических веществ, лекарственных препаратов или их отменой (абузусные) (эрготамин, кофеин, нитраты, оксид углерода, антидепрессанты, гормоны), злоупотреблением анальгетиками, алкоголем и др.; внемозговыми инфекциями; нарушением гомеостаза (гипоксия, голод и др.);патологией черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости; психическими заболеваниями.

Первичные

1.МИГРЕНЬ 1. Приступообразная головная боль, продолжительностью 2 - 72 часа.  2. Головная боль имеет по крайней мере 2 из следующих характеристик:

• пульсирующий характер;

• средняя или значительная интенсивность головной боли (нарушает повседневную активность);

• односторонняя локализация боли;

• усиливается при обычной (рутинной) физической активности, напр. прогулка.

3. Наличие хотя бы одного сопровождающего симптома:

• тошнота;

• рвота;

• фотофобия;

• фонофобия.

Существуют критерии диагноза мигрени, разработанные для детей Prensky (1976), со-гласно им мигрень в детском возрасте определяется, как повторные головные боли (при отсут-ствии патологических симптомов в межприступном периоде), сопровождающиеся по крайней мере тремя из следующих симптомов:

1. боль в животе, тошнота, рвота;

2. односторонняя локализация боли;

3. пульсирующий характер боли;

4. полное улучшение самочувствия после короткого сна;

5. аура, которая может быть визуальной, сенсороной или моторной;

6. семейный анамнез мигрени.

Выделяют две основные формы мигрени: мигрень без ауры и мигрень с аурой. Аурой на-зывают комплекс фокальных неврологических симптомов, предшествующих приступу боли или возникающих на высоте боли. Для мигрени с аурой характерна полная обратимость симптомов ауры, ни один из симптомов не должен длиться более 60 минут и длительность светлогопроме-жутка между аурой и головной болью должна быть не более 60 минут. Частота мигрени с аурой у детей выше, чем у взрослых (соответственно 36 и 20 %). Характерен полиморфизм ауры у од-ного больного, сочетание вестибулярных, зрительных и вегетативных изменений. Из зритель-ных нарушений преобладают сужение полей зрения, микрофотопсии (офтальмическая аура), анопсии (ретинальная аура), синдром Алисы (искажение восприятия формы и размеров окру-жающих предметов, движения людей воспринимаются в ускоренном темпе, "как в мультфиль-ме", редко офтальмоплегическая аура, обычно у очень маленьких детей. Выделяют также геми-парестетическую, гемиплегическую, афатическую, мозжечковую, вестибулярную формы мигре-ни. Базилярная мигрень чаще встречается у девочек подросткового возраста (головокружение, шум в ушах, фотопсии, парастезии в конечностях, в 30% - синкопы). Вегетативная или паниче-ская мигрень - мигрень, при которой приступ ГБ провоцирует паническую атаку (страх, тахи-кардия, гипервентиляция, подъем АД, общая слабость,липотимия, полиурия). И, наконец, виды мигрени, встречающиеся преимущественно в детском возрасте: абдоминальная мигрень (паро-ксизмальные пульсирующие боли в области живота, сопровождающиеся иногда диареей и чере-дующиеся с типичными цефалгиями), доброкачественное пароксизмальное головокружение, гемипаретическая форма (гемипарезы, возникающие у детей 15-18 мес. жизни с чередованием сторон, длящиеся не более 60 минут и имеющие четкую генетическую природу), дисфрениче-ская мигрень (пароксизмально возникающие нарушения поведения: агрессивность, дезориента-ция, иррациональное поведение длительностью от нескольких часов до 1-3 суток, затем дети успокаиваются, иногда засыпают, после пробуждения - головная боль), циклическая рвота мла-денцев.

Осложнения мигрени:

1. Мигренозный статус - серия тяжелых приступов мигрени, следующих друг за другом со светлыми промежутками не более 4 ч. или один тяжелый приступ, длящийся более 72 ч.

2. Мигренозный инсульт - один или более симптомов ауры не исчезают полностью че-рез 7 дней, а при нейровизуализации имеет место картина ишемического инсульта.

Факторы, провоцирующие мигрень: эмоциональный стресс, физические нагрузки, нере-гулярные приемы пищи (голодание), употребление пищи, богатой тирамином (какао, шоколад, орехи, цитрусовые, сыр, копчености, яйца, томаты, консервы, жирные и острые блюда и т.д.), холодная вода, мороженое, прием алкоголя, курение, для девушек имеет значение фаза менст-руального цикла, изменение привычной формулы сна (мигрень сна - приступы возникают во время ночного сна в фазу БДГ), длительная езда в транспорте, резкий свет, неприятные запахи, длительный просмотр телепередач, изменения погоды, соматические заболевания (болезни зу-бов, лор-органов, аллергические состояния). Замечено, что мигренью страдают люди с опреде-ленными психологическими характеристиками: высокий уровень притязаний, тревожность, вы-сокая социальная активность, стремление к лидерству, хорошая социальная адаптация.

Патогенез мигрени окончательно не изучен. Предполагается наличие генетически детер-минированной лимбико-стволовой дисфункции, нарушению обмена БАВ (серотонина, тирами-на). 1 фаза - вазоспазм в бассейне наружней или внутренней сонной артерии, при этом страдает кровоснабжение и самих сосудов, которые становятся особо чувствительны к растяжению. В эту фазу происходит избыточное высвобождение серотонина из тромбоцитов, а также норадре-налина (дериват тирамина). В дальнейшем серотонин активно выводится из организма почка-ми, содержание его снижается и наступает 11 фаза - вазодилятация, активированные перива-зальные окончания тройничного нерва посылают болевую импульсацию к головному мозгу, из его нервных окончаний выделяются БАВ (субстанция Р, кальцитонин, гистамин), стимулирую-щие дальнейшее расширение сосудов до полной атонии и повышение проницаемости сосуди-стой стенки, что приводит к периваскулярному отеку (нейрогенное воспаление) - 111 фаза . 1V фаза - обратное развитие процесса.

Лечение мигрени:

1. Купирование приступа. При первых признаках приступа прием парацетамола (15 мг/кг) или ибупрофена (10 мг/кг), если приступ развился - повторить в той же дозе (в первые 2 часа). По данным ряда авторов эффективность приема парацетамола у детей составляет 54%, ибупрофена 68%. Эти препараты подавляют синтез медиаторов боли - простогландинов, кининов и др. В случае неэффективности НПВС показаны препа-ратыдегидротаминового ряда, обладающие мощным вазоконстрикторнымдействи-ем. Дигидроэрготамин является неселективным агонистом серотонина (гидротартрат эрготамина - 0,1% раствор 10-15 капель или 1-2 таблетки, ригетамин - 1 таб. под язык, 0,2 % раствор дигидроэрготамина, вазобрал 1-2 мл, диваскан - таб.2,5, свечи новальгин, тонопан, назальный спрей дигидроэрготамина). 111 группа препаратов для купирования мигренозного приступа - селективные агонисты серотонина - су-матриптан (эффективность у детей не ясна, поэтому не рекомендован к применению у детей и подростков).

2. Профилактическое лечение мигрени показано при частоте приступов 2 и более в ме-сяц. Немедикаментозные методы - диета, режим дня, гимнастика, массаж воротнико-вой зоны, водные процедуры, ИРТ, БОС. Из медикаментозных средств наиболее ши-роко применяются в-блокаторы (пропранололол с дозы 10-20 мг с постепенным по-вышением до терапевтического эффекта, противопоказание - БА, депрессивные рас-стройства), на втором месте - антидепрессанты (амитриптилин) и антагонисты серо-тонина (метисергид, перитол), реже блокаторы кальциевых каналов (нимодипин, ве-рапамил), небольшие антиагрегантные дозы АСК (2-5 мг 1 р/д, вечером). Курс лече-ния 2-3 мес. Вопрос о применении профилактической терапии у детей остается спорным, учитывая степень возможных побочных эффектов, а также сомнительную ее эффективность (1995 г в США было проведено исследование с контрольной груп-пой детей, получавших плацебо, которое показало отсутствие эффекта профилакти-ческой терапии мигрени у детей).

Долгосрочный прогноз мигрени у детей благоприятен по крайней мере в половине случа-ев, при этом у 1/3 детей мигренозные атаки вообще прекращаются с возрастом, более благо-приятен прогноз для мальчиков, чем для девочек. При частоте мигренозных атак более 1 в ме-сяц 50% детей продолжают страдать мигренью и во взрослом возрасте. Около 1/3 взрослых ис-пытали первую атаку в детстве. Обычно с возрастом частота приступов становится меньше, а интенсивность остается прежней. Часто как мальчики, так и девочки избавляются от мигрени на период пубертата, затем возможны рецидивы.

Кластерные головные боли

Встречаются очень редко у мальчиков старше 10 лет, распространенность в общей попу-ляции 0,5-0,1%.

Клинические характеристики - мучительная боль позади или вокруг одного глаза, рас-пространяются до гемикрании, без тошноты, одностороннее слезотечение, ринорея, покрасне-ние лица, птоз, миоз, возникает кластерами (пучками), длящимися 3-16 недель, приступ длится 15-90 минут, часто будят больного в одно и то же время ночью. На биохимическом уровне в патогенезе кластерных ГБ лежит повышение уровня серотонина и гистамина.

Обычно приступ купируется сам до того как подействует любое лекарство, исключением является вдыхание кислорода. Препараты, используемые для профилактики - метисергид, КС, верапамил, вальпроаты натрия.

Вторичные