46. Гострий гломерулонефрит. Принципи лікування. Профілактика.

Приказ МОЗ Украины от 31.08.2004 № 436

О. ГН - это острое повреждение почек, возникающее после бактериального, вирусного, паразитарного заболевания, по другим причинам через определенный промежуток времени (2-6 недели) и имеет циклическое течение (по международным стандартам острый ГН - это ГН, возникающий спорадически после стрептококковой инфекции, подтвержденной посевом из зева стрептококка, наличием в сыворотке стрептококковых антигенов и антител, гипокомплементемии). Продолжительность О. ГН ограничивается 1 годом от начала заб-я,: более 3х месс.-- тенденции к затяжному течению, более 6-ти месяцев - о затяжном течение, более 1 года - о переходе в хронический

Клинически острый гломерулонефрит характеризуется развитием нефритического синдрома

КЛАСИФІКАЦІЯ.

Форма	Акт. почечного процесса	Сост. почечных функций
острый ГН с нефритическим с-ром ( экстрарен. прояв-я (отеки и / или гипертензия) и мочевой с-ром + норм. или мин. измененной протеинограма в виде гипергаммаглобулинемия) с нефротическим синдр. (распр-е отеки; протеинурия (выше 2,5-3 г/сут); гиперхолестеринемия; гипопротеинемия; гипоальбуминемия; гипер α2-глобулинемия - с изолированным мочевым с-ром(мочевой с-ром: протеинурия, гематурия, цилиндрурия, без. екстрарен. прояв-й). – с нефротическим с-ром, гематурией и/или гипертензией	период начальных проявлений период обратного развития переход в хронический гломерул	без нарушения функции почек с нарушением функции почек ОПН
гематурическая форма нефротическая форма смешанная форма	гематурическая форма нефротическая форма смешанная форма	без нарушения функции почек с нарушением функции почек ХПН
Быстропрогрессирующий ГН (хар-ся сверхвысокой акт-ю заб-я, сопр. прогрессирующим падением ф-ции почек, гипертензией, анемией, развитием терминальной уремии в сроки до нескольких месяцев.		с нар. ф-ции почек ХПН

Критерии діагностики ОГН:

-Клинические критерии:

1.макрогематурия или гемоглобинурия

2.артериальная гипертензия

3.отеки

-Параклинические критерии:

1.гипергаммаглобулинемия

2.экскреция белка менее 0,2-1,0 г/сут

-Возможне клинические проявления ОГН:

постепенное начало с нарастанием симптомов или за 7-21 день до появления первых признаков - причинный фактор;симптомы интоксикации; олигурия; абдоминальный синдром; боль в пояснице; интестинальный синдром; гипертермия; нарушения мочеиспускания;

артралгии; сыпь.

Возможные параклинические проявления ОГН:

• Анализ крови:

  • клинический (увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево)

  • биохимический (диспротеинемия, гиперкоагуляция, азотемия)

  • иммунологический (снижение С3-фракции комплемента, повышение Ig G, M, криоглобулинемия, выявление антистрептококковых антител, положительный стрептозимный тест)

• Анализ мочи:

  • эритроцитурия (макрогематурия, микрогематурия: значительная - >100 эритроцитов в поле зрения, умеренная - 25-100 незначительная - <15-20), гемоглобинурия

  • абактериальная лейкоцитурия

  • изменение удельного веса (гиперстенурия при значительной протеинурии или макрогематурии, гипостенурия при нарушении функции почек)

  • цилиндрурия

Лечение ОГН:

1. Режим

-постельный – не менее 2 недель

-палатный - при уменьшении активности патологического процесса

-общий – в периоде ремиссии - с ограничением длительной ортостатической нагрузки, исключением переохлаждения.

-в течение первого года не рекомендуется посещение детских коллективов.

2. Диета № 7 по Певзнеру

Ограничение соли:

-в первые 2 недели острого процесса,

при выраженном отечном синдроме и/или гипертензии в дальнейшем

Ограничение мяса:

-в первые недели острого процесса,

-при азотемии

При применении мочегонных препаратов – увеличение поступления калия с пищей

В периоде ремиссии - стол №5, рекомендованы 1-2 вегетарианских дня в неделю.

3. Ограничение приема жидкости при нарушении функции почек, значительных отеках и гипертензии

4. АБ терапия (2-4 нед), полусинт.пениц., макролиды, цефал.2-3 поколения при наличии активных очагов инфекции или высоких титров АСЛ-О; при збереженні надалі титру АСЛ-О> 600 ОД - біцілінотерапія протягом 6 місяців

5. Мочегонные – петлевые диуретики(Лазикс 2 мг/кг)

6. Гипотензивные – ингиб. АПФ (эналаприл 0,08-0,6мг/кг/сут; каптоприл 0,05-0,6 мг/кг/сут); антогонисты ангиотенз.рецепторов(АРА)(лозартан 0,7 мг/кг-50 мг); Блок. Кальц.каналов(амлодипин 2,5-5 мг)

7. Восстановление функции почек: энтеросорбенты (ентеросгель 2,5-10 мг/кг),кетостерил (детям от 3 лет — по 1 табл. на 5 кг массы тела в сутки или 0,1 г/кг/сут.)

8. Патогенетическая терапия

   • Ингибиторы АПФ:эналаприл 0,08-0,6мг/кг/сут; каптоприл 0,05-0,6 мг/кг/сут -до 6 мес

   • ГКК при:НС,певних морфологічних субстратах ГН без НС, швидкопрогресуючому ГН, значній активності патологічного процесу в нирках та прогресуючому перебігу ГН, системних захворюваннях.( 1,5-2 мг/кг внутрь 4-6-8 недель затем поддерживающая терапия 30-50 % максимальной дозы в интермиттирующем или альтернирующем режиме 6-8 месяцев). Пульс терапия:10-20 мг/кг, не более 1000г-1р. 3 дня.

   • цитостатики(хлорбутин, циклофосфан) при гормонорезистентности, НС, рецидиве и при первичной терапии у подростков. Лейкеран(хлорбутин) 0,15-0,2 мг/кг/сут 8-12 нед. Циклофосфан 2-3 мг/кг/сут 8-12 нед. Пульс терапия:10-20 мг/кг, курсовая доза 200 мг/кг)-1р.в нед. 3 раза.

• Антикоагулянты (підшкірно 100-300 ОД/кг/доба в 4 рази - до подовження часу згортання в 2 рази через 6-8 годин після ін’єкції, призначення та відміна препарату - поступово, зі зміною дози на 15-25% за добу) 3-6 нед

• ангиопротекторы (дипиридамол10-15 мг/кг/доба (проба - 3-5 мг/кг/доба перші 3 дні, в наступному добова доза не перевищує 200-400 мг)) 1-3 мес.

• 4-оксихилиновые препараты:4 мг/кг/сут-6 мес

• АРА: лозартан 0,7 мг/кг-50 мг 6-12 мес

• Блокаторы кальц.каналов:амлодипин 2,5-5 мг/сут; нифедипин 0,25-0,5 мг/кг 3-6 мес

• Гіполіпідемічна терапія:фібрати, статіни (флювастатін, ловастатін), іонообмінні смоли, пробукол, нікотінову кислоту. Препарати призначаються тривало (6 і більше місяців).

• НПВС 2-4 нед.

• Мембраностабилизаторы: віт А і Е, дімефосфон, рібоксін, фосфаден, есенціале, ліпостабіл (2 тижні –2 місяці)

• Плазмаферез: при гормонорезистентних та гормононегативних варіантах НС, швидкопрогресуючому ГН застосовується щоденно 3 дні підряд чи 3 рази через день, в подальшому можливо продовження сеансів 1 раз на тиждень.

РЕАБІЛІТАЦІЙНІ ЗАХОДИ, ДИСПАНСЕРІЗАЦІЯ

--Дисп. нагляд з ГН проводиться нефрологом та/чи педіатром протягом 5 років після нормалізації клініко-лабораторних показників, після цього строку з диспансерного обліку не знімаються пацієнти з нефротичним синдромом чи змішаною формою ГН. Хворим оформляється інвалідність згідно наказу МОЗ України № 454/471/516 (розділ 5, пункт 2) від 8 листопада 2001 року.

--Після завершення лікування в умовах стаціонару хворий переходить під амбулаторно-поліклінічній нагляд. Протягом 1-го року від початку захворювання проводиться щоквартальне обстеження в умовах нефрологічного стаціонару, амбулаторно дитина оглядається педіатром 1-2 рази на тиждень (при можливості - нефрологом 1-2 рази на місяць). В наступному рекомендується стаціонарне обстеження 1-2 рази на рік, огляд педіатра щомісячно, нефролога – 1 раз на 3-6 місяці. Під час огляду звертається увага на

• регулярність обстеження у окуліста, ЛОР, стоматолога (1 раз на 6 місяців)

• дотримання рекомендацій стаціонару

• загальний стан та фізичний розвиток

• адекватність діурезу

• артеріальний тиск

• наявність сечового синдрому

• функціональний стан нирок

• виникнення побічних ефектів та ускладнень терапії

• усунення чинників, що провокують погіршення стану (хронічні вогнища інфекції, інсоляції, ГРВІ, стреси, вакцинації)

• профілактику прогресування ГН (інгібітори АПФ)

• вакцінацію проти респіраторних інфекцій

• психологічну реабілітацію, профорієнтацію підлітків.

Після завершення лікування режим розширюється – дозволяється відвідання школи в міжепідемічний період та при сприятливій метеообстановці зі звільненням від фізкультури або обмеженням занять на снарядах, на вулиці в холодну пору року. Дошкільнятам не рекомендується постійне відвідання дитячих колективів в зв`язку з ризиком приєднання інфекцій, здатних спровокувати рецидив ГН.

47. Диспансерізація та реабілітація хворих з сечокам’яною хворобою.. Мочекаменная болезнь (МКБ) — одно из наиболее распространенных заболеваний почек, характеризующееся отложением конкрементов в чашечно-лоханочной системе. Причины и условия возникновения камней разнообразны и совпадают с таковыми для дисметаболических нефропатий, которые можно рассматривать как предшествующую нефролитиазу стадию в едином патогенезе. Помимо этого, камнеобразование провоцируют все состояния, приводящие к хронической обструкции мочевых путей, обусловленные в детском возрасте главным образом аномалиями развития и положения почек и мочевыводящих путей: наследственные и приобретенные тубулопатии, эндокринопатии и др.

Диспансерное наблюдение детей с уролитиазом (по М. В. Эрману, 1997; с изм.) осуществляется с соблюдением ряда правил.

Частота осмотров специалистов должна быть следующей:

1. педиатр — 1 раз в месяц;

2. нефролог — 1 раз в 2–3 мес;

3. уролог — 1 раз в 3–6 мес;

4. стоматолог — 1 раз в 6 мес;

5. отоларинголог — 1–2 раза в год;

6. окулист — 1 раз в год.

Особое внимание обращают на общее состояние, диурез, осадок мочи и отхождение конкрементов, наличие почечной колики, мочевой синдром (лейкоцитурия, эритроцитурия).

Дополнительные методы обследования:

1. анализы мочи 1–2 раза в месяц и при болевых приступах;

2. посев мочи — 1 раз в 2–3 мес;

3. количественные пробы (Амбурже или Нечипоренко) — 1 раз в месяц;

4. суточная экскреция оксалатов, уратов, кальция, фосфора — 1 раз в 1–2–3 мес;

5. УЗИ почек, мочевого пузыря (по показаниям, от 1 раза в месяц до 1 раза в 3 мес);

6. обзорная рентгенограмма области почек — 1–2 раза в год;

7. экскреторная урография (по показаниям) — 1 раз в год;

8. контроль рН мочи (от ежедневного до 1 раза в месяц);

9. функциональная диагностика (мочевина, проба Реберга) — 1–2 раза в год.

Основные пути оздоровления:

Основы консервативной терапии МКБ такие же, как при дисметаболической нефропатии. Важно устранить, по возможности, этиологический фактор и явления обструкции тока мочи.  При этом используются комбинированные фитопрепараты (цистон, цистенал, канефрон, фитолизин 

• режим;

• диета;

• при болевом синдроме — спазмолитическая терапия (ванна, медикаментозная терапия, физиотерапевтическое лечение);

• спазмолитическая терапия длительного лечения;

• уретеролизис;

• фитотерапия;

• реабилитация в местном санатории (метаболически неактивный уролитиаз).

Критерии эффективности диспансеризации:

• отхождение конкрементов;

• метаболически неактивный уролитиаз.

 мочекислом уролитиазе

• Цитратная смесь Айзенберга. По 1 ложке (чай-ная — десертная — столовая) 3 раза в день 4–5 мес под контролем рН мочи. На период лечения увеличивается прием жидкости до 1,5 л. Об эффективности терапии (уменьшение размеров или исчезновение камня) можно говорить не ранее чем через 4 мес.

• Уралит-У, содержащий: калия цитрат, натрия цитрат, лимонную кислоту. 1,25–2,5 г (0,5–1 ложечка гранул) растворяют в 50–100 мл и выпивают 4 раза в день после еды. Перед приемом препарата проверяют рН мочи для коррекции его дозы (оптимум рН 6,7–7,0). Одновременно с уралитом-У можно применять цистенал, линабин, ниерон.

• Аллопуринол (ингибитор ксантиноксидазы). Суточная доза: детям в возрасте 2–4 года — 100 мг, 4–6 лет — 150 мг, 7–9 лет — 200 мг, 9–13 лет — 250 мг, старше 13 лет — 300 мг. Суточная доза делится на 2–3 приема после еды (И. В. Маркова и соавт., 1994). Назначают курсами 2–3 нед в течение 4–5 мес под контролем степени урикемии и урикурии. Одновременно с аллопуринолом можно использовать цитратную смесь.

При кальциевом уролитиазе

• Метиленовый синий по 0,025–0,05 3 раза в день курсами 7–10 дней в течение 3 мес.

• Лидаза по 32–64 ЕД подкожно 1 раз в день ежедневно 12–15 дней. Курсы повторяют в течение 3 мес.

• Фуросемид (схема О. Л. Тиктинского [6]). Фуросемид в дозе 1 мг/кг 2 раза в неделю (понедельник, четверг) 4–5 мес + 2 нед ежемесячно растительные диуретики. Затем фуросемид в дозе 1 мг/кг 1 раз в нед (понедельник) еще 5–6 мес + 2 нед ежемесячно растительные диуретики.

При оксалатном уролитиазе 

• Витамин В6 (суточная доза 0,02–0,06) в сочетании с оксидом магния (суточная доза 100–150 г) в два приема курсами 10–14 дней в течение 3–6 мес.

• Фитин в дозе 0,125–0,25 г 3 раза в день курсами 3 нед в течение 3–6 мес.

оксалатно-уратного уролитиаза 

• Магурлит внутрь по 0,5–2,0 г 3 раза в день после еды. Перед каждым приемом магурлита контролируется рН мочи. Препарат назначают больным с кислой мочой (рН менее 5,5); оптимум рН 6,0–6,7. Прием жидкости увеличивается до 1,5 л в день.

• Блемарен внутрь в суточной дозе 3–12 г в три приема после еды. Реакцию мочи контролируют, как и при приеме магурлита.

 смешанном уролитиазе

• Нефролит. Содержит: экстракт марены красильной, солидаго, кокционель, келлин, салициламид, сульфаминобензойную кислоту, глюкуроновую кислоту, калия глюкуроновую кислоту, экстракт ландыша q. s. По 1–2 таблетки 3 раза в день после еды в течение1–2 мес.

• Ниерон. Содержит: солидаго, саксифрагу, настойку амми зубной, настойку марены красильной, настойку стальника полевого, настойку календулы, оксалиловую кислоту. По 10–15 капель 3 раза в день после еды в течение 1–2 мес. Эффект усиливается при одновременном приеме вместе с растительным чаем «Nieron–Tee» (1 чайная ложка чая на стакан кипятка; настаивать не более 5 мин).

• Марены красильной экстракт (в таблетках) по 0,25–0,5 3 раза в день. Таблетку растворяют в 70 мл воды. Препарат окрашивает мочу в красноватый цвет. Длительность приема — 1 мес.

• Фитолизин в тюбиках. 0,5–1 чайная ложка пасты размешивается в 75 мл сладкой воды, принимать 3 раза в день после еды. Длительность приема — 2–3 мес.

• Цистенал, энатин, олиметин. Комбинированные препараты улучшают кровоток, снимают спазм гладкой мускулатуры, усиливают перистальтику мочеточника, лизируют слизь, увеличивают диурез, оказывают бактериостатическое действие, обладают противовоспалительным действием, разрыхляют мочевые конкременты.