45. Діагностика та алгоритм наданняневідкладноїдопомоги при гострійнирковійнедостатності у дітей.

Острая почечная недостаточность (ОПН) — неспецифический полиэтиологичный синдром, развивающийся вследствие острой транзиторной или необратимой утраты гомеостатических функций почек, обусловленной гипоксией почечной ткани с последующим преимущественным повреждением канальцев и отеком интерстициальной ткани.

Синдром проявляется нарастающей азотемией, электролитным дисбалансом, декомпенсированным метаболическим ацидозом и нарушением способности к выделению воды.

Наиболее манифестным клиническим проявлением недостаточности функции почек является олигурия, под которой понимают снижение диуреза менее 1/4-1/3 возрастного объема.

• Олигурия – выделение мочи менее 1 мл/кг/ч у младенцев, 0,5 мл/кг/ч у детей и 400 мл/сут у взрослых

Причины ОПН у детей:

1. Преренальные(остраягиповолемия → ↓АД, компенсаторную централизацию кровообращения с резким нарушением почечного кровотока):

• Шоки, массивные ожоги, выраженная диарея, серд. недостаточность, обструкция почечной артерии

1. Ренальные(повреждение нефрона):

• гломерулонефрит, васкулит, ГУС, нефротропные яды и токсины, тяжелые металлы (ртуть, свинец, висмут, золото, мышьяк), антибиотики рентгенконтрастные вещества и прочее.

• механические причины (злокачественная инвазия (лимфомы), врожденная дисплазия, кровотечение).

1. Постренальные(обуславливающие затруднение оттока мочи):

• камни, закупорка мочеточников сгустками крови, опухолевой тканью, инфравезикальная обструкция при, стриктурах и травмах уретры.

В развитии ОПН можно выделить 2 фазы:

1. начальную, или фазу остройолигурии - функциональную почечную недостаточность (ФПН), - повреждается преимущественно канальцевый аппарат нефрона;

2. фазу органических повреждений нефрона, когда олигоанурия поддерживается анатомическими изменениями (необратимое повреждение нефрона).

В I фазу необходимо предупреждать повреждение нефрона и во II фазу обеспечить поддерживающую терапию, дающую возможность ребенку дожить до начальных репаративных процессов в почке.

Клинически выделяют 4 стадии ОПН:

1. Начальная (олигурия, признаки основного заболевания, отеки)

2. Олигоанурическая

• Синдром гипергидратации:периферические и полостные отеки; Отек мозга; Отек легких

• Электролитные нарушения: гиперкалиемия (уровень калия в сыворотке крови – 6,5 ммоль/л и более рассматривается как критический), гипермагниемия; гипонатриемия; гипокальциемия.

• Синдром уремической интоксикации: -метаболический ацидоз.

• Мочевой синдром: снижение относительной плотности мочи до 1001-1003; лейкоцит-, протеин-, эритроцитурия.

3.Полиурическая(длительность до 10-15 недель): полиурия, астения, Транзиторныйиммунодефицит; Дегидратация, дисэлектролитемия (гипокали-, гипонатриемия).Мочевой синдром. Инфекционныеосложнения

4. Выздоровления(длится 6-24 месяцев):Нормализация водно-электролитного обмена, азотовыделительной функции, Постепенное восстановление эритропоэза. Медленное↑клубочковой фильтрации и постепенная нормализация концентрационной функция почек

Критерии диагностики ОПН

 Олигурия, пастозность, отеки

 Азотемия, креатининемия, токсическое поражение ЦНС

 Гиперкалиемия

 Ацидоз

При функциональной ОПН сохранена концентрационная функция: высокая осмолярность мочи, соотношение натрий/креатинин в моче выше чем в плазме (в норме – в 20 раз)

Функциональные пробы:

 С водной нагрузкой

 С сосудорасширяющими препаратами

 С большими дозами салуретиков

Лечение ОПН

Лечение основного заболевания. При гиповолемии и шоке – восстановление ОЦК реополиглюкином, глюкозо-солевыми растворами по общепринятым принципам, допамин 10 мкг/кг в минуту под контролем АД, ЦВД, диуреза.

 Диуретики:

1. при гиповолемии – 15% раствор маннитола в дозе 0,2-0,4 г/кг (расчет по сухому веществу) внутривенно капельно допамин(1-4 мкг/кг в минуту). Маннитолпротивопоказан при сердечной недостаточности и гиперволемии

2. на фоне достаточного восполнения ОЦК – лазикс (фуросемид) в дозе 2 мг/кг,

3. с целью усиления диуретического эффекта лазикса возможно одновременное применение допамина в дозе 1-4 мкг/кгв минуту.

 улучшение почечного кровотока:

- 2,4% раствор эуфиллина 1 мл/год жизни в сутки внутривенно;

- 2% раствор трентала в дозе 1-2 мг/кг

 Баланс жидкости

Суточное количество жидкости = диурез предыдущего дня + потери при перспирации + патологические потери

 Гиперкалиемия:

- 5,5-6,5ммоль/л – исключение поступления калия с едой и жидкостями, натрия полистиренсульфонат (Кайексалат)

- Более 6,5 ммоль/л→10% раствор глюконата кальция 20 мг/кг в/в, кайексалат, глюкоза с инсулином в/в, диализ

 Гипонатриемия менее 120 мМ/л с дисфункцией ЦНС – 3% р-р NaCLв/в

 Гиперфосфатемия – фосфор-биндеры (карбонат кальция или ацетат кальция)

 Ацидоз – оральный натрия гидрокарбонат или цитрат. При рН<7,2 в сочетании с гиперкалиемией – натрия гидрокарбонат в\в, диализ

 Гипертензия – блокаторы кальциевых каналов. При кризе – нитропруссид натрия, никардипин, лабеталол

Детоксикационная терапия

 Перитонеальный диализ

 Гемодиализ

 Заменное переливание крови

Показания к экстренному гемодиализу:

• мочевинасыворотки крови выше 24 ммоль/л, креатининсыворотки крови выше 0,5 ммоль/л;

• прирост в плазмемочевиныболее 5 ммоль/л, креатинина – более 0,18ммоль/л в сутки;

• гиперкалиемиявыше7ммоль/л;

• ацидоз с рН крови менее 7,2 и дефицитом оснований (ВЕ) более 10 ммоль/л;

• суточноеувеличениемассытелаболеечем на 5-7 %; отек легких илимозга;

• отсутствиеположительнойдинамики на фоне консервативного лечения (сохраняющаясяболее 2 суток анурия).

Лечение полиурической стадии ОПН

 Восполнение потерь жидкости и электролитов

 Контроль уровня калия!

 Адекватное питание

 Своевременное выявление и лечение очагов инфекции