29. Особливості терморегуляції у новонароджених та дітей раннього віку. Профілактика порушень.

Среди особенностей терморегуляции у новорожденных можно выделить:

• более высокий уровень теплоотдачи по отношению к теплопродукции. Кожа новорожденных и детей раннего возраста хорошо васкуляризована, и вследствие интенсивного притока нагретой крови к поверхности тела из внутренних органов температура кожных покровов у детей выше, чем у взрослых. Кроме более высокого градиента температур между поверхностью тела и внешней средой у детей в 2 раза большая площадь поверхности тела на 1 кг массы тела, малая толщина кожи и ее низкие теплоизоляционные свойства, особенно при недостаточности подкожного жирового слоя. Запасы бурого жира малы или вообще отсутствуют;Невыраженное ороговение эпидермиса, способствующее легкой транссудации жидкости через кожу;Относительно большее содержание воды в организме;

• Неспособность адекватно увеличить потребление кислорода в ответ на охлаждение (у доношенного новорожденного потребление кислорода в термонейтральных условиях составляет 4,6-4,8 мл/кг/мин, а у недоношенного этот показатель изначально меньше и равен 3,9- 4,3 мл/кг/мин);

• ограниченную способность увеличивать теплоотдачу при перегревании, а также повышать теплопродукцию при охлаждении. Увеличение функциональной активности потовых желез и регуляция потоотделения развиваются у детей в более поздние сроки. Запаздывание развития механизмов, контролирующих теплоотдачу, по сравнению с развитием механизмов регуляции теплопродукции обусловливает то, что при несоблюдении элементарных мер предосторожности или при развитии некоторых заболеваний перегревание детей первых месяцев и лет жизни более вероятно, чем их переохлаждение.

• неспособность реагировать лихорадочной температурной реакцией из-за слабой чувствительности нейронов гипоталамуса к действию лейкоцитарного и других эндопирогенов и содержанию в крови в высокой концентрации аргинин-вазопрессина, снижающего температуру тела. О созревании центральных гипоталамических механизмов терморегуляции у детей можно судить по установлению правильного суточного ритма температуры тела, что происходит к 1,5- 2-месячному возрасту

• отсутствие реакций повышения терморегуляционного тонуса и холодовой дрожи при понижении температуры тела.

Профілактика порушень.

Організаційні умови забезпечення підтримки теплового ланцюжка.

1) Тепла пологова кімната (операційна).

2) Негайне обсушування дитини

3) Контакт “шкіра –до –шкіри

4) Грудне вигодовування

5) Відкласти зважування та купання.

6) Правильно одягнути та загорнути дитину

7) Цілодобове спільне перебування матері та дитини

8) Транспортування в теплих умовах

9) Реанімація в теплих умовах.

10) Підвищення рівня підготовки та знань.

30. Геморагічний синдром у новонароджених. Причини. Діагностика. Тактика педіатра.

102. Геморагічні розлади у новонароджених. Геморагічна хвороба новонароджених. Диференційний діагноз. Лікування. Профілактика.

Классификация. Выделяют первичные, встречающиеся у клинически здоровых детей, и вторичные (симптоматические) геморрагические расстройства.

Первичные геморрагические расстройства:

• геморрагическая болезнь новорожденных;

• наследственные коагулопатии (гемофилия, афибриногенемия и др.);

• тромбоцитопенические пурпуры (врожденные — аллоиммунная и транс- иммунная; наследственные — синдром Вискотта—Олдрича, гипо- или аплазия мегакариоцитарного ростка и др.);

• тромбоцитопатии (врожденные, медикаментозные, развивающиеся при лечении матери в последние дни беременности салицилатами и другими тромбоцитарными ингибиторами при наличии у матери и ребенка наследственной тромбоцитопатии).

Вторичные геморрагические расстройства:

• декомпенсированный ДВС-синдром;

• тромбоцитопенический геморрагический синдром;

• коагулопатический геморрагический синдром при инфекциях и гепатитах;

• витамин-К-дефицитный геморрагический синдром при механических желтухах;

• медикаментозный тромбоцитопатический синдром

Геморрагическая болезнь новорожденных (ГрБН).

Различают раннюю (в первые 24 ч жизни), классическую (1—5-й дни жизни) и позднюю (2—8-я недели жизни, реже до 6 мес.) ГрБН. Все три формы обусловлены дефицитом витамина К.

Клиническая картина. Ранняя ГрБН может начаться еще внутриутробно, и у ребенка уже при рождении обнаруживают внутричерепные кровоизлияния при ультразвуковом исследовании мозга, кефалгематому, кожные геморрагии, кровотечения из пупка. Такая возможность доказана многими педиатрами. Конечно, в переходе К-витаминодефицита в геморрагический синдром провоцирующую роль играют тяжелая асфиксия, родовой травматизм. Кожный геморрагический синдром особенно выраженным может быть в подлежащей части (ягодицы, кровоизлияния под апоневроз и др.), на месте наложения электродов при мониторном наблюдении. Как проявление ранней ГрБН возможны

и легочные кровотечения, кровоизлияния в органы брюшной полости (особенно часто печень, селезенку, надпочечники), мелена.

Классическая ГрБН.

У ребенка, находящегося на естественном вскармливании, появляются мелена и кровавая рвота (гематемезис); могут быть кожне геморрагии (экхимозы, петехии), кровотечения при отпадении остатка пуповины или у мальчиков — после обрезания крайней плоти, носовые кровотечения, кефалгематомы, кровоизлияния под апоневроз. У детей с тяжелой гипоксией, родовыми травмами дефицит витамина К может проявляться и в виде внутричерепных кровоизлияний, а также внутренних гематом или легочных и других кровотечений.

Мелена — кишечное кровотечение, диагностируется по обнаружению на пеленке вокруг каловых масс розового ободка. У детей с меленой может развиваться гипербилирубинемия из-за усиленного распада эритроцитов в кишечнике. Мелена может сопровождаться и кровавой рвотой. Причина мелены — образование небольших язвочек на слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, в генезе которых ведущую роль играет избыток у новорожденного глюкокортикоидов как результат родового стресса, ишемия желудка и кишки. Определенную роль в происхождении мелены и кровавой рвоты играют повышенная кислотность желудочного сока, рефлюкс и пептический эзофагит. Значение конституционального (в том числе и наследственного) фактора в генезе мелены неясно. Мелену у детей первого дня жизни необходимо дифференцировать с ≪синромом заглоченной крови≫ матери, который наблюдается у одного из трех детей, у которых в первый день жизни появляется кровь в кале. Для этого используют тест Апта: кровянистые рвотные массы или кал разводят водой и получают розовый раствор, содержащий гемоглобин. После центрифугирования 4 мл на- досадочной жидкости смешивают с 1 мл 1% раствора гидрата окиси натрия. Изменение цвета жидкости (оценка через 2 мин) на коричневый свидетельствует о наличии в ней гемоглобина А, т.е. материнской крови, а сохранение розового цвета — о гемоглобине ребенка (щелочно-резистентный HbF), т.е. о мелене.

Поздняя ГрБН.

Провоцирующими факторами для клинического выявления или даже развития этой формы дефицита витамина К могут быть діарея с мальабсорбцией жиров, продолжающаяся более 1 недели, атрезия желчевыводящих путей, гепатит и другие виды холестатических желтух, кистофиброз поджелудочной железы, массивная антибиотикотерапия с использованием препаратов широкого спектра действия, дефицит а]-антитрипсина, абеталипопротеинемия, целиакия. Клиническими проявлениями поздней ГрБН могут быть внутричерепные кровоизлияния (более чем у 50%), обширные кожные экхимозы, внутричереп- ные кровоизлияния, мелена, гематемезис, кровотечения из мест инъекций. Полипрагмазия, особенно с использованием одновременно трех и более тром- боцитарных ингибиторов, увеличивает риск выявления геморрагии при дефиците витамина К.

Форма забо­левании	Возраст начала нро- ин-1сннй	Характерная локализация геморрашчеекого сипдрома	Причины	Частота (без про­филактики вита­мином К)
Ранняя форма	0-24 часа	Цефалогематома, внутриче­репное кровоизлияние, крово­излияние в грудную клетку, в брюшную ПОЛОС Ib	Прием матерью лекарственных препаратов (варфарина анти- конвульсантов, противотубер­кулезных препаратов) Идиопатическая	Около 5% при беременности повышенного риска
Классическая форма	1-7-й дни жизни	Кожный гемосиндром, носо­вые, желудочно-кишечные кровотечения, послеопераци­онные и постинъекционные кровотечения	Иди о патическая Прием матерью препаратов во время беременности	0,01-1% в разных популяциях
Поздняя форма	2 нед —6 мес. (тогда по31- нсе)	Кожный гемосиндром, носо­вые желудочно-кишечные кровотечения, послеопераци­онные и постинъекционные кровотечения	Идиопатическая Вторичные- при диареях, син­дромах нарушенного кишечно­го всасывания, дефиците Ctj-антитрипсина, атречии жсл- чевыводящих путей, гепатите	5-20 на 100 000 новорожденных

Диагноз ставят на основании совокупности анамнестических (наличие факторов риска ГрБН), клинических данных и подтверждают данными лабораторных исследований (табл. 18.20). При ГрБН уровень протромбина обычно около10% от уровня у взрослых или ниже, выраженность снижения других витамин-К-зависимых факторов свертывания крови может варьировать. Уровни фибри-

ногена и других факторов свертывания крови, количество тромбоцитов обычно без отклонений от нормы.