28. Рання діагностика гнійних менінгітів у новонароджених. Тактика педіатра

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ МЕНИНГИТЫ

Путь попадания инфекции в головной мозг, как правило, гематогенный. К ре-

бенку же возбудитель может попасть трансплацентарно, при прохождении по

родовым путям, а постнатально — с рук персонала, оборудования, предметов

ухода или инструментария, используемого при лечении. Обычными проявле-

ниями инфекционных поражений головного мозга у новорожденных являют-

ся: задержки внутриутробного развития, отсутствие с рождения или потеря

коммуникабельности при осмотре, признаки менингоэнцефалита и разной

степени выраженности угнетения или гипервозбудимости вплоть до судорог,

кальцификаты вокруг желудочков или в веществе головного мозга, гидроцефа-

лия или микроцефалия. Инфекционные поражения мозга у новорожденных

редко бывают изолированными и в подавляющем большинстве случаев сопро-

вождаются поражениями других органов и функциональных систем: легких,

глаз, органов гемопоэза с развитием анемий, тромбоцитопений, изменениями

количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, гепато- и гепатоспленопа-

тии, почек, нарушениями обмена веществ

Воспалительный процесс при менингите может быть локализован в мягкой и паутинной оболочках (лептоменингит), только в паутинной оболочке (арахноидит) или в твердой мозговой оболочке (пахименингит). У новорожденных при менингите обычно во-

влечены в процесс все оболочки. Воспаление при менингите локализуется не

только в оболочках головного мозга, но и в эпендиме и в сосудистых сплетени-

ях желудочков (вентрикулит), что сопровождается гиперпродукцией церебро-

спинальной жидкости, повышением внутричерепного давления. В воспали-

тельный процесс могут вовлекаться и подоболочечные структуры мозга (ме-

нингоэнцефалит). У новорожденных менингеальная воспалительная реакция

мало отличается от таковой у детей более старшего возраста, но количество

плазматических клеток и лимфоцитов меньшее, особенно на 2—3-й неделе бо-

лезни, когда эти клетки обычно представлены в большом количестве. Харак-

терны для новорожденных и вентрикулиты, блокада отверстий и латеральной

борозды сильвиевой ямки, приводящие к развитию гидроцефалии, энцефало-

патии и инфаркта мозговой ткани.

Этиология. Наиболее частыми возбудителями менингита у детей первой не-

дели жизни, ответственными за развитие болезни в 65% случаев, являются

стрептококки группы В и кишечная палочка, полученные от матери

Кроме того, нередко возбудителем в это время может быть и листерия.

Помимо указанных микробов, причиной менингита у новорожденных мо-

гут быть инфекции, обусловленные коагулазотрицательными кожным и золо-

тистым стафилококами, клебсиеллами, энтеробактерами, серрациями, сине-

гнойной палочкой, грибами, сальмонеллами, кампилобактером плода.

Путь проникновения инфекции:

• гематогенный как следствие массивной бактериемии (более 1000 микро-бов в 1 мкл крови);

• по протяжению — при травмах головы, нейрохирургических вмешательст-

вах, инфекционных процессах в области волосистой части головы (напри-

мер, нагноившаяся кефалогематома), в околоносовых пазухах, при дефек-

тах кожи и мягких тканей после люмбальных пункций (поэтому крайне

важна асептика при их проведении!), при спинномозговых грыжах;

• по периневральным лимфатическим путям, особенно часто идущим от носоглотки.

Источником инфекции может быть мать (стрептококковая В инфекция,

листериоз, реже другие), персонал, другой больной ребенок, а путями переда-

чи — родовые пути матери (реже плацента), руки персонала, инфицированные

катетеры, интубационные трубки, инструментарий и т.п. (см. гл. ≪Сепсис≫).

Предрасполагающие факторы:

• бактериальные вагинозы и вообще инфекции мочеполовых путей у матери;

• хориоамнионит у матери;

• малый гестационный возраст;

• кровоизлияния в мозг и его оболочки, пороки развития мозга;

• ГИЭ;

• эзофагиты нижней трети пищевода;

• СДР и любая патология ребенка, потребовавшая инвазивных методов ле-

чения и мониторинга (длительная ИВЛ, сосудистые катетеры и др.;

• спинномозговые грыжи и дермальный синус;

• скученность больных и дефекты санитарно-эпидемиологического режи-

ма в отделении.

Другие предрасполагающие факторы аналогичны факторам, предраспола-

гающим к сепсису.

Следует подчеркнуть, что менингиты, как правило, развиваются у недоно-

шенных, перенесших разные варианты перинатальной гипоксии.

Перинатальная патология нервной системы 501

Клиническая картина. Различают два варианта менингита у новорожден-

ных — рано и поздно начинающийся

Если при рано начинающемся менингите доминируют общие симптомы

инфекции (лихорадка или гипотермия, отсутствие сосания, гипотония, при-

ступы апноэ, желтуха, гепатомегалия и признаки респираторного дистресса,

реже петехии и экхимозы, склерема, т.е. признаки сепсиса), то при поздно на-

чинающемся менингите превалируют уже неврологические расстройства

Основные симптомы менингита у новорожденных: внезапное изменение

характера крика и лица ребенка (болезненные, раздраженные), его поведения

(обычно летаргия или сопор, кома, реже возбуждение; первое более типично

для менингитов, вызванных грамотрицательными бактериями, а второе —

Неврологические признаки бактериального менингита у новорожденных

(Volpe I.I., 1995)

Ступор + гипервозбудимость

Кома

Судороги

Выбухание большого родничка

Ригидность экстензоров, опистотонус

Признаки нарушения функции черепных нервов

Ригидность мышц затылка, гиперестезия, болезненность при пальпаторной пер-

куссии головы или глазных яблок; слабое сосание или вообще анорексия,

срыгивания, рвота; разгибательное (вытянутое) положение конечностей из-за

преобладания тонуса мышц разгибателей, судороги, запрокидывание головы

назад. Выбухание большого родничка, ригидность шейных мышц — поздние

признаки менингита, которые не всегда бывают у новорожденных. Для грам-

положительного менингита типична стойкая лихорадка, для грамотрицатель-

ного — либо кратковременная (на несколько часов) лихорадка, либо даже тен-

денция к гипотермии.

См 105