17. Вигодовуваннядітей з малою масоютіла в амбулаторнихумовах.

22. Особливості виходжування та вигодовування дитини з малою масою в амбулаторних умовах.

Наказ МОЗ України від 29.08.2006 № 584: Протоколмедичного догляду за новонародженою дитиноюз малою масою тіла при народженні

Группу детей с низкой массой тела при рождении (НМТР) составляют дети, родившиеся с массой тела менее 2500 г. В эту группу входят недоношенные дети, и дети, малые для гестационного возраста.

Условия выписки ребенка домой со 2-го этапа:

• ребенок может поддерживать температуру тела в открытой кровати в течение, как минимум, 24—48 ч;

• может самостоятельно кормиться из бутылочки или груди матери и не требует дополнительного парентерального питания;

• проявляет признаки устойчивого увеличения веса (достижения веса 2 000 г).

Кроме того, при планировании выписки ребенка со 2-го этапа неонатологи должны учитывать следующие критерии:

• уровень образования родителей;

• возможность оказания медицинской помощи в домашних условиях;

• нерешенные медицинские проблемы;

• разработать план по уходу на дому;

• возможность квалифицированного медицинского наблюдения на педиатрическом участке;

• определить необходимой уровень лечебно-восстановительной терапии.

Участковый педиатр проводит динамическое наблюдение за физическим и нервно-психическим развитием, выявление заболеваний на ранних сроках, контроль за показателями периферической крови. Кроме того, диспансеризация включает

• систематическое наблюдение узких специалистов (невролог, ортопед, офтальмолог (контроль ретинопатии недоношенных), отоларинголог, по показаниям — хирург, аллерголог и др.),

• индивидуальные оздоровительные и закаливающие процедуры в зависимости от наличия нарушений развития,

• подбор адекватной профилактики дефицита витаминов и микроэлементов,

• составление индивидуального прививочного календаря,

• профилактика острых респираторных заболеваний,

• раннее и адекватное лечение интеркуррентных инфекций.

Врачебное наблюдение недоношенного ребенка после выписки из отделений 2-го этапа осуществляется в первые сутки врачом и медсестрой детской поликлиники. На первом месяце жизни осуществляется еженедельный осмотр ребенка участковым педиатром. В течение первого полугодия жизни осмотр ребенка участковым педиатром осуществляется 2 раза в мес на дому. Со 2-го полугодия осмотр проводится 1 раз в мес в поликлинике.

Одной из новых форм организации специализированной помощи детям является открытие и функционирование при перинатальных центрах межрайонного, областного и республиканского уровня кабинетов катамнестического наблюденияза детьми с экстремальнонизкой массой тела при рождении, детьми, перенесшими тяжелую перинатальную патологию и нуждавшимися в проведении реанимации или хирургического вмешательства в периоде новорожденности.

Цель работы кабинета катамнестического наблюдения — осуществление в полном объеме медико-социальной реабилитации детей с перинатальной патологией.

В комплекс проводимых мероприятий входят:

1. Регулярное динамическое наблюдение за развитием ребенкана протяжении 2 лет педиатром, прошедшим специальную подготовку по неонатологии.

2. При первичном обращении через 2 недели после выписки из стационара — клинический осмотр, оценка физического и нервно-психического развития ребенка; тщательный анализ анамнестических данных (социального, генеалогического, перинатального анамнеза); определение объема необходимого обследования.

3. Обязательное консультирование ребенка специалистами— невропатологом, хирургом, ортопедом, окулистом — при первичном обращении.

Следствием перенесенных в неонатальном периоде заболеваний, а также интенсивной (реанимационной, инфузионной), массивной антибактериальной терапии могут быть:

– длительно сохраняющиеся дисфункции желудочно-кишечного тракта;

– нарушения функции печени и мочевыделительной системы;

– осложнения длительной ИВЛ — поражение органа зрения, дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

4. Использование в комплексе обследования современных клинико-лабораторных и инструментальных методов диагностики:

–УЗИ ОБП и головного мозга;

– биохимический анализ крови и кала;

– исследование микроэкологического статуса кишечника;

– ЭЭГ, ЭхоЭГ.

– компьютерная томография;

– ФЭГДС;

– эхокардиография.

5. Разработка индивидуального плана лечебно-реабилитационных мероприятий, который включает:

– методику рационального, лечебного вскармливания;

– раннюю профилактику и лечение рахита(Вит Д);

– лечение поздней анемии недоношенных(препараты железа в дозе 2—4 мг/кг в сут в расчете на элементарное железо);

– лечение дисфункции желудочно-кишечного тракта;

– методы медикаментозной реабилитации перинатального поражения ЦНС;

– вопросы режима дня, лечебной физкультуры и массажа.

В 5-6-месячном скорригированном возрасте можно начинать проводить комплекс интенсивных реабилитационных мероприятий – лечебный массаж, физиотерапию, водные процедуры. Из медикаментозных средств используют ноотропные препараты. В дальнейшем при нормализации состояния и ускорении формирования навыков ребенок может не получать активной терапии. При отсутствии эффекта от проведенного лечения необходимо провести углубленную диагностику для установления причины задержки развития.

Организация рационального вскармливания на педиатрическом участке.

Учитывая морфофункциональную незрелость недоношенных детей, организация рационального вскармливания является достаточно сложной задачей для участкового педиатра. Как правило, к моменту выписки со 2-го этапа выхаживания у ребенка формируется удовлетворительный акт сосания. Рекомендуют режимное вскармливание детей с интервалами 3—3,5 ч (7—8 раз в сут), в том числе и ночное время суток. Следует отказаться от свободного вскармливания в связи с неспособностью таких детей регулировать объем высосанного молокаи высокой частотой перинатальной патологии. Расчет объема питания производится калорийным способом с учетом энергетической ценности как грудного молока, так и используемых специализированных смесей. К моменту рождения недоношенного ребенка энергетические потребности невысокие, однако к 17-му дню жизни энергоценность рациона возрастает до 130 ккал/кг/сут. При искусственном вскармливании калорийность питания не превышает данный уровень, тогда как при естественном или смешанном питании калорийность растет до 140 ккал/кг/сут к 1 мес. С 2-месячного возраста детям с массой тела более 2 000 г на момент рождения, калорийность рациона снижается ежемесячно на 5 ккал/кг до норм, принятых для доношенных детей, и составляет 115 ккал/кг.

В группе недоношенных детей с массой тела менее 1 500 г калорийность снижают в более поздние сроки — после 3-месячного возраста.

Вскармливание. Низковесные дети подвержены большему риску инфекции, и они в большей степени нуждаются в грудном молоке, чем более крупные дети. Женское молоко способно удовлетворить потребности в пищевых веществах. Однако дети с ОНМТ и ЭНМТ после окончания раннего неонатального периода постепенно начинают испытывать дефицит в белках, ряде минеральных веществ и витаминов.

В таких случаях используются обогатители грудного молокаPreNAN FM85 (Нестле), СимилакHumanaMilk, либо специализированные смеси на основе высокогидролизованных белков Алфаре (Нестле), НутрилонПепти ТСЦ (Нутриция), а также специализированные смеси для недоношенных детейПреНан (Нестле), НутрилакПре (Нутритек), ПреНутрилон (Нутриция). Целесообразным является введение в рацион питания детей, получающих женское молоко, указанных продуктов в объеме 30 — 40%.

Длительное использование (до 6 мес и более) специализированных молочных смесей в небольшом количестве (1/3—1/4 суточного объема) позволяет в большей степени обеспечить глубоконедоношенныхдетей питательными веществами, увеличить скорость

роста и предотвратить развитие остеопении.

Прикорм. Продукты прикорма назначаются недоношенным детям не ранее с 4—5-месячного возраста. Введение прикорма в более ранние сроки недопустимо в связи с незрелостью как пищеварительной системы, так и обменных процессов. Позднее назначение продуктов прикорма, особенно при грудном вскармливании, также непозволительно, поскольку запас нутриентов у детей, родившихся раньше срока, резко ограничен. Использование специализированных смесей для недоношенных детей «после выписки», возможно, приведет к более позднему (с 6-месячного возраста) назначению продуктов прикорма, преимущественно у детей с ЭНМТ.

Специализированные детские смеси для вскармливания недоношенных детей и детей, рожденных с малой массой тела

Пренутрилак, Нугритек, Россия

На молочной основе. При достижении массы тела 2,5 кг постепенно переводят на Нутрилак 0-6 и ему подобные смеси.

Пре Нан, Нестле, Швейцария

На молочной основе, содержит 70% сывороточных белков, обеспечивая эффективное усвоение и переносимость, включены длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты и среднецепочечные триглицериды, таурин. Углеводы содержат лактозу и декстрин-мальтозу. Повышено содержание витаминов Д, Е, С, кальция и железа. Обладает антиоксидантной защитой. Используется в профилактике алиментарно-зависимых состояний

Пре Нутрилон, Нутриция, Голландия

На молочной основе. Повышено содержание белка, понижено — лактозы. Содержит L-карнитин, таурин. Оптимизировано содержание витаминов и микроэлементов

Фрисопре, Фрисленд, Голландия

Сухая молочная смесь с высоким содержанием белка. Специальный состав для недоношенных детей, с включением йода, аргинина, инозитола, карнитина. Предназначена для детей недоношенных, маловесных, «малоежек», при гипотрофии. Обеспечивает профилактику развития ретинопатии

Хумана 0, Хумана, Германия

На молочной основе. Назначается детям до 2—3 месяцев

Энфалак, Мид Джонсон США

На молочной основе. Особенность: основа жира — среднецепочечные триглицериды, кукурузный сироп. Назначается до 2-3 месяцев

Специализированные смеси для недоношенных детей на основе гидролизата белка

Альфаре, Нестле, Швейцария

Сухая смесь с высоким гидролизом сывороточных белков с добавлением среднецепочечных триглицеридов и хорошо усваиваемых углеводов в виде мальтодекстрина (обеспечи­вает низкую осмолярность смеси)

Нутрилон Пепти ТСЦ, Нутриция, Голландия

Полноценная полуэлементная смесь на основе 100% гидролизата сывороточного белка с добавлением триглицеридов со средней длиной углеродной цепи. Не содержит лактозу и глютен. Назначается детям 1 года жизни и старше при атопических заболеваниях, муковисцидозе, болезни Крона, длительном диарейном синдроме, а также при глубокой недоношенности

Прегестемил, США/Голландия

Гипоаллергенная лечебная смесь. Возможна к применению у недоношенных детей при не­зрелости желудочно-кишечного тракта (нарушение расщепления и всасывания жира), некупируемой диарее, а также белково-энергетической недостаточности