126. Реанімаційні заходи при зупинці серця, дихання.

НАКАЗ N 437 від 31.08.2004 Протоколи надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей

Клінічна смерть — стан, за якого при зупинці кровообігу та дихання в головному мозку людини ще не виникли незворотні зміни і комплекс серцево-легеневої та церебральної реанімації, який направлений на відновлення або тимчасове заміщення втраченої чи суттєво порушеної функції серця та дихання, може повернути хворого до життя без клінічно значущого неврологічного дефіциту.

Біологічна смерть — стан незворотних змін в організмі людини, насамперед у ЦНС, коли повернення до життя є неможливим.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ КЛІНІЧНОЇ СМЕРТІ

• Відсутність спонтанного зовнішнього дихання, що визначається за відсутністю дихальної екскурсії грудної клітки. Неефективними можна вважати атональні подихи, поодинокі конвульсивні рухи за участю допоміжної мускулатури. При первинній зупинці кровообігу спонтанне ритмічне дихання зупиняється не пізніше ніж через 1 хв. внаслідок виснаження дихального центру, але можливі термінальні види дихання — Чейна-Стокса, Біотта, дихання гаспінг.

• Відсутність кровообігу, що визначається відсутністю пульсу на магістральних судинах (сонних, стегнових, плечових артеріях). У дітей до 1 року пульс краще оцінити на плечовій артерії і рідше на стегновій, так як у них коротка і широка шия, що іноді утруднює швидкий пошук сонної артерії. Відсутність пульсу на периферійних артеріях (наприклад на променевих) не є ознакою клінічної смерті, бо пульсація судин може не визначатися при вираженій гіпотензії і/або спазмі периферійних судин, чи реаніматор пульсацію особистих артерій пальців може сприйняти як пульсацію периферійної артерії хворого.

• Розширення зіниць без реакції на світло. Паралітичний мідріаз фіксується вже через 30-60 с після зупинки серцевої діяльності.

• Відсутність свідомості, арефлексія (на окрик, больове подразнення тощо). Дитина може втрачати свідомість вже через 10-15 с після зупинки серця внаслідок виснаження енергетичних субстратів у головному мозку, насамперед глюкози.

• М’язова атонія.

• Виражені зміни кольору шкіри та слизовйх (ціаноз при первинній зупинці дихання чи мертвенна блідість при первинній зупинці кровообігу)

•Констатацію клінічної смерті необхідно проводити не більш 5-10 секунд.

• За можливістю ЕКГ-діагностика (асистолія, фібриляція шлуночків, пульсвідсутняшлуночкова тахікардія, електромеханічна дисоціація та брадиаритмія з неефективною механічною діяльністю серця), ЕЕГ (зниження електричної активності головного мозку).

Медична допомога

1.Забезпечити вільну прохідність дихальних шляхів: положення на спині на твердій поверхні, окцiпiтальне розгинання шиї (підкласти під плечовий пояс щільний валик), виведення нижньої щелепи, витяг кінчика язика, санація ротоглотки, при необхідності - аспірація стороннього вмісту з трахео-бронхiальних шляхів, введення в ротову порожнину S-образного воздуховода або ларiнгеальної маски.

2.Удар у прекардіальну область (якщо смерть наступила в присутності реаніматора) - ребром долоні в косому напрямку під мечоподібний відросток у напрямку до голови і лопаток.

3.ШВЛ під позитивним тискомметодом «з рота до рота» або «з рота до носа», у дітей до 8-місячного віку - одночасне вдмухування в рот і ніс з частотою вікових норм:

4.Якщо спонтанний подих не з'являється:

• перевірити прохідність дихальних шляхів і можливість наявності стороннього тіла в дихальних шляхах,Прийом Хеймліха, Поплескування по спині і натискування на грудну клітку в положенні з опущеною головою

• провести ще 5 вдмухувань, при відсутності ефекту і наявності центрального ціанозу - інтубація трахеї і перехід на апаратну ШВЛ 100% киснем.

5.Контроль ефективності ШВЛ: рівномірне підняття (розширення) грудної клітки під час вдмухування повітря.

6.Показання до проведення закритого масажу серця: відсутність пульсу на сонній артерії, ЧСС менше 60 і не підвищується більш 80 в 1 хв. при проведенні ефективної ШВЛ.

7.Техніка закритого масажу серця: у дітей до 1 року компресія проводиться вказівним і безіменним пальцями або великим пальцем, у дітей старше 1 року - однiєю долонею, у дітей старше 8 років - двома долонями.

8.Точка прикладення компресії - по подовжній осі грудини на рівні міжсоскової лінії, глибина компрессії у дітей до 1 року складає 1.5-2.5 см, частота - 100 у 1 хвилину.

9.Співвідношення ШВЛ і компресій - 2 вдмухування і 15 натискань на грудину (близько 2 разів у секунду).

10.Контроль ефективності масажу - поява дикротичної хвилі на сонній артерії в момент компресії.

11.Ефективність СЛР - зникнення об'єктивних ознак клінічної смерті (у зворотній послідовності виникнення).

12.При недостатній ефективності проведених заходів - електрична або медикаментозна дефібриляція.

13.Електрична дефібриляція:

• перший розряд - 2 Дж/кг маси тіла дитини, закритий масаж серця, при неефективності - 4 Дж/кг, закритий масаж серця, при неефективності повторити дефібриляцію і закритий масаж серця на фоні ШВЛ до відновлення ефективного кровообігу або появи достовірних ознак біологічної смерті.

14. Медикаментозна дефібриляція:

• 0.1 мг/кг адреналіну(1:10000) з ізотонічним розчином натрію хлориду 1:1 внутрівенно або ендотрахеально (1:1000) (при неможливості венозного доступу), через 3-5 хвилин - повторити в тій же дозі при відсутності ефекту, вводити швидко, максимально - 0.2 мг/кг,

• при асистолії (вираженої брадісистолії) - 0.02 мг/кг атропіну внутрівенно або ендотрахеально, через 3-5 хвилин повторити, до максимальної дози 1-2 мг у дітей старшого віку,

• при глибокій респіраторній депресії - налоксон 0.1 мг/кг внутрівенно або ендотрахеально, швидко, можна повторити,

• для попередження виникнення фібриляції - лідокаїн у дозі 1 мг/кг внутрівенно.

Примітка: при проведенні ШВЛ не слід надмірно розгинати шийний відділ хребта, тому що це може привести до порушення прохідності вузьких дихальних шляхів новонародженого і немовляти, достатнім виявиться підтягування підборіддя нагору;

• дефібриляція повинна робитися тільки на видиху, у перервах між повторними розрядами повинні проводитися ШВЛ і закритий масаж серця, під час нанесення розряду дитина повинна бути відключена від респіратора і діагностичної апаратури;

15.Катетеризація магістральних вен (не менш двох), інфузія ПСК 10 мг/кг або препаратів ГЕК (Рефортан, Рефортан плюс, Стабізол) 4-6 мл/кг з об'ємною швидкістю, що підтримує ефективний кровообіг.

16.Негайна госпіталізація до ВIТ.